1、凝血 与 抗凝,止血 止血的三步与三大要素：,第一步 血管收缩内皮细胞第二步 血小板聚集血小板第三步 凝血因子参加的血液凝固凝血因子,血管收缩,当血管壁受到损伤时，血管收缩为最迅速的止血反应。内皮细胞的内皮素以及血管紧张素等活性物质使血管收缩。内皮细胞合成和释放的血管性血友病因子（von willebrand factor ，vWF），使血小板粘附于暴露的血管内皮下胶原，激活血小板，使血小板释放血栓烷A2（thromboxane A2 TA2），5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT），使血管收缩。,血小板聚集,血小板的体积小，无细胞核，呈双面微凸的圆盘状，直径在2-3微
2、米，而红细胞的直径为7-8微米。,血小板聚集,血小板聚集分两个时相：第一时相：当内皮细胞受损时，血小板经vWF介导，迅速粘附于暴露的胶原组织，激活的血小板经纤维蛋白原（Fg）介导相互粘附（即聚集），此为血小板第一相聚集，呈可逆反应。,血小板聚集,第二时相：被激活的血小板可释放其内含的5-HT和二磷酸腺苷（ADP）等物质，进一步加速血小板的聚集变型，成为不可逆的第二相聚集，形成白色血栓，构成初期的止血屏障。,血小板聚集,血液凝固 blood coagulation,血液由流动的液体状态变成不能流动的胶凝状态的过程。其实质是血浆中的可溶性纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白的过程。纤维蛋白交织成网，把
3、血细胞及血液中的其他成分网罗在内，从而形成血凝块。,Blood coagulation,血液凝固,血液凝固是一系列复杂的酶促反应过程，需要多种凝血因子的参与。目前已知的凝血因子有14种，其中已经按照国际命名法依发现的先后顺序用罗马数字编号的有12种，即凝血因子IXIII，（简称FIFXIII），此外还有前激肽释放酶、高分子激肽原,血液凝固,除FIII、F IV 、FV以外，几乎所有的凝血因子均在肝脏内合成，其中FII 、FVII、 FIX 、FX的合成需要VitK的参与，故它们又称为依赖VitK的凝血因子。,血液凝固 凝血三个期,凝血过程的三个期：1.凝血酶原酶复合物（也称凝血酶原激活复合物/
4、凝血活酶）形成期；2.凝血酶形成期；3.纤维蛋白形成期。,凝血酶原复合物,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,血液凝固 第一期,凝血活酶形成期内源性凝血途径 外源性凝血途径两者的主要区别在于启动方式和参与的凝血因子不同。但两条途径并不各自完全独立，两条途径的某些凝血因子可以相互激活。,血液凝固 内源性凝血途径 intrinsic pathway,参与凝血的因子全部来自血液，通常因血液与带负电荷的异物（玻璃、白陶土、硫酸酯、胶原等）表面接触而启动，启动因子为FXII。,血液凝固 外源性凝血途径 extrinsic pathway,来自于血液之外的组织因子（TF）暴露于血液而启动的凝血过程，启
5、动因子为FIII。,血液凝固,血液凝固 限速因子,在凝血过程中，FVIIIa和FVa是FXa和凝血酶激活的限速因子，（FVIIIa作为辅因子，使FIXa对FX的激活速度提高20万倍；FVa作为辅因子可使FXa对凝血酶原的激活速度提高10000倍）,血液凝固,第二期与第三期为内源性与外源性凝血的共同途径：凝血酶原的激活和纤维蛋白的生成。纤维蛋白的生成：纤维蛋白原即FI，在凝血酶的作用下转变为纤维蛋白单体，同时激活FXIII，生成FXIIIa，FXIIIa在Ga2+ 的作用下使纤维蛋白单体相互聚合，形成不溶于水的交联蛋白多聚体凝块,抗凝,正常人在日常活动中常有轻微的血管损伤发生，体内也常有低水平的
