1、书书书专家论坛 第三代头孢菌素临床应用的定位孟现民，沈银忠，张永信（复旦大学药学院临床药学与药事管理教研室，上海；复旦大学附属公共卫生临床中心药剂科，上海；复旦大学附属公共卫生临床中心传染病科，上海；复旦大学附属华山医院传染病科，上海）摘要 第三代头孢菌素品种多 、药理学特点优良 、安全性好 ，在细菌性感染的防治中发挥着重要的作用 。但不规范的使用导致产超广谱内酰胺酶 （）菌株的检出率及细菌耐药率有增高的趋势 ，也使碳青霉烯类等新型抗菌药物的用量增加 ，导致病原菌耐药加剧 ，使一些细菌感染的治疗更加困难 。但因此而轻视第三代头孢菌素的临床价值是不正确的 。综合致病菌种类 、药敏试验结果 、感染
2、特点与病人状况等因素 ，审慎选择和使用第三代头孢菌素 ，充分发挥其临床应用价值 ，在当下仍具有积极的意义 。本文从药物品种 、优缺点 、主要致病菌的耐药情况以及临床定位等几个方面 ，对第三代头孢菌素作一梳理 ，供临床医师 、药师参考 。关键词 第三代头孢菌素 ；药理作用 ；药物副反应报告系统 ；抗药性 ，细菌 ；临床应用 ；综述中图分类号 文献标志码 文章编号 （）： ， ， （ ， ， ， ，； ， ， ，； ， ， ，； ， ， ，） ， ， （） ， ， ， ， ， ， ， ， ； ； ；，； ； ，（）：作者简介孟现民 （男 ），博士生 ，主管药师 ：通 信 作 者 （ ）：张 永 信
3、 ，：第三代头孢菌素自世纪年代起逐步进入临床并得到广泛应用 ，但同时诸如肺炎克雷伯菌 、大肠埃希菌等菌对第三代头孢菌素的耐药率 ，及产超广谱内酰胺酶 （，）菌株的检出率也逐年增高 。由于产的菌株往往携带多重耐药基因 ，表现在不仅对内酰胺类抗菌药物耐药 ，而且对氨基糖苷类 、喹诺酮类抗菌药物也耐药 ，给临床治疗带来极大的困难 。鉴于以上原因 ，部分医师在治疗以菌感染为主的疾病时 ，往往倾向于选择内酰胺酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类等新型的抗菌药物 ，而轻视了第三代头孢菌素应有的临床价值 。本文对第三代头孢菌素从药物品种 、优缺点 、各品种特点 、主要致病菌的耐药情况以及临床定位等方面进行梳理 ，希
4、望在抗菌药物研发速度趋缓的大背景下 ，充分发挥现有第三代头孢菌素品种的作用 ，更好地造福于病人 。 第三代头孢菌素品种简介第三代头孢菌素多为世纪年代初开发 、药学服务与研究 ；（）孟现民 ，等 第三代头孢菌素临床应用的定位进入临床应用的产品 ，注射剂品种主要有头孢噻肟（）、头 孢 他 啶 （）、头 孢 曲 松（）、头孢哌酮 （）、头孢唑肟（）、头 孢 匹 胺 （）、头 孢 地 秦（）、头孢甲肟 （），以及头孢磺啶 （）等 。国内常用的第三代头孢菌素品种主要是头孢噻肟 、头孢他啶 、头孢曲松和头孢哌酮种 。头孢噻肟对肠杆菌科细菌的作用较强 ，但对铜绿假单胞菌等的作用较差 ，在体内代谢后抗菌作用减
