平顶山市医疗费申报表单位名称：姓 名 人员类别 在职、退休、离休身份证号 入院时间 年 月 日所住医院 出院时间 年 月 日主要诊断 发票总金额 ￥：联系人 联系电话 职工填写备注异地住院医疗费用申报材料说明请申报人按以下 17 项材料名称准备，并打()确认无误一、出院时向院方索要的材料( )1.住院收 费票据收据联原件。 （医院盖章有效）( )2.费用总 清单原件，必须清晰。 （医院盖章有效）( )3.出院诊 断证明(或出院小结)原件。 （医院盖章有效）( )4.完整病 历复印件。 （医院盖章有效）(必须 有病历首页、 入院记录、 出院记录、长期医嘱、临时医嘱、手术记录) 二、报销提供的材料( )5. 转账方式：本人社保卡正面 A4 纸复印一份，并激活银行帐号。 ( )6. 住院发票收据联 A4 纸复印件一份(无其它报销的无需提供)。 ( )7.河南省基本医疗保险转诊单(未能联网结算的需要提供)。温馨提示 1.申报地点：新城区“市行政 审批大厅”1 楼医保 133 号窗口。2.申报时间：当月收单截止 15 号，审核无误后次月初领取支付单。3.平顶山市直职工异地就医咨询电话： 2978646 或 2978613。4.平顶山市医疗费申报表等外转业务窗口表格下载网址：http:/ 申报时间： 年 月 日 单位编码：410499