6、凝血系统激活，但循环血液并不凝固？是什么因素不至引起全循环的血液凝固？,体内的生理性凝血过程在时间和空间上受到严格的控制。,抗凝,血管内皮的抗凝作用,纤维蛋白的吸附、血液的稀释及单核巨嗜细胞的吞噬作用,生理性抗凝物质,抗凝 血管内皮的作用,屏障作用：防止凝血因子、血小板与内皮下的成分接触，从而避免凝血系统和血小板的活化。,抗血小板聚集作用：合成前列环素PGI2、一氧化氮NO，从而抑制血小板的聚集；,抗凝 血管内皮的作用,灭活凝血因子作用：还可合成分泌硫酸乙酰蛋白多糖(覆盖在内皮细胞表面，血液中的抗凝血酶III与之结合之后，可灭活FIIa、FXa等多种活化的凝血因子)、组织因子途径抑制物(tis
7、sue factor pathway inhibitor ,TFPI),凝血酶调节蛋白（thrombomodulin，TM）通过蛋白质C系统参与对FVa、FVIIIa的灭活；,抗凝 血管内皮的作用,降解纤维蛋白作用：组织型纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator ,t-PA）激活纤维蛋白溶解酶而降解已形成的纤维蛋白，保证血管的通畅。,抗凝 纤维蛋白的吸附、血液的稀释及单核巨嗜细胞的吞噬作用,纤维蛋白与凝血酶有高度的亲和力，在凝血过程中所形成的凝血酶，85%-90%可被纤维蛋白吸附，这不仅有助于加速局部凝血反应的进行，也可避免凝血酶向周围扩散。进入循环的活化凝血因
8、子可被血液稀释，并被血液中的抗凝物质灭活并单核巨嗜细胞吞噬。,抗凝 生理性抗凝物质,丝氨酸蛋白酶抑制物,蛋白质C系统,组织因子途径抑制物（TFPI）,肝素,抗凝 I 丝氨酸蛋白酶抑制物,主要为抗凝血酶III，由肝脏和血管内皮细胞合成。通过抑制凝血酶及凝血因子FIXa、FXa、FXIa、FXIIa活性，起到抗凝作用；在缺乏肝素的情况下，抗凝血酶III的直接抗凝作用慢而弱，但它与肝素结合后，其抗凝作用可增强2000倍。但正常情况下，循环血液的血浆中几乎无肝素存在，抗凝血酶III主要通过与内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素结合而增强内皮的抗凝功能。,抗凝 II 蛋白质C系统,主要包括蛋白质C，凝血酶调节蛋白
9、，蛋白质S和蛋白质C抑制物。在凝血过程中，FVIIIa和FVa是FXa和凝血酶激活的限速因子,当凝血酶与血管内皮细胞上的凝血酶调节蛋白结合后，可以激活蛋白质C,而后者可以水解灭活FVIIIa和FVa，从而抑制FX和凝血酶原激活。,抗凝 III 组织因子途径抑制物（TFPI）,由血管内皮产生，对组织因子途径的抑制分两步进行：1.先与FXa结合而抑制FXa催化活性，同时发生变构；2.在Ga2+作用下进一步与FVIIa-组织复合物结合，形成组织因子-FVIIa-TFPI-FXa复合体，从而灭活FVIIa-组织因子复合物，负反馈地抑制外源性凝血途径。,抗凝 IV 肝素,主要由肥大细胞和噬碱性粒细胞产生
10、，肝素具有强抗凝作用但在缺乏抗凝血酶III的条件下，肝素的抗凝作用很弱。,凝血因子测定 APTT PT,活化部分凝血活酶时间APTT测定 ：是目前推荐应用的内源性凝血系统的筛选试验. 凝血酶原时间（prothrombin time ,PT）测定:反应外源性凝血系统的筛选试验.,凝血因子测定 APTT,是监测肝素治疗的首选指标。参考值32-43s，较正常对照值延长10s以上为异常。延长：见于VII,IX,XI明显减少，如血友病（血友病A,血友病B，和第XI因子缺乏症），严重的凝血酶原、因子V、因子X和纤维蛋白原缺乏症，重症肝病，新生儿出血症，口服抗凝剂，应用肝素，纤维蛋白溶解活性亢进，血循环中有