5、弱 ，故严重感染时用药剂量需加大 。国内部分地区由于该药临床应用时适应证过宽 ，不合理使用普遍 ，导致近年来耐药菌株已明显增多 。头孢他啶对铜绿假单胞菌 、沙雷菌属等的作用较强 ，对不动杆菌属具有一定的抗菌活性 ，用于某些免疫缺陷者的感染治疗有一定疗效 ，临床价值较高 。头孢曲松的抗菌作用介于上述两个品种之间 ；透过血脑屏障的浓度居头孢菌素首位 ；其消除半衰期长达，故每日只需给药次 ，用药依从性好 ；的药物自胆汁排泄 ，适用于肝胆系统与中枢神经系统 （）细菌感染 ，肝 、肾功能不全者使用也较为安全 ；不良反应主要表现为对肠道正常菌群有影响 ；应避免与含钙制剂同时用药 。头孢哌酮对铜绿假单胞菌
6、、沙雷菌属的作用仅次于头孢他啶 ，对其他菌的作用不如其他第三代头孢菌素品种 ；对内酰胺酶不稳定 ；约的药物自胆汁排泄 ，故更适用于肝胆系统感染及肾功能不全者感染 ；该药难以透入脑脊液 ，通常不用于感染 ；易引起肠道菌群紊乱 ；大剂量长期使用可造成凝血功能障碍 ，易引起各种出血反应 ；此外少数病人使用后出现戒酒硫样反应。国内应用较少的第三代头孢菌素有头孢唑肟 、头孢匹胺 、头孢地秦等 ，这些品种虽然各有一定特点 ，但与上述经典品种相比并无质的飞跃 ，且价格较贵 ，故临床应用受限 。头孢唑肟与头孢噻肟相似 ，但在体内不代谢 ，半衰期稍长 。头孢匹胺的分子结构与药理特点与头孢哌酮类似 ，对铜绿假单胞
7、菌的作用更优 ，但对肠杆菌科细菌的作用稍差 。头孢地秦与头孢噻肟相似 ，而铜绿假单胞菌 、肠杆菌属 、阴沟杆菌 、枸橼酸杆菌 、不动杆菌 、表皮葡萄球菌 、粪肠球菌等对其耐药 ；但该品种具有免疫反应调节作用 ，在体内外均证实可刺激吞噬细胞杀菌功能 ，促进炎症细胞趋化作用和细胞数增多 ，然而现有的临床资料尚未充分证实该品种对免疫缺陷者感染的疗效优于其他第三代头孢菌素品种 。第三代头孢菌素口服品种主要有头孢克肟 （）、头 孢 布 烯 （）、头 孢 地 尼 （）、头孢他美酯 （ ）、头孢特仑酯（ ）、头孢泊肟酯 （ ）和头孢托仑匹酯 （ ）等 。主要用于可口服给药的肠杆菌科细菌所致的呼吸道 、泌尿道
8、 、胆道等感染 ，或静脉使用第三代头孢菌素奏效后改口服维持的药物 。以上品种哪个为优 ，尚缺乏双盲对照横向比较的资料 。 第三代头孢菌素的特点第三代头孢菌素与其他类别的抗菌药物相比 ，具有众多优良的药理学特点和其他方面的优势 ，这也是临床医师广泛选用的重要原因 。概括而言 ，其主要特点或优势有如下几点 ：（）抗菌谱广 ，对菌活性强 ，可覆盖肠杆菌科细菌 ，部分品种如头孢他啶与头孢哌酮对铜绿假单胞菌的杀菌作用较强 。对菌有一定活性 ，虽不及第一代 、第二代头孢菌素活性强 ，但对耐青霉素或中介耐药的肺炎链球菌作用良好 。这些恰恰符合近多年临床致病菌一直以菌为主的实际需要 。（）药物的组织分布好 ，
9、血浆较长 ，适用于多个系统的细菌感染 。头孢曲松 、头孢噻肟 、头孢他啶进入脑脊液的量较高 ，可用于感染的治疗 。胆汁中浓度以头孢哌酮最高 ，头孢曲松次之 。（）对内酰胺酶 ，包括青霉素酶和头孢菌素酶有很高的稳定性 ；适用于产酶菌株（产菌株除外 ）所致感染 。（）作用靶位在细菌的细胞壁 ，故大多数品种毒性低微 ，对肾脏 、肝脏无明显毒性 ，大多可用于小儿 、老人 、孕妇等特殊人群 。（）第三代头孢菌素引起过敏反应特别是过敏性休克的发生率明显低于青霉素类 ，必要时可慎用于青霉素一般过敏者 。（）国产仿制品的大规模生产 ，致多数第三代头孢菌素品种的价格低廉 ，病人用药经济压力相对较小。第三代头孢菌
