1、标准与规范DOI :10 3760 cma j issn 1004-4477 2016 08 001通信作者:尹立雪, Email : y inlixue y ahoo com中国成年人超声心动图检查测量指南中华医学会超声医学分会超声心动图学组一、建立指南的背景超声心动图技术应用于心血管疾病的临床诊断和治疗已有60年的历史,已经发展成为临床心脏病学的支柱技术之一,是目前唯一可应用于临床的实时动态连续床旁心血管系统解剖功能可视化观测技术。超声心动图技术为心血管疾病的临床诊断和治疗提供了大量丰富的心脏和大血管解剖和功能可视化信息。2005年美国超声心动图学会和欧洲心脏超声心动图协会共同发布超声心动
2、图心室定量的评价指南,并于2015年进行了更新1 。2014年欧洲报告了多中心小样本成年人超声心动图检查测量方法和正常参考值2 。在我国,临床应用超声心动图技术诊断心血管疾病已有50余年的历史。但是由于技术条件的限制以及多种历史原因,目前尚未能建立起具有全国代表性的公认的中国人超声心动图标准化检查和测量方法及其正常参考值。心脏腔室解剖结构及其功能的规范化检查和标准化准确测量是超声心动图学基础研究和临床应用的基石,在此基础上建立临床能够广泛接受的超声心动图正常参考值,对鉴别正常与异常的心脏解剖结构和功能状态意义重大3-4 。近期的国内外研究结果显示5-6 ,心腔大小和功能的超声心动图测值可能存在
3、种族差异。然而,目前国际上有关超声心动图的参考值主要来源于北美及欧洲人群的研究7-10 ,并且纳入和排除标准明显不一致,没有代表中国正常人群的超声心动图测量值。因此,为了在日常的心血管疾病基础研究和临床工作中作出快速而准确的诊断,建立基于规范化超声心动图检查和标准化测量方法的具有种族特异性的正常超声心动图参考值已迫在眉睫。上述问题的长期存在妨碍了我国超声心动图技术在临床心血管病学实践中的更为广泛和深入的应用。究其根本原因,在于目前广泛存在的超声心动图基本检查方法不规范和测量非标准化问题。这些问题直接造成心脏测量数值的随机误差和离散度增大,导致不能可靠地进行不同测量时间和不同测量个体间测量数值的
4、有效比较,并进一步严重影响到临床心血管病实践中对超声心动图测量数据的信任程度,导致超声心动图测量数据在心血管病基础研究和临床实践中未能得到更为广泛和深入的认同并被加以采用,未能广泛协助实现更为精确的心血管疾病临床可视化诊断和治疗。与此同时,随着超声心动图技术的不断发展,许多新的超声心动图技术已经开始应用于临床诊断和治疗,其所能够提供的新的诊断参数层出不穷,亟需对一些已经成熟的基本超声心动图检查测量方法建立规范并获取正常参考值,以利于超声心动图技术更好地应用于临床实践。目前,在我国医疗改革大力提倡和推行分级医疗和检查报告互认的大形势下,建立中国成年人超声心动图基本检查和测量指南并建立重要测量参数
5、的正常参考值尤为重要。缺乏规范化的超声心动图检查方法和标准化的测量方法,将阻碍上述改革目标的实现,同时也将严重阻碍心脏病学和超声心动图学学科自身的发展。为解决上述问题,2011年中华医学会超声医学分会超声心动图学组建立了中国汉族正常成年人超声心动图测量值研究多中心研究项目( Echocardio g ra p hic Measurements in NormalChineseAdults , EMINCA Stud y )。通过实施该项目,规范我国超声心动图的检查流程和检测方法,同时建立具有全国代表性的我国汉族成年人超声心动图正常参考值,进一步提高我国超声心动图的诊断水平,为广大心血管疾病患者
6、提供更为准确可靠的医疗服务。二、超声心动图基本检查技术要求和测量单位1.超声心动图基本检查技术特征描述(1) M型超声心动图是超声心动图最基本的检测技术,其时间参数具有较高的准确性。主要用于观测心脏快速运动解剖结构的时间变化状态。(2)二维灰阶超声心动图采用国际公认的标准化超声心动图心脏切面,进行标准化的心脏解剖结构观察、结构径线参数和血流动力学功能参数测量。主要观测心脏各房室腔内径、容积和室壁厚度及其相关解剖结构运动状态等解剖功能状态。546中华超声影像学杂志2016年8月第25卷第8期 ChinJUltrasono g r , Au g ust2016, Vol25, N(3)频谱多普勒超
