1、切 結 書博士生 （學號： ，就讀系所名稱_）申請行政院國家科學委員會與德國學術交流總署雙邊合作協議辦理之99 100 年補助國內博士班研究生赴德國短期研究【三明治計劃】，本人保證未曾接受該會補助博士生赴國外研究要點及獎助國內博士班研究生赴德國短期研究【三明治計劃】之補( 獎)助，倘有不實，由貴校逕行取消本人之申請資格；已獲補助者，依貴校通知期限內一次繳還補(獎)助款。此致國立臺北大學立切結書人 ： （簽章）身分證字號 ： 通訊地址 ： 聯絡電話 ： 中 華 民 國 年 月 日切 結 書博士生 （學號： ，就讀系所名稱_）申請行政院國家科學委員會與德國學術交流總署雙邊合作協議辦理之99 100
2、 年補助國內博士班研究生赴德國短期研究【三明治計劃】，本人保證可於取得博士學位前完成出國研究，否則由貴校逕行取消本人之申請資格；已獲補助者，依貴校通知期限內一次繳還補助款。此致國立臺北大學立切結書人 ： （簽章）身分證字號 ： 通訊地址 ： 聯絡電話 ： 中 華 民 國 年 月 日切 結 書博士生 （學號： ，就讀系所名稱_）申請行政院國家科學委員會與德國學術交流總署雙邊合作協議辦理之99 100 年補助國內博士班研究生赴德國短期研究【三明治計劃】，本人 未接受其他單位公費補助 有接受其他單位公費補助且義務已履行完畢，倘有不實，由貴校逕行取消本人之申請資格；已獲補助者，依貴校通知期限內一次繳還補助款。此致國立臺北大學立切結書人 ： （簽章）身分證字號 ： 通訊地址 ： 其他單位公費補助用聯絡電話 ： 中 華 民 國 年 月 日