10、素绝大多数为静脉注射给药 ，注射剂型在各种注射用稀释液中比较稳定 。由于头孢菌素系繁殖期杀菌药 ，只在细胞分裂后期细胞壁形成的短时间内有效 ，故通常需将药物溶于输液中于滴完 ，以短时间内形成较高的血药浓度 。与静止期杀菌药 （如氨基糖苷类和多黏菌素 ）联合有良好协同作用，但不宜配入同一溶液 ；而与快效抑菌药 （四环素类 、氯霉素 、大环内酯类 ）可能产生拮抗现象 ；与慢效抑菌药 （磺胺类与环丝氨酸等 ）合用相互之间多无重要影响 。头孢菌素属时间依赖性抗菌药 ，大多数品种应分次给药以获得良好疗效 。头孢克肟 、头孢布烯口服一般可次或次给药 。近年开发出某些口服品种的缓释制剂 ，给 药学服务与研究
11、 ；（） 药次数可适当减少 ，血药浓度仍保持较长的超过最低抑菌浓度 （）的时间 ，从而增加了用药依从性 。第三代头孢菌素也存在一些缺点 ，这同样应引起临床医师的注意 。大多数第三代头孢菌素抗菌谱广 ，但对肠球菌属和脆弱拟杆菌作用甚微 ，通常不适用于相应的细菌感染 ，也不适用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （）、产的杆菌等感染 。有青霉素过敏性休克或即刻反应史者仍应避免选用 。部分品种尤其是进口品种价格较青霉素类 、氟喹诺酮类等常用抗菌药明显为贵 。头孢哌酮等分子结构中含四氮唑的品种可影响病人的凝血功能 ，应予以重视 。第三代头孢菌素大剂量长疗程使用容易造成二重感染 ，并诱导产生菌株等耐药菌株的出现
12、与扩散，譬如耐万古霉素肠球菌 （）、产的肺炎克雷伯菌 、耐内酰胺类的不动杆菌 、艰难梭状芽孢杆菌的出现即与第三代头孢菌素长期使用有一定的相关性。另有学者指出 ，第三代头孢菌素的广泛使用 ，是菌产生多重耐药的一项独立危险因素。 第三代头孢菌素的主要不良反应临床报道的第三代头孢菌素常见的药品不良反应 （）与其他头孢菌素相仿 ，主要有过敏反应 、凝血功能障碍 、戒酒硫样反应 、消化系统反应等方面 ；其他尚可见眩晕 ，血液学检查异常 ，味觉障碍 ，肝 、肾功能异常等少见的不良反应。 过敏反应过敏反应同样是第三代头孢菌素的常见不良反应 ，主要表现为皮疹 、药物热 、哮喘等 ，严重者可致过敏性休克 ，甚至
13、死亡 。需注意的是对青霉 素 过 敏 者 有对 头 孢 菌 素 过 敏 。年国家药品不良反应监测年度报告显示 ，全年 份新的或严重不良反应报告中抗感染药占，而前名的品种分别是头孢曲松注射剂 、头孢哌酮 舒巴坦注射剂和头孢噻肟注射剂 ，头孢曲松所致过敏性休克比例也居首位，。这一结果主要与国内临床过多选用第三代头孢菌素有关 ，同时提示过分强调低价而忽视产品的纯度等质量问题同样存在隐患 。由于头孢菌素与青霉素致敏介质类似 ，可发生不完全交叉过敏反应 。使用第三代头孢菌素过程中若发生过敏性休克 ，可参照青霉素所致休克的抢救方法处理 。 凝血功能障碍头孢哌酮等头孢菌素化学结构中具有甲基硫代四唑基团者 ，