11、抗凝物质等。缩短：见于血液高凝状态，血栓性疾病，抽血不顺利使血液中混有大量组织液时。,凝血因子测定 PT,参考值11-13s，病人测定值超过对照值3s以上为异常。延长 见于先天性凝血因子II,V,VII,X及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生K缺乏、严重肝病，纤溶亢进，DIC,口服抗凝剂，血循环中有抗凝物如肝素和FDP等。缩短 见于血液高凝状态和血栓性疾病，如DIC早期，心肌梗死，脑血栓形成，多发性骨髓瘤，长期口服避孕药等。,INR,PTR，即被检测血浆的凝血酶原时间（s）/正常血浆的凝血酶原时间（s）,参考值1.00.05。国际标准化比值，（international normal
12、ized ratio，INR），根据检验试剂敏感度对PTR的校正。参考值1.00.1,PT 和INR 是连在一起的，监测PT必有INR结果，而PT是监测口服抗凝剂的首选试验。口服抗凝药过程中，PT在正常值的1.5-2倍为最佳，而INR在2.0-3.0时为宜。,凝血因子测定 TT,凝血酶时间（thrombin time，TT）测定：受检血浆中加入标准化的凝血酶溶液后，在凝血酶作用下，纤维蛋白原转变成纤维蛋白，使血浆凝固所需要的时间。参考值：16-18s，比正常对照延长3s以上为异常延长 见于DIC纤溶亢进期（合成大量纤溶酶），低（无）纤维蛋白原血症及异常纤维蛋白原血症时，血中有肝素或类肝素物质存
13、在，如肝素治疗中，肝脏疾病，SLE等。,凝血因子测定 FG,纤维蛋白原（fibrinogen FG）测定：参考值2-4g/L，增高 见于急性心肌梗死，糖尿病，妊娠高血压综合征，急性肾炎，多发性骨髓瘤，休克，急性感染，大手术后，恶性肿瘤等。减低 见于DIC消耗性低凝期及纤溶期，原发性纤溶症，重症肝炎，肝硬化等。,纤溶监测,增高 见于原发性纤溶症，DIC，恶性肿瘤，肝脏疾病，肾脏疾病，肺梗死，DVT，溶栓治疗，白血病，器官移植的排斥反应。,是纤溶酶作用域交联纤维蛋白的特异性分子标记物，在继发性纤溶时，阳性或增高，而在原发性纤溶时不增高，是鉴别二者的重要指标。,参考值:5mg/L,参考值:200ug
14、 /L,监测项目的选择与应用,一期止血缺陷的选择，主要看血小板计数及出血时间。,二期止血缺陷的选择，凝血因子缺乏所致的出血性疾病，检测可分为筛选试验和诊断试验。在此仅介绍筛选试验，选用APTT及PT作为筛选试验。,筛选试验,APTT和PT均正常，正常人，遗传性和获得性XIII缺乏症。APTT延长，PT正常，多数是内源性凝血途径缺陷引起的出血性疾病，如血友病A,血友病B，和第XI因子缺乏症，血循环中有凝血因子抗体存在，DIC，肝疾病和口服抗凝剂。,筛选试验,APTT正常，PT延长，多数是由于外源性凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如遗传性因子VII缺乏症。APTT和PT都延长，多数是由于共同凝血途
15、径缺陷所引起的出血性疾病，如遗传性和获得性因子X、V凝血酶原和纤维蛋白原缺乏症。此外，临床应用肝素治疗时，APTT和PT也都相应延长。,纤维蛋白溶解综合征,纤维蛋白溶解综合征包括原发性纤溶和继发性纤溶两种。可选用FDP和DD判断。,纤维蛋白溶解综合征,FDP和DD均正常 表示纤溶活性正常，临床的出血症状可能与原发性或继发性纤溶无关；FDP阳性，DD阴性 理论上只见于纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，即原发性纤溶。实际上多数情况属于FDP的假阳性，见于肝病、术后大出血、重症DIC、纤溶初期等FDP阴性，DD阳性 理论上只见于纤维蛋白被降解，即继发性纤溶、而纤维蛋白原未被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗。,抗凝溶栓治疗简易监测方案,抗凝,感谢各位住院医师共同交流学习！,学以致用,谢谢！,