7、声心动图(其中包括脉冲波频谱多普勒和连续波频谱多普勒)是观察和测量心腔内血流动力学参数的主要技术方法。主要应用于在彩色多普勒血流图引导下采集主动脉口、肺动脉口、二尖瓣口、三尖瓣口和右肺上静脉及其他心腔和血管腔内的血流速度频谱。(4)彩色多普勒血流成像是定性或半定量观测心腔和血管腔内血流起始和终点、血流速度、血液流经路径和分布以及血流状态的血流观测技术。(5)组织多普勒超声心动图包含彩色组织多普勒成像和频谱组织多普勒成像两大类,是观测心室心肌力学状态的较为成熟的超声成像技术。频谱组织多普勒成像主要应用于采集二尖瓣环和三尖瓣环和心脏特定部位心肌在舒张期和收缩期的组织运动速度频谱。2.超声心动图设备
8、的参数设置和图像采集前技术要求(1)建议首先采用基波图像进行心脏结构观察和测量,避免组织谐波成像的结构畸变影响。优化二维灰阶超声图像分辨率,尽量采用最小检测深度和尽可能高的超声波发射频率;采用标准二维心脏切面和恰当的检测透声窗确保观测切面内左右心室各节段和心房心内膜以及主动脉和肺动脉内膜清晰完整显示。(2)二维灰阶超声心动图的观测和记录图像帧频应大于或等于50帧/ s ;对于彩色组织多普勒速度图像,观测和保存图像的帧频应大于或等于80帧/ s ,以便于后续功能参数分析。(3)为了避免心尖切面观测时左心房及右心房或左心室、右心室的人为缩短效应,应仔细调整探头以获得最大长轴内径的左心房和右心房或左
9、心室及右心室的腔室显示。应采用左侧卧位,避免采用过软床垫,避免过分相信触诊扪及的心尖搏动位置,通过调整探头位置和角度,选择左心室最大长轴内径切面进行测量。(4)当左右心室两个相邻节段心内膜显示不清时可选用适当的超声波发射频率、增益、动态范围和侧边声影控制以及灰阶彩色编码,强化心内膜边界的显示和识别。(5)为了确定心室的舒张末期和收缩末期,应同时参考二尖瓣运动和腔室内径变化,避免过度依赖心电图确定时相。所有的超声心动图测量值均在心室舒张末期或收缩末期。心室舒张末期为房室瓣关闭的前一帧或心室内径最大时,心室收缩末期为房室瓣开放的前一帧或心室内径最小时。按照A S E指南,建议主动脉及肺动脉内径的测
10、量在舒张末期,即同步记录心电图上R波的峰尖,在该时相所测内径不是主动脉和肺动脉最大内径10 。(6)二维和M型超声心动图内径和心室壁厚度测量取样线应与双侧解剖结构界面垂直。与声束方向平行或近于平行的距离的测量采用从回声前缘测到回声前缘( l e a d i n g e d g e t o l e a d i n g e d g e )的方法,与声束方向垂直或近于垂直的距离的测量采用从黑白界面测到黑白界面( b l a c k - w h i t e i n t e r f a c e t o b l a c k - w h i t ei n t e r f a c e )的方法,亦即心腔或血管
11、腔内膜与血液交界界面。主动脉内径的测量采用在舒张末期从回声前缘测到回声前缘的方法4 ,而其他心脏腔室的内径、心室壁厚度和面积的测量采用黑白界面的方法进行测量。(7)所有径线测量的取样线应当尽可能与相关界面垂直,避免倾斜夸大测值。(8)建议在标准短轴切面获取不同水平的左心室最大直径和最小室壁厚度(含室间隔厚度) 。应用长轴切面进行观测时,由于很难确定并获得最大直径切面图像,通常左心室内径测值偏小,室壁厚度偏大。在疑诊室壁肥厚时,建议采用标准短轴切面观测予以校正。3.超声心动图测量参数单位(1)测量参数单位:距离为m m ;面积为c m2;速度为m / s (血流速度单位)和c m / s (组织
12、运动速度单位) ;时间为m s 。容积为m l ;压力为m m H g 。建议每一个参数测量应取35个心动周期测值,取均值。(2) M型和频谱多普勒超声心动图测量时,为保证时间测量结果可靠性,依据心率情况建议图像记录速度为50100m m / s 。三、检查方法和步骤1.体位(1)检查前准备1)检查前静息5m i n 。2)连接同步心电图监护电极,以确定心动周期时相。建议以心电图T波终点定义心室收缩末期,Q R S波R波峰尖定义心室舒张末期。如前所述,实际观测时应结合房室瓣和心室壁运动状态进一步准确确定心室和瓣膜运动时相。(2)体位采用平卧位或左侧卧位作为超声心动图胸骨旁和心尖切面检测体位。采