14、可致凝血酶原时间延长或导致出血 ，氧头孢烯类中的拉氧头孢等曾被误列为第三代头孢菌素 ，而拉氧头孢是影响凝血功能最为突出的抗菌药 ，故临床不推荐使用 。导致凝血酶原时间延长和出血的主要原因是体内维生素的异常消耗 ：一方面甲基硫代四唑基团在体内代谢会消耗维生素；另一方面广谱第三代头孢菌素可抑制肠内的正常菌群 ，使肠内菌群紊乱 ，影响维生素的吸收 。已有头孢哌酮 、头孢曲松等致病人凝血酶原时间延长和出血的报道 。在应用这些药物时 ，应密切观察凝血酶原时间变化 ，注意消化道是否有出血倾向 ，必要时给予维生素加以纠正 。 戒酒硫样反应分子结构含有甲基硫代四唑基团的头孢菌素还有戒酒硫样反应的副作用 ，尤以
15、头孢哌酮为显著 。即用药时若饮酒 ，由于药物抑制乙醛脱氢酶 ，使乙醇转为乙醛后难以进一步代谢 ，造成乙醛蓄积体内 ，引起面红 、心动过速 、恶心 、呕吐 、大汗 、视物模糊 、低血压 、呼吸困难 、神志模糊等反应 ，又称 “双硫醒 ”反应 。建议应用此类头孢菌素期间及停药后内禁酒 ，同时避免服用含乙醇的饮料 ，并避免与任何含有乙醇成分的药物配伍 。 消化系统反应胃肠道反应为第三代头孢菌素类药物常见的不良反应 ，主要表现为腹痛 、腹泻 、恶心和呕吐 ，发生率为。作为广谱抗菌药 ，长期使用第三代头孢菌素易使体内正常菌群发生改变 ，引起耐药菌株及真菌大量繁殖 ，导致二重感染 ，其感染率为。肠球菌所致
16、二重感染发生率较高 。伪膜性肠炎的发生率也呈递增趋势 ，主要由难辨梭状芽孢杆菌过度生长所导致 ，一旦出现可口服甲硝唑或万古霉素处理 。 细菌对第三代头孢菌素的耐药机制细菌耐药性增加与使用抗菌药物的量和频率有直接关系 。随着第三代头孢菌素在临床上的广泛应用 ，细菌对第三代头孢菌素的耐药情况日益严峻 ，而其耐药机制主要是产。是由细菌染色体 、质粒和转座子编码产生的一组酶 ，它们可水解内酰胺环 ，所以许多青霉素类 、头孢菌素类等会因此失去疗效 。种类繁多 ，最多见的是、和族 。是大肠埃希菌最常见的内酰胺酶 ，是肺炎克雷伯菌最常见的内酰胺酶 ，而型酶以对头孢他啶 、头孢噻肟高水平耐药为主要表型特征 。
17、另外 ，质粒及转座子携带内酰胺酶基因在不同细菌之间进行转移 ，是引起细菌对第三代头孢菌素耐药性广泛传播的重要机制。文献 报 道 国 外 部 分 地 区以、型多见，而我国以型和型（如、）为主，。药学服务与研究 ；（）孟现民 ，等 第三代头孢菌素临床应用的定位由于细菌所产和的存在 ，对早期上市的部分第三代头孢菌素的临床应用造成一定影响 。世纪年代早期到中期后上市的第三代头孢菌素对内酰胺酶的稳定性有所增强 。头孢噻肟 、头孢他啶 、头孢唑肟以及头孢曲松不会被常见质粒编码的、和水解 。这些药物多数在母环的位上有氨基噻唑基肟基团 ，使它们既具备抵抗类内酰胺酶水解的作用 ，又可降低对类头孢菌素酶水解作用的
