1、一例儿童房间隔缺损的围手术期护理 Atrial Septal Defect，ASD,了解ASD的发病原因及自然闭合情况熟悉ASD的发生机理及病理解剖掌握ASD的病理生理及血流动力学变化，临床表现 及特殊检查如X线检查、心电图以及超声心动图的特征了解ASD手术治疗术后的护理要点熟悉ASD的常见并发症及治疗原则,学习目标,房间隔的形成 胚胎第4周开始,Ostium primum,Ostium secundum,Foramen ovale,发病率及自然闭合率 Incidence and the rate of nature closure,房间隔缺损（ASD)是常见的先心病之一，其发生率约占先心病的
2、2030，其中80左右为继发孔ASD 继发孔ASD自然闭合多在1岁之内，闭合率为39%， 1岁以后自然闭合可能性很小,病理解剖 Pathology,ASD根据缺损部位分为四型： 中央型（卵圆窝型），约占76 上腔型（静脉窦型），缺损位于房间隔后上方,上 腔静脉入口下方，约占3.5% 下腔型，缺损位于房间隔后下方，下腔静脉入口 处，约占12% 混合型，约占8.5%,右心房,右心室,左心房,左心室,扩大、肥大,肺动脉 扩张,主动脉,体循环 供血不足,ASD分流,肺动脉循环 充血,血容量减少,血流量增加,血容量减少,血容量减少,肺静脉,ASD血流动力学改变,心房水平的分流由左向右 体循环供血不足 肺
3、动脉血流量升高右心房、右心室增大,肺动脉扩张,肺动脉高压,病理生理及血流动力学改变,取决于分流量的大小缺损口的大小 左右心室的顺应性 肺循环阻力,临床表现,症状 缺损小，分流量少者可无任何症状 缺损大，分流量多时（肺体循环量比1.5:1） 体循环不足的表现：面色苍白，瘦长，乏力 肺循环充血的表现：可有活动后心悸、气短、 暂时性青紫，易发生呼吸道感染 婴幼儿多数少症状，常在体查时被发现,临床表现,体征 一般情况 多数发育正常，无发绀 心脏检查特点 不同程度的右心扩大 一般无震颤 胸骨左缘第23肋间听到236级收缩期 喷射性杂音 P2增强，S2固定分裂,心电图,主要特征 心电轴右偏 右心房大 右心
4、室容量负荷增加（ Vl导联常呈rsR波形）,辅助检查,心电图 Electrocardiography,X光胸片,缺损小者可无改变 分流量大者主要显示 心胸比例扩大 右心房、右心室扩大 肺动脉段突出，可见肺门“舞蹈征” 双肺血管影增多，呈肺多血改变 主动脉结较小,辅助检查,The diagrams of chest roentgenograms of ASD,超声心动图,M型超声：98显示右心房、右心室腔扩大，室间隔与左心室后壁呈同向运动 二维超声：剑下和胸骨旁四腔位可直接显示房间隔连续中断，断端呈火柴棒样 彩色多普勒：可见到伪彩色血流自左心房经ASD流向右心房,辅助检查,辅助检查,治疗,介入性
5、心导管疗法 经导管ASD封闭术 医学领域的一项重大技术革新 1976年始 1997年始用Amplatzer 双盘形封堵器封堵ASD 适应症：中央型438mm 的继发孔型ASD,Amplatzer Occluder 经导管介入堵闭房间隔缺损的过程,介入封堵术适应症,年龄大于三岁，体重15kg 继发孔中央型房缺，其局部解剖结构须满足以下条件：a)最大伸展直径40mm b)边缘至少4mmc)房间隔直径大于房间隔缺损1416mm,介入封堵术禁忌症,已有右向左分流者原发性房间隔缺损合并有其它的先天性心血管畸形心脏内有血栓特别是左右心耳内,治疗,手术治疗 ASD自然闭合的可能性较小。原则上诊断明确就应争取
6、早日手术，以免发生肺动脉高压或其他并发症 手术年龄以学龄前儿童（35岁）最为理想 但对缺损大的患儿或有充血性心力衰竭及肺动脉高压趋势者，则不受年龄限制，应在改善心功能的基础上尽早手术,基本资料,姓名：性别：女 年龄：4岁 床号：8床 住院号：20121114 2012年7月17 诊断：房间隔缺损 主诉：发现心脏杂音两周 患儿自幼容易感冒、咳嗽，现感冒一直未 好转，外院心脏超声示：房间隔缺损为进 步治疗收入我科,基本资料,生命体征： T:36.8 P:110次/分 R:23次/分 BP:106/70mmhg 实验室检查： 外院心脏超声：房间隔缺损，左向右分流 我院胸片（7.10）支气管感染 肺动
7、脉高压 2012年7月25日在全麻下行房间隔缺损修补术,手术前护理,心理护理 预防和控制感染。 饮食与营养支持。 控制病情 备皮、交叉配血、药物过敏试验，并测量身高、体重、计算体表面积等。,大多数患儿是由于喂养困难、发育迟滞、反复发生肺部感染等原因而就诊。这一类患儿均有不同程度的营养不良在术前应正确评价患儿营养状况，注意纠正患儿电解质失衡、维生素和微量元素缺乏，提供足够的摄入热量。,返回,术前心理护理,热情接待，取得病人的信任，多与病人接触、谈心，了解病人焦虑的原因 介绍护士长、主治医生、责任护士，及环境和设施，让患者尽快消除恐惧感 介绍同种疾病的病友的成功案例，解除心理负担，增加信心，使病人及家属对我们产生信任感，建立良好的护患关系 与家属沟通，增加心理支持,术前心理护理：,耐心细致的解答病人提出的疑问 告知禁食水的时间及意义；术前用药的时间及方法 讲解与疾病的相关知识 指导有效咳嗽、腹式呼吸,术前心理护理,鼓励患者及家属说出疑虑及所关心的问题 简要讲解术前术中术后配合要点及注意事项 教会患儿无声交流，以便配合术后的治疗与护理工作,返回,控制感染,儿科会诊： 口服阿奇霉素0.15g 头孢替安0.5g 静滴 bid 炎琥宁80mg 静滴 qd 口服布洛芬滴剂3ml,返回,