13、用平卧位作为超声心动图胸骨上凹、剑下或肋下切面检测体位。(3)呼吸为排除呼吸对测值的影响,获取图像前应尽可能将呼吸控制在呼气末并暂时屏气(下腔静脉内径观测时除外) 。646中华超声影像学杂志2016年8月第25卷第8期 C h i n J U l t r a s o n o g r , A u g u s t2016, V o l25, N o 2.检查部位选用以下透声窗进行检测:胸骨左缘检测区、左侧心尖检测区、胸骨上凹检测区和剑下或肋下检测区。确定检测区域后,在检测区域皮肤与超声探头间充填足够超声耦合剂以排除空气,减少气体干扰。如病情需要,可选择其他能够显示病变结构的检查区域。3.图像观测要
14、求(1)考虑到心脏搏动的变异性,所有测量方法均应当测量1个以上心动周期。(2)建议正常窦性心律患者观察3个心动周期,心房颤动患者观察5个心动周期。四、各房室及大血管解剖结构测量技术要求1.定量观测左心房及左心室建议在心室收缩末期测量左心房内径,此时左心房内径在心动周期各时相中最大。左心房前后径在胸骨旁左心室长轴切面获得,从主动脉远端后壁取垂直线到左心房后壁进行测量。左心房长径的测量在心尖四腔心切面从二尖瓣环平面中点到左心房顶的距离,其不一定垂直于二尖瓣环平面。左心房横径的测量从房间隔中点到左心房侧壁,并且垂直于左心房长径。左心房面积在心尖四腔心切面描记时,应避开左心耳及肺静脉汇入处。左心房容积
15、在心尖四腔心及两腔心切面用双平面S i m p s o n法测量。建议在胸骨旁左心室长轴切面二尖瓣腱索水平测量舒张末期室间隔厚度( I V S d )及收缩末期室间隔厚度( I V S s ) ,舒张末期左心室后壁厚度( L V P W d )及收缩末期左心室后壁厚度( L V P W s ) ,舒张末期左心室内径( L V E D D )及收缩末期左心室内径( L V E S D ) 。当心内膜或心外膜难以确定时,可采用M型超声心动图测量I V S d 、 I V S s 、 L V P W d及L V P W s 。在左心室长轴切面心室收缩末期距主动脉瓣环1c m处测量左心室流出道内径。在
16、心尖四腔心及两腔心切面采用双平面S i m p s o n法测量舒张末期左心室容积( L V E D V ) 、收缩末期左心室容积( L V E S V )及左心室射血分数( L V E F ) 。采用以下公式计算左心室质量( L V M ) :L V M ( g )=0 8 1 04 ( I V S d+L V E D D+L V P W d )3-( L V E D D )3 +0 6由于该公式是基于一定的几何假设建立的,应当在临床应用中注意该公式的适用范围。在左心室过大或过小、室壁节段性运动异常以及心腔几何形态发生异常变化时,不应用该公式计算左心室质量。2.定量观测右心房及右心室建议在收
17、缩末期心尖四腔心切面测量右心房长径及右心房横径。在舒张末期测量右心室长径、中份及基底横径。右心房长径为三尖瓣环平面中点到右心房顶的距离,右心房横径为房间隔中点到侧壁的距离,且垂直于右心房长径。建议在舒张末期胸骨旁左心室长轴切面测量右心室前壁厚度及前后径,在剑下切面三尖瓣腱索水平测量右心室游离壁的厚度。在舒张末期胸骨旁大动脉短轴切面距肺动脉瓣环约2c m处测量收缩期右心室流出道内径。3.定量观测大动脉建议在胸骨旁左心室长轴切面观察主动脉根部及近端升主动脉。在舒张末期分别测量主动脉瓣环径、主动脉窦部内径及窦管交界处上方2c m处的近端升主动脉内径。同样,在舒张末期胸骨旁主动脉短轴切面测量肺动脉瓣环
18、径,肺动脉瓣环远端1c m处测量主肺动脉内径,在肺动脉分叉远端1c m处测量左右肺动脉内径。主动脉弓及降主动脉内径在胸骨上凹主动脉弓长轴切面舒张末期测量。五、各房室瓣口和动脉瓣口血流测量和组织运动测量技术要求1.建议采用脉冲波多普勒检测技术定位检测左心室流出道、主动脉瓣口、右心室流出道、肺动脉瓣口、二尖瓣口、三尖瓣口或右上肺静脉等特定位点的腔内血流速度。2.建议采用连续波多普勒检测各瓣口和心腔内正向和(或)反向的最大峰值血流速度及其相关参数并计算瞬间峰值压力阶差。连续波多普勒取样线上的聚焦点应放置于待检测血流束缩窄颈部。3.建议瓣口血流速度频谱观测时脉冲波多普勒取样框大小应设置为1m m或最小