18、敏感性 。可惜的是 ，随着这些药物在临床上的推广使用 ，很快出现 ，且在少数肠杆菌科细菌中出现了选择性的头孢菌素酶 。鉴于此 ，及时 、准确地检测出产细菌 ，对指导临床合理用药 、控制耐药菌的流行有重要意义 。但有些菌株可能携带两种或两种以上的酶 ，导致的检测更为复杂 。年 ，美国临床实验室标准化研究所 （）文件修订了包括第三代头孢菌素头孢噻肟 、头孢他啶 、头孢唑肟 、头孢曲松在内的多种抗菌药的 “折点 ”。修订的 “折点 ”能更好地反映抗菌药物在以推荐方案治疗相应菌株引起的感染时的真实疗效 ，临床医师需要时可参考 。有研究指出 ，通过限制第三代头孢菌素的使用能降低杆菌的耐药性 ，同时能减少
19、或真菌引起的感染 ，降低临床感染相关病死率 ，改善预后，。郑毅隽等通过回顾性对照研究 ，将某一时间段内收治到外科重症监护室的病人分为对照组 （不干预 ，例 ）和干预组 （实施限制第三代头孢菌素的策略 ，例 ），比较两组中临床诊断为肺部感染病人的痰培养结果 。限制性使用第三代头孢菌素策略未能显著降低肺部感染病人多重耐药杆菌在痰标本中的检出率 ，但有助于减少和真菌引起的感染 ，降低临床感染相关病死率 ，改善预后 。邵俊等采用类似的方法了解限制性使用第三代头孢菌素对重症监护室医院感染细菌耐药性的影响 。结果表明 ，限制第三代头孢菌素的使用能降低重 症 监 护 室杆 菌 的 耐 药 性 ，同 时 能
20、降 低的检出率 。 第三代头孢菌素与内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶能够破坏青霉素 、头孢菌素等含内酰胺环的抗菌药物的结构 ，使之抗菌效能大跌 ，而人类开发的内酰胺酶抑制剂则可以很好地保持其抗菌活性 。临床应用的内酰胺酶抑制剂目前主要有三种 ，即克拉维酸 、舒巴坦 、他唑巴坦 ，三者均属竞争性抑制剂 ，但抑酶作用有所不同 。总体上 ，抑酶作用最强的是他唑巴坦 ，其次是克拉维酸和舒巴坦 。最近研究得比较多的是代号为的内酰胺酶抑制剂 ，其对和酶 、能水解头孢他啶的、能水解碳青霉烯类药物的非金属内酰胺酶和类头孢菌素酶的抑制作用明显 ，现已进入临床试验阶段。内酰胺酶抑制剂与内酰胺类抗菌药物复合而成的复合
21、制剂 ，已成为国内外临床上治疗产酶菌所致严重感染 ，以及某些非发酵菌所致感染的重要药物 ，其中包括国内广泛应用的头孢哌酮 舒巴坦。国内外许多学者也尝试对其他第三代头孢菌素与内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂进行抗菌活性测定 ，结果不少复合制剂在体外的抗菌活性有所增强，。汪辉等对不同配比的头孢他啶 他唑巴坦体外抗菌活性及抑酶作用保护率的测定结果均表明 ，头孢他啶 他唑巴坦各配比复合制剂均具有抑酶增效作用 ，且此作用随他唑巴坦含量增加而增强 。国外某教学医院对产的肠杆菌属菌株做检测 ，从中筛选出株同时携带酶的菌株 ，然后检测联用内酰胺类抗菌药物和内酰胺酶抑制剂的值 ，结果发现 ，舒巴坦联用头孢曲松 、头