19、尺寸取样框。取样时应取消彩色多普勒血流显像以确定心脏解剖结构的空间位置。组织多普勒脉冲波频谱取样框可设置较大尺寸,避免心脏结构运动移出取样框导致频谱伪像,建议采用5m m取样框。4.要求所有频谱多普勒取样线方向均应当与血流或组织运动方向尽量平行,两者间夹角应当小于20 ,以避免夹角过大导致测速明显低于真实值。5.应当适当调节滤波,避免过低或过高导致频谱失真(滤波过高导致低速频移信号滤除、滤波过低导致噪声信号过强) 。6.可使用超声诊断设备的自动多普勒频谱优化功能获取适当的血流和组织运动速度频谱,提高检测质量和检测效率。六、建议的超声心动图标准观察切面、测量参数及观测时相和测量方法(一)主要二维
20、超声心动图标准切面空间方位1.左侧胸骨旁检测区746中华超声影像学杂志2016年8月第25卷第8期 C h i n J U l t r a s o n o g r , A u g u s t2016, V o l25, N o (1)胸骨旁左心室长轴切面(图13)探头置于胸骨左缘第3、4肋间,扫查声束平面与右胸锁关节和左乳头的连线平行。(2)胸骨旁四腔心切面探头置于胸骨左缘第3、4肋间,声束指向右胸锁关节。室间隔由心尖向心底延伸,与三尖瓣隔瓣、二尖瓣前叶及房间隔交汇,形成十字交叉。图1 胸骨旁左心室长轴切面引导2a区M型超声心动图,显示收缩末期和舒张末期室间隔厚度、左心室内径和左心室后壁厚度测
21、量方法图2 胸骨旁左心室长轴切面,显示二维超声心动图舒张末期左右心室壁厚度、室间隔厚度和左右心室内径测量方法图3 胸骨旁左心室长轴切面,显示舒张末期主动脉瓣环内径、主动脉窦部内径和主动脉根部内径以及收缩末期左心房前后径测量方法,建议在窦管线上2c m处测量主动脉根部内径,窦部内径测量应当避开右冠状动脉开口的漏斗部。左心室流出道前后径应在主动脉瓣下1c m处测量。左心房测量应避开膨大的无冠窦窦壁和肺静脉开口(3)胸骨旁主动脉短轴切面(图46)探头置于胸骨左缘第2、3肋间,在左心室长轴切面的基础上,将探头顺钟向旋转90 ,使声束与左肩和右肋弓的连线平行。(4)胸骨旁二尖瓣水平左心室短轴切面探头置于
22、胸骨左缘第3、4肋间。此切面右心室呈月牙形位于近场,室间隔呈弓状凸向右心室侧,二尖瓣口呈鱼口状回声位于左心室短轴圆环状结构内。(5)胸骨旁乳头肌水平左心室短轴切面探头置于胸骨左缘第3、4肋间。此切面右心室腔更小,呈月牙形位于近场,室间隔呈弓状凸向右心室侧,两组强回声乳头肌位于左心室短轴圆环状结构之内。(6)胸骨旁心尖水平左心室短轴切面探头置于胸骨左缘4、5肋间。此切面右心室腔消失,左心室为圆环状结构。图4 胸骨旁主动脉瓣短轴切面和肺动脉长轴切面,显示舒张末期右心室流出道前后径、肺动脉瓣环内径、肺动脉主干内径和左右肺动脉主干内径测量方法,在肺动脉瓣瓣下2c m处测量右心室流出道内径,在肺动脉瓣瓣
23、上1c m处测量肺动脉主干内径,在左右肺动脉主干起始处远心端1c m处测量左右肺动脉主干内径图5 胸骨旁主动脉瓣短轴切面,显示收缩期肺动脉峰值速度测量方法。在肺动脉瓣瓣上远心端1c m处管腔中央获取图6 胸骨旁右心室流出道切面,显示右心室流出道血流峰值速度测量方法。在肺动脉瓣瓣下2c m处测量右心室流出道血流速度频谱2.心尖检测区(1)心尖四腔心切面(图719)探头置于心尖搏动处,声束指向右胸锁关节,室间隔由心尖向心底延伸,与三尖瓣隔瓣及二尖瓣前叶及房间隔交汇,房间隔向心底延伸止于房顶的心房穹隆。图7 心尖四腔切面,在舒张末期测量右心室长径、右心室中份和基底部横径846中华超声影像学杂志201
24、6年8月第25卷第8期 C h i n J U l t r a s o n o g r , A u g u s t2016, V o l25, N o 图8 心尖四腔切面,在收缩末期测量右心房长径、中份部横径。在右心房中份水平测量横径,在三尖瓣瓣环连线中点向心房底部连线,与横径连线垂直测量长径,避开上腔静脉口图9 心尖四腔和心尖两腔切面,分别测取收缩末期两切面左心房最小长径( L )和左心房面积( A1、 A2),代入下列公式计算得到左心房容积:左心房容积=8/3 ( A1)( A2)/ ( L );也可采用改良Sim p son法直接测量上述两个切面左心房面积后得到左心房容积(2)心尖五腔心
25、切面(图20,21)在心尖四腔心切面的基础上,轻度将探头顺钟向旋转1520后向胸壁方向前翘,左心室侧出现左心室流出道及主动脉根部结构。(3)心尖左心室长轴切面图10 心尖四腔切面,在收缩末期测量左心房长径和左心房中份部横径。在左心房中份水平测量横径,在二尖瓣瓣环连线中点向心房底部连线,与横径连线垂直测量长径,避开右上肺静脉口图11 标准心尖四腔切面引导脉冲波多普勒取样二尖瓣口舒张期跨瓣血流速度峰值E峰和A峰、 A峰持续时间以及E峰减速时间测量方法图12 标准心尖四腔切面引导脉冲波多普勒取样右肺上静脉口血流速度频谱收缩期肺静脉血流反流时间( Ardur )测量方法图13 标准心尖四腔切面引导脉冲
26、波组织多普勒取样二尖瓣侧壁瓣环舒张期组织运动速度峰值e峰和a峰测量方法在心尖四腔心切面的基础上,将探头逆钟向旋转120 ,此切面与胸骨旁左心室长轴切面相似,可清晰显示心尖部结构。3.剑突下检测区剑突下四腔心切面(图22,23)探头置于剑突下,声束指向左肩,超声平面与标准左心室长轴切面垂直,可以显示心脏的四个房室946中华超声影像学杂志2016年8月第25卷第8期 ChinJUltrasono g r , Au g ust2016, Vol25, N腔、两组房室瓣及房间隔和室间隔等结构。4.胸骨上窝检测区胸骨上窝主动脉弓长轴切面(图24,25)探头置于胸骨上窝,指向心脏方向,探头上的方图14 标
27、准心尖四腔切面引导脉冲波组织多普勒取样二尖瓣室间隔瓣环舒张期组织运动速度峰值e峰和a峰测量方法图15 标准心尖四腔切面引导脉冲波组织多普勒取样二尖瓣侧壁瓣环组织运动速度频谱左心室等容舒张时间和左心室等容收缩时间测量方法图16 标准心尖四腔切面引导脉冲波组织多普勒取样二尖瓣侧壁瓣环组织运动速度频谱射血时间测量方法图17 标准心尖四腔切面引导脉冲波多普勒取样三尖瓣口舒张期跨瓣血流速度峰值E峰和A峰测量方法图18 标准心尖四腔切面引导脉冲波组织多普勒取样三尖瓣侧壁瓣环舒张期组织运动速度峰值e峰和a峰测量方法图19 标准心尖四腔切面和两腔切面引导采用S i m p s o n双平面法进行左心室舒张末期
28、和收缩末期容量测量方法,采用同步心电图确定准确舒张末期和收缩末期时相向标志对向患者的左耳垂。可见一弓状大血管结构,起始段为升主动脉,弓部的上端从右至左依次可见无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉,主动脉弓向左下后走行为降主动脉。(二)超声心动图测量参数及观测时相和测量方法056中华超声影像学杂志2016年8月第25卷第8期 C h i n J U l t r a s o n o g r , A u g u s t2016, V o l25, N o 图20 心尖五腔切面引导脉冲波多普勒取样主动脉瓣瓣环收缩期血流速度峰值与时间速度积分测量图21 心尖五腔切面引导脉冲波多普勒取样左心室流出道收缩期血
29、流速度峰值与时间速度积分测量方法,左心室流出道收缩期速度和时间速度积分应在主动脉瓣下1c m处测量,取样线应当尽量与左心室流出道长轴平行图22 剑突下四腔切面显示舒张末期右心室游离壁厚度测量方法,可采用局部放大确定心内膜和心外膜后进行测量图23 剑突下下腔静脉切面,显示下腔静脉汇入部吸气末期和呼气末期内径测量方法,二维下腔静脉长轴切面引导M型取样线应放置于下腔静脉汇入口远心端2c m处并尽量与下腔静脉前后管壁垂直1.胸骨旁左心室长轴切面(二维+M型)(1)右心室前壁厚度(舒张末期,二维+M型)(2)右心室前后径(舒张末期,二维+M型)(3)室间隔厚度(舒张末期,二维+M型)(4)左心室内径(舒
30、张末期和收缩末期,二维+M型)(5)左心室后壁厚度(舒张末期,二维+M型)(6)左心室流出道内径(收缩末期,二维)(7)主动脉瓣环内径(舒张末期,二维)图24 胸骨上窝主动脉弓长轴切面,显示收缩末期主动脉弓和降主动脉内径测量方法,主动脉弓内径测量位置为无名动脉与左颈总动脉开口位置之间,降主动脉内径测量位置为左锁骨下动脉远心端1c m处图25 胸骨上窝主动脉弓长轴切面,显示收缩期主动脉弓峡部峰值血流速度测量方法,取样位置确定为左锁骨下动脉远心端1c m处(8)主动脉窦部内径(舒张末期,二维)(9)主动脉根部内径(舒张末期,二维)(10)左心房前后径(收缩末期,二维)2.胸骨旁主动脉瓣短轴切面(二