22、孢泊肟或头孢噻肟使值降低至原来的；克拉维酸联用全部第三代头孢菌素类药物的值均降低至原来的；舒巴坦和克拉维酸联用氨曲南的值下降幅度更大。但这些体外研究结果并不能代表体内结果 ，两药的复合还涉及在体内药动学参数是否同步 ，因此至今尚无新的第三代头孢菌素与内酰胺酶抑制剂复合制剂上市 。 第三代头孢菌素适应证与临床选用注意事项第三代头孢菌素对各种菌包括对肠杆菌科和某些非发酵菌作用突出 ，但对产菌株无效 ，临床上常用于治疗病情较严重的敏感菌感染 ，或病原菌不明的感染 、院内感染和免疫缺陷者感染 ，如严重的尿路感染 、耐药菌感染 ，包括败血症 、脑膜炎和肺炎等 。虽然近些年国内一些主要常见菌对第三代头孢菌
23、素的耐药率上升明显 ，但临床上若能较高比例地确定病原菌 、结合当地或该院的细菌耐药监测结果 ，有针对性地选用第三代头孢菌素 ，仍能获得不错的疗效 。在年美国出版的第版 桑福德抗微生物治疗指南 中 ，第三代头孢菌素或其中特定品种仍是多种常见致病菌的推荐首选经验治疗药物 ，比如链球菌 、流感嗜血杆菌 、卡他莫拉菌 、淋病奈瑟菌 、普通变形杆菌 、伤寒沙门菌 、黏质沙雷菌等所致感染的治疗 ；第三代头孢菌素用于大肠 药学服务与研究 ；（） 埃希菌 、淋球菌 、脑膜炎球菌 、肺炎球菌 、胎儿弯曲菌 、小肠结肠炎耶氏菌 、嗜水气单胞菌也能取得较好的疗效 ；联合氨基糖苷类还用于星型奴卡菌 、巴西奴卡菌及创伤
24、弧菌的治疗 ；另外 ，对于临床上某些高度耐药细菌的治疗 ，第三代头孢菌素同样仍有一定的应用价值 ，譬如用于青霉素耐药的肺炎球菌的治疗 ，头孢曲松联合氨苄西林用于对氨基糖苷类高度耐药的粪肠球菌所致心内膜炎 ，头孢他啶联合其他药物用于铜绿假单胞菌或鲍氏不动杆菌感染等 。表是常见致病菌对第三代头孢菌素的敏感性情况汇总，供临床选药时参考 。表 常见致病菌对第三代头孢菌素的敏感性 细菌类别 细菌名称药物名称头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶菌 链球菌 族 肺炎链球菌 草绿色链球菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 菌 淋病奈瑟菌 脑膜炎奈瑟菌 卡他莫拉菌 流感嗜血杆菌 大肠埃希菌 克雷伯菌 肠杆菌 沙雷菌 沙门菌
25、 志贺菌 奇异变形杆菌 普通变形杆菌 普罗非登斯菌 摩根菌 ：通常敏感 ；：敏感性 耐药性不确定 ；：头孢他啶的活性为头孢噻肟 头孢曲松的 ，仅对青霉素敏感菌株有效 。要做到合理使用第三代头孢菌素 ，临床选用时应从以下几个方面综合考虑 。（）依据致病菌种类和药敏试验结果选用 。常见细菌感染若以菌引起可能性较大 ，在使用青霉素类 、氟喹诺酮类等常规一线抗菌药疗效不佳时 ，或耐药菌对头孢菌素呈敏感时 ，可考虑选用头孢菌素 ，其中单一的菌所致严重感染 ，倾向选用第三代 、第四代头孢菌素 。如疗效不佳或药敏试验示对第三代头孢菌素等耐药 ，提示致病菌为产菌株 。对于产菌株能否选用头孢菌素治疗尚存争议 。