31、维+脉冲波多普勒)(1)右心室流出道内径(舒张末期,二维)(2)肺动脉瓣环内径(舒张末期,二维)(3)肺动脉主干内径(舒张末期,二维)(4)左肺动脉主干内径(舒张末期,二维)(5)右肺动脉主干内径(舒张末期,二维)(6)肺动脉血流峰值速度(收缩期,脉冲波多普勒)3.胸骨旁右心室流出道切面(二维+脉冲波多普勒)右心室流出道血流峰值速度(收缩期)4.心尖四腔切面、心尖两腔切面(二维+脉冲波多普勒+组织多普勒速度)(1)右心房收缩末期长径(2)右心房收缩末期横径(3)右心室舒张末期长径( D3)(4)右心室舒张末期中份横径( D2)(5)右心室舒张末期基底横径( D1)(6)左心室舒张末期基底横径(
32、7)左心房收缩末期长径(8)左心房收缩末期横径156中华超声影像学杂志2016年8月第25卷第8期 C h i n J U l t r a s o n o g r , A u g u s t2016, V o l25, N o (9)左心房面积(收缩末期)(10)左心房容积(收缩末期)(11)二尖瓣口E峰血流速度(舒张早期)(12)二尖瓣口A峰血流速度(舒张晚期)(13)二尖瓣口A峰持续时间(舒张晚期)(14) E峰减速度时间(15)右上肺静脉收缩期反流( A r )持续时间(16)二尖瓣环间隔和侧壁瓣环e峰速度(舒张早期)(17)二尖瓣环间隔和侧壁瓣环a峰速度(舒张晚期)(18)二尖瓣环间隔
33、和侧壁瓣环s峰速度(收缩期)(19)左心室等容舒张时间(20)左心室等容收缩时间(21)左心室射血时间( s波持续时间)(22)三尖瓣口E峰血流速度(舒张早期)(23)三尖瓣口A峰血流速度(舒张晚期)(24)三尖瓣环侧壁瓣环e峰速度(舒张早期)(25)三尖瓣环侧壁瓣环a峰速度(舒张晚期)(26)三尖瓣环侧壁瓣环s峰速度(收缩期)(27)左心室容积(舒张末期)(28)左心室容积(收缩末期)5.心尖五腔切面(二维+脉冲波多普勒)(1)主动脉瓣瓣环速度(收缩期)(2)主动脉瓣瓣环时间速度积分(收缩期)(3)左心室流出道速度(收缩期)(4)左心室流出道时间速度积分(收缩期)6.剑突下四腔切面(二维)右
34、心室游离壁舒张末期厚度(舒张末期)7.剑突下下腔静脉切面(二维+M型)下腔静脉汇入部内径(吸气末期和呼气末期)8.胸骨上凹主动脉弓长轴切面(二维+脉冲波多普勒)(1)主动脉弓内径(收缩末期)(2)降主动脉内径(收缩末期)(3)主动脉弓峡部峰值血流速度(收缩期)七、对超声心动图正常参考值以及测量值异常的理解与界定心血管疾病超声心动图诊断的首要目的是确定受检者的心血管系统解剖和功能有无异常并协助确定病因,其次是确定和分级已经发现的异常状态的严重程度。上述目标通常采用定性观察和定量测量的方法来加以实现。大多数情况下,确定一个参数是正常或者不正常后,临床超声心动图学家通常采用一些词语对异常程度进行半定
35、量描述和评价,例如:轻度、中度和重度,这些词反映了测量值偏离正常的程度。除提供定性观察和半定量评价以外,在超声心动图检查过程中使用标准化的量化评价方法确定正常和异常的临界值以及异常的严重程度,对临床心血管疾病的精确诊断和治疗具有重要临床价值。确定异常程度的第一个方法是基于偏离正常健康人群参考测值均值的标准误的大小,依据偏移情况将其定义为轻微、中度和严重异常。这种确定异常程度方法的优势是对于大部分超声心动图测量参数易于得出评价结论。然而这种方法有根本的两个缺陷:首先,即使在正常人群,并非所有超声心动图参数都是正态分布或高斯分布的;其次,即使某个特定参数在正常人群中呈正态分布,大部分超声心动图参数
36、在总人群中有单方向的非对称性分布(尺寸参数特别大或者功能参数特别低) 。另一个可选的办法是定义偏离人群百分位(例如95%或99% )的方法,人群包括了健康人和患病个体。虽然这些数据仍然不是正态分布的,但是考虑到了普遍人群中的非对称分布趋势和异常数值范围。理想情况下,定义一个变量中等偏离正常意味着这名患者有中度危险发生某种不良临床终点事件。虽然有足够的数据把心腔大小和风险联系起来(例如左心室大小和射血分数,左心房容量和舒张功能等) ,但是仍有很多其他参数缺乏相应的与临床终点事件数据的关联性。此外,这种方法也有局限性,例如如何定义风险,同一个参数的临界值在不同人群和疾病状态相对于不同风险有很大的变
37、异。最终,临界值可以通过专家基于经验达成的一致来决定。超声心动图诊断心血管疾病的特异方法及其测量参数可能需要通过获得对疾病严重程度和(或)异常程度有意义的临床分类来建立。这些临界值对于超声心动图报告会提供一致的参考作用,会使临床医生更易于理解超声心动图的检测结果。为了使不同体重的个体心腔测值具有可比性,现有研究11-13数据多采用B S A来校正。八、中国汉族健康成年人心脏大血管解剖结构测量值1.数据来源人群观察人群为参加注册多中心研究的43家医院的1586位志愿者,根据排除标准剔除非健康志愿者,最后有1394位健康志愿者符合纳入标准。其中男性志愿者678名,平均年龄(47 116 2)岁,女
38、性志愿者716名,平均年龄(47 515 8)岁。研究采集这些健康志愿者的一般资料,同时依据前述规范化的超声心动图检测方法和标准化测量方法获取34个超声心动图心脏和大血管解剖结构参数。256中华超声影像学杂志2016年8月第25卷第8期 C h i n J U l t r a s o n o g r , A u g u s t2016, V o l25, N o 2.一般资料特征如表1所示,在整个观察人群中,男性的身高、体重、体质指数、体表面积、收缩压及舒张压明显高于女性(P0 05) 。在男女两性中,虽然男性5059岁组及7079岁组和女性4049岁组的心率明显低于年龄1829岁组(P0 0
39、5) 。身高、体重、体质指数、 B S A 、 S B P及D B P在6个年龄组间明显不同(P0 05参数女性总数n=716 1829岁n=116 3039岁n=139 4049岁n=135 5059岁n=141 6069岁n=97 7079岁n=88 P值年龄 岁 47 515 824 62 735 02 9b44 63 0b54 42 8b63 43 1b73 22 8b 0 05注:与1829岁组相比, aP0 05)和E峰减速时间D T 171 147 2) m s比(167 543 9) m s ,P0 05在男女间无差异。按照年龄分组的E峰速度与E / A比值在男性和女性中均随年
40、龄增长而逐渐降低,而A峰速度与D T测值在男性和女性中均随年龄增长而逐渐升高(P0 05 。与舒张期二尖瓣血流参数类似,三尖瓣的E - t v和E / A - t v测值在男性和女性均随年龄的增长而逐渐降低,而A - t v测值随年龄的增长而逐渐升高(P0 05) 。表9 按照性别和年龄分组的二尖瓣环组织多普勒测值 95%参考值范围 参数男性总数n=678 下限上限1829岁n=128 下限上限3039岁n=118 下限上限4049岁n=138 下限上限5059岁n=106 下限上限6069岁n=105 下限上限7079岁n=83 下限上限s - s c m s 5 512 16 411 85
41、 612 65 112 55 311 95 212 25 011 6e - s c m s 4 015 88 316 96 515 94 415 43 514 94 011 82 212 8a - s c m s 5 313 54 911 55 112 55 812 85 814 06 214 06 214 4e a - s0 12 10 82 40 52 10 51 70 41 60 21 401 6E e - s3 214 23 910 54 111 93 513 33 314 74 316 14 517 1s - l c m s 5 715 96 716 96 416 66 015 45
42、 914 94 715 74 914 7e - l c m s 5 420 610 322 97 421 66 918 75 818 45 416 03 216 2参数女性总数n=716 下限上限1829岁n=116 下限上限3039岁n=139 下限上限4049岁n=135 下限上限5059岁n=141 下限上限6069岁n=97 下限上限7079岁n=88 下限上限s - s c m s 5 111 75 412 05 412 05 611 85 211 44 911 14 311 3e - s c m s 3 816 47 918 16 616 85 315 94 314 52 412
43、62 711 7a - s c m s 4 813 04 310 54 212 05 013 25 313 56 613 25 713 9e a - s0 22 20 82 80 72 30 42 00 41 60 21 40 21 4E e - s3 215 83 812 03 713 13 714 74 115 54 518 34 319 1s - l c m s 5 515 35 717 56 515 95 914 55 914 54 913 95 112 9e - l c m s 5 221 29 425 09 221 47 519 76 417 44 415 83 814 4注: s