26、有学者认为 ，尽管细菌对不同抗菌药物的耐药机制不同 ，但菌株的值与临床预后的相关性强于菌株具有的耐药机制 ，临床应依据药动学 （）药效学 （）、药敏折点选用合适的抗菌药物 ，包括头孢他啶等头孢菌素治疗 。如果病人对治疗的反应良好 ，病情减轻 ，提示治疗有效 ，此时尽管为产菌株所致 ，仍可继续选用头孢菌素。当致病菌尚未明确时 ，可依据感染的部位 、特点 、病人情况等分析致病菌可能的范围 ，或以菌引起可能为大 ，或为耐青霉素肺炎球菌引起者 ，参考当地或本单位细菌流行病学和耐药监测资料选择经验用药方案 ，其中常包含第三代头孢菌素 。（）根据不同的感染部位选择合适的第三代头孢菌素品种 。即对感染 ，应
27、选择易透过血脑屏障的品种 ，如头孢曲松 、头孢他啶 、头孢噻肟等 ；肝胆系统感染应选用药物在肝胆系统浓度高的品种 ，如头孢曲松 、头孢哌酮 、头孢匹胺等 。（）根据病人的肝 、肾功能情况有针对性地选择和调整用药 。严重肝功能不全者在使用经肝 、胆途径排泄比例高的品种如头孢曲松 、头孢哌酮 、头孢匹胺时应减量 ，若病人同时有肾功能不全则更应严格调整剂量 。肾功能不全者可选用经肝 、肾双途径排泄的品种 ，如头孢曲松 ，头孢哌酮等 。 由细菌耐药监测结果看第三代头孢菌素的临床定位根据卫生部全国细菌耐药监测系统年报告数据 ，作者汇总了第三代头孢菌素主要目标菌的耐药情况 ，主要包括肠杆菌科的大肠埃希菌
28、、肺炎克雷伯菌 、奇异变形杆菌等 ，以及嗜血杆菌属的流感嗜血菌和副流感嗜血菌的耐药情况 （见 表表），。表 年大肠埃希菌对国内常用第三代头孢菌素的药敏率 （）药物大肠埃希菌（总计 ）耐药率 敏感率大肠埃希菌（头孢噻肟敏感株 ）耐药率 敏感率大肠埃希菌（头孢噻肟耐药株 ）耐药率 敏感率头孢哌酮 头孢他啶 头孢曲松 头孢噻肟 药学服务与研究 ；（）孟现民 ，等 第三代头孢菌素临床应用的定位表 年肺炎克雷伯菌对国内常用第三代头孢菌素的药敏率 （）药物肺炎克雷伯菌（总计 ）耐药率 敏感率肺炎克雷伯菌（头孢噻肟敏感株 ）耐药率 敏感率肺炎克雷伯菌（头孢噻肟耐药株 ）耐药率 敏感率头孢哌酮 头孢他啶 头孢
29、曲松 头孢噻肟 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是国内临床产生的主要菌种 ，由表、表可见 ，对于头孢噻肟敏感株 ，临床上仍可放心选用第三代头孢菌素治疗 ，前提是密切结合药敏试验 。但对于头孢噻肟耐药株 ，两菌对种常用的第三代头孢菌素的总耐药率多高过，提示为产菌株可能性大 ，故临床上应当慎重经验用药 ，其对第三代头孢菌素如头孢曲松 、头孢哌酮的耐药率为，但对头孢他啶的敏感率在，故不建议选用头孢他啶之外的第三代头孢菌素治疗 ，但头孢他啶并非首选治疗药物 ，仅在缺少其他可选药物的前提下 ，才可结合药敏试验结果选用头孢他啶 。由表可见 ，除大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌之外的其他常见肠杆菌科细菌 ，包括沙门菌属 、
30、摩氏摩根菌 、奇异变形菌 、褪色沙雷菌等对种常用第三代头孢菌素的耐药率多在左右 ，临床上在处理这些肠杆菌科细菌所致感染时 ，选用第三代头孢菌素仍可取得不错的疗效 ，尤其是头孢他啶 ，细菌对其耐药率更低 。对于产酸克雷伯菌 、志贺菌属亦可结合药敏试验选用 。而产气肠杆菌 、阴沟肠杆菌 、弗氏柠檬酸杆菌的耐药率较高 ，不建议选用头孢哌酮 、头孢曲松和头孢噻肟 ，但头孢他啶仍可针对性地选用 。由表可见 ，流感嗜血菌和副流感嗜血菌对头表 年常见肠杆菌科细菌对国内常用第三代头孢菌素的耐药情况 （）药物沙门菌属耐药率 敏感率摩氏摩根菌耐药率 敏感率奇异变形菌耐药率 敏感率褪色沙雷菌耐药率 敏感率产酸克雷伯