44、 - s :二尖瓣间隔瓣环收缩期速度; e - s :二尖瓣间隔瓣环舒张早期速度; a - s :二尖瓣间隔瓣环舒张晚期速度; e / a - s : e - s与a - s比值; E / e - s : E与e - s比值; s - l :二尖瓣侧壁瓣环收缩期速度; e - l :二尖瓣侧壁瓣环舒张早期速度3.心脏大血管血流多普勒超声测量的重复性如图27所示,多普勒参数在观察者内与观察者间具有较高的测量重复性。观察者内重复性的组间相关系数在E 、 A 、 e - s和a - s分别为0 94、0 97、0 97和0 96(均P0 001) 。观察者间重复性的组间相关系数在E 、 A 、 e
45、- s和a - s分别为0 93、0 94、0 94和0 91(均P0 001) 。4.中国汉族成年人心脏大血管血流多普勒超声测量值的特点及其意义在E M I N C A研究中,我们对1394例中国健康汉族成年人的37项多普勒超声心动图参数进行了测量,建立了其正常参考值范围,并分析了性别与年龄对测值的影响。这是目前第一个大样本、前瞻性、全国多中心、涵盖多个年龄段的针对汉族健康成年人群的多普勒超声心动图研究,对于临床鉴别心室功能及血流动力学正常与否将具有十分重要的价值。(1)性别与年龄对血流多普勒参数的影响在E M I N C A研究中,发现超过40%的传统多普勒参数存在性别差异,超过80%的参
46、数随年龄变化而变化。与以往文献的研究33-35结果相一致,无论男图27 观察者内与观察者间二尖瓣口舒张早期血流速度峰值E峰(A,B) 、舒张晚期血流速度峰值A峰(C,D) 、二尖瓣侧壁瓣环舒张早期组织运动速度峰值e - s (E,F)及舒张晚期组织运动速度峰值a - s (G,H)变异性的B l a n d - A l t m a n曲线图性还是女性,二尖瓣的E峰速度与E / A比值均随年龄增长而逐渐降低,而A峰速度与D T测值均随年龄增长而逐渐升高。这些舒张功能参数随年龄的变化266中华超声影像学杂志2016年8月第25卷第8期 C h i n J U l t r a s o n o g r
47、 , A u g u s t2016, V o l25, N o 可能反映了左心室心肌松弛时间的延长,这可以部分解释为什么老年人更容易发生E F值保留的心力衰竭。另一方面,男性人群的二尖瓣E与A测值显著低于女性,这提示在日常的临床工作中应该采用性别特异性的正常参考值。最近, S h o j a e i f a r d等36一项健康青年成人中的研究显示,三尖瓣的E峰速度、 A峰速度及E / A比值无明显性别差异。而我们E M I N C A研究的结果表明,女性人群的E - t v与E / A - t v显著高于男性,而且E - t v与E / A - t v测值在男女性别中均随年龄增长而升高。这
48、可能与E M I N C A研究入选的健康人群年龄跨度和平均年龄更大有关。(2)性别与年龄对组织多普勒参数的影响二尖瓣环舒张早期组织运动速度e 测值由于相对不受心脏前负荷的影响,是临床评价心肌舒张功能的可靠指标37-38 。 e 测值可采用二尖瓣环间隔处的e - s ,亦可采用二尖瓣环侧壁处e - l来评价左心室舒张功能,而采用间隔处的e - s测值可能会高估左心室舒张功能异常的严重程度39 。因此,有作者28建议临床上采用间隔处与侧壁处的平均值( e - a v )来评价左心室舒张功能。新近, D a l e n等33分别测量了二尖瓣环间隔处、侧壁处、下壁处和前壁处4个位置组织运动速度,发现这4个位置测值的均值与间隔和侧壁2个位置测值的均值间无明显差异。在E M I N C A研究中,我们分别在二尖瓣环间隔处和侧壁处两个位置测量了组织多普勒参数并计算其平均值,发现在男性与女性中, s - s 、 s - l 、 s - a v 、 e - s 、 e - l及e - a v测值均随年龄增长而逐渐降低,而a - s 、 a - l与a - a v测值均随年龄增长而逐渐升高,这不仅与以往的研究33,40结果一致,而且,也更进一步阐明了s - s 、