31、菌耐药率 敏感率头孢哌酮 头孢他啶 头孢曲松 头孢噻肟 药物志贺菌属耐药率 敏感率产气肠杆菌耐药率 敏感率阴沟肠杆菌耐药率 敏感率弗氏柠檬酸杆菌耐药率 敏感率头孢哌酮 头孢他啶 头孢曲松 头孢噻肟 表 年嗜血菌属对国内常用第三代头孢菌素品种的耐药情况 药物流感嗜血菌株数耐药率（）敏感率（）副流感嗜血菌株数耐药率（）敏感率（）头孢他啶 头孢曲松 头孢噻肟 孢他 啶 、头孢曲松和头孢噻肟耐药率均不超过，临床上这种第三代头孢菌素可用于这两种菌所致相关感染的治疗 。近年来 ，以铜绿假单胞菌 、鲍氏不动杆菌为代表的非发酵菌成为医院感染的主要致病菌 ，这些菌容易形成多药耐药 ，给临床治疗造成很大困难 ，但
32、至今第三代头孢菌素中的部分品种对于某些非发酵杆菌所致感染仍可发挥一定的作用 。年度卫生部全国细菌耐药监测报告显示 ，铜绿假单胞菌对亚胺培南敏感株占送检菌株的，对头孢他啶 药学服务与研究 ；（） 和头孢哌酮的敏感率分别是和，所以 ，此类菌所致感染仍可参照本地区或本单位药敏试验结果选用头孢他啶或头孢哌酮 ，或联合其他药物进行治疗 。鲍氏不动杆菌中对亚胺培南敏感株 、鲁氏不动杆菌和洋葱伯克霍尔德菌对头孢他啶的敏感率分别为、和，均提示头孢他啶可作为治疗药物之一 。铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌中的亚胺培南耐药株 ，以及对所有第三代头孢菌素呈天然耐药的嗜麦芽寡养单胞菌所致感染不选用第三代头孢菌素治疗。 结语
33、第三代头孢菌素在控制各类细菌感染尤其是以菌为主的中 、重度感染方面发挥了重要的作用 ，但其广泛应用特别是过多的不规范 、不合理应用 ，带来细菌耐药率上升 、病原菌种类发生改变的后果 。但这并不表示可以轻视第三代头孢菌素的应用价值 ，相反 ，在 抗菌药物临床应用指导原则 、桑福德抗微生物治疗指南 （版 ）以及各专业指南中 ，青霉素类 、大环内酯类和头孢菌素类药物等仍是很多感染性疾病的推荐首选治疗药物 。值得强调的另一事实是 ，目前各级细菌耐药监测网送检的标本主要是来自难治性病人和用抗菌药物经久不愈病人的标本 ，而轻度感染病人标本和来自基层医疗单位的标本较少 ，监测结果报告数据比实际临床细菌耐药率要高 。因此 ，医务工作者应正确 、全面地审视第三代头孢菌素的价值和临床定位 ，使抗菌药物的使用符合安全 、有效和经济的原则 。在抗菌药物新药开发速度明显放缓 ，细菌耐药形式日益严峻的情况下 ，谨慎 、合理地应用现有的第三代头孢菌素以及其他类别的抗菌药物 ，仍可发挥其抗菌疗效 ，延长其使用寿命 。【参考文献 】张永信 合理应用抗菌药物手册 上海 ：上海科技教育出版社 ，： ： ，： 孟现民 ，董平 ，姜旻 ，等 头孢菌素类抗菌药物的开发历程与研究近况 上海
