1、病史采集考核评分标准（100 分）考 核 内 容 满分 得分1一般情况 (2 分) 问诊全面 22主诉 (8 分) 询问符合要求 8 起病情况与患病时间的询问； 3 主要症状特点的询问（如部位、性质、持续时间、缓解或加重因素等） ； 4 可能病因或诱因的询问； 2 病情的发展与演变的询问； 4 伴随症状的询问； 2 诊疗经过及效果的询问； 3 与鉴别诊断相关的现病史的询问； 43现病史 (24 分) 发病后一般情况的询问。 24既往史 (4 分) 既往史（特别是过敏史）的询问全面 45个人史、家族史、婚姻史（妇女生育、月经史） (4 分)系统回顾，询问全面， 46气氛的营造及环境把握、良好医患
2、关系的建立（仪表、礼节、举止、语气、表情、对病人、家属、旁观者的合适安排及细节的注意等） （8 分） 87提问的目的性、系统性、时机、方法 （8 分） 88口头归纳小结能力：准确、系统归纳病人叙述的内容中与疾病有关的部分，并由患者核实 （8 分） 89对病人隐私的保护 （4 分） 410把握病人对疾病的理解、对病情恢复的期望、就诊目的与要求 （8 分） 811交流中病人对医生语言及要求的理解、配合情况的把握与检查 （6 分） 612倾听、引导、语言运用及过渡的技巧 （8 分） 813对病人特殊情况的询问技巧（情绪障碍、缺乏信任或敌意、唠叨、文化程度低、残疾、老人、儿童、精神障碍、多症状并存等病
3、人） （8 分） 8患者姓名 门诊/住院号考核教师 年 月 日 总分体格检查考核评分标准（100 分）考 核 内 容 满分 得分1一般状况发育、营养、表情、意识、步态 12测 P、R、BP、T 33皮肤颜色、弹性、蜘蛛痣、水肿、出血点、瘀班、疤痕、毛发、湿度 2一般情况(8 分)4淋巴结检查，重点颈部、锁骨上、腋窝淋巴结 21头部看毛发，头颅有无畸形，有无压痛 12眼主查眼球，睑，结膜，角膜，瞳孔，眼压，视力，反射 13耳有无畸形、处耳有无溢脓、乳突压痛、听力 14鼻有无畸形、鼻翼扇动，鼻出血，付鼻窦压痛 15口，咽部有无溃疡，唇色、舌苔、牙、牙龈、咽、扁桃体 2头颈部(9 分)6颈部运动，肿
4、块，气管位置，颈部、甲状腺情况 3视：胸部形态、乳房大小、呼吸频率 5触：胸廓压痛、运动是否对称、语音、胸膜摩擦感 4叩：肺两侧比较叩诊，肺定界叩诊 3肺部(21 分)听：能听出呼吸音、罗音，胸膜摩擦音，支气管语音 9视：心前区有无隆起心尖搏动部位及范围 2触：心尖搏动、震颤、心包摩擦感 3叩：叩出心界位置，手法准确，轻巧叩诊 8心脏(22 分)听：顺序、心率、心音、杂音、摩擦音 9视：形态，腹式呼吸，腹壁 V，胃肠及蠕动波，上腹部搏动 3听：肠鸣音、振水音、血管音或摩擦音 2叩：肝上界，叩击痛，胃鼓音，叩肾区，膀胱，移动性浊音 3腹部(18 分)触：浅、深、双手触法，腹壁紧张度、压痛、反跳痛
5、、肝、胆、脾、肾及压痛点、肿专用大小、液波震颤 10脊柱形态、活动度、压痛、叩击痛 2四肢关节形态、活动度、压痛，红肿，水肿 2肛门、生殖器视病情需要检查 1脊柱四肢神经(8 分) 神经系统一般病人查颈项强直、克氏、布氏、巴氏征、腹壁、膝反射 31阴性体征综合分析能力 7问答(14 分) 2阳性体征临床意义及基础理论（由考核人负责提问评分） 7患者姓名 门诊/住院号考核教师 年 月 日 总分内科病历书写考核评分标准(100 分)考 核 内 容 满分 得分1主诉叙述符合要求 3主诉（6 分） 2主要症状或体征及发病时间无错误、无遗漏 31起病情况叙述清楚 2.52发病经过顺序清楚，条理性强，无遗
6、漏 2.53主要病状特点描述准确，无遗漏 2.54一般症状或伴随症状描述清晰，无遗漏 2.55有鉴别意义的症状或重要的阴性症状描述无遗漏 2.5现病史(15 分)6治疗经过叙述全面，无遗漏 2.5既往史(3 分 )既往史、个人史、家族史、婚姻史（妇女生育史、月经史）描述清楚，无遗漏 31检查项目齐全，顺序正确 32阳性体征准确齐全 4体检(10 分 )3检查结果正确无误 3辅助检查(10 分 )包括血、尿、粪便三大常规及有关诊断的重要实验室检查，如脑脊液检查、X 线摄片、血液生化、心电图等（能明确诊断的检查项目齐全，能正确分析其临床意义，在回答问题时提供）101主要诊断正确无重要遗漏 42次要
7、诊断正确无遗漏 3诊断(10 分 )3诊断规范，顺序正确 31诊断依据充足准确，无遗漏 6诊断依据(10 分 ) 2对病人实际情况的具体分析全面 4必要的鉴别项目齐全，无缺项 3鉴别诊断(6 分 ) 鉴别要点叙述清楚 3无错误 5治疗计划(10 分 ) 无遗漏 51治疗经过无遗漏 22病情变化无遗漏 23对病情变化作了较全面的分析 24有上级医生查房的诊疗意见 2病程记录(10 分 )5记录规范，确切 21格式规范 22医学术语规范 23字迹工整，无错别字 1文字规范(10 分 )4正确签名（全名） 5考核教师 年 月 日 总分胸腔穿刺术考核评分标准（100 分）考 核 内 容 满分 得分1诊
8、断性穿刺，以确定积液的性质2穿刺抽液或抽气以减轻对肺的压迫适应症（5 分）3胸腔内注射药物5禁忌（5 分） 出血性疾病、体质衰弱、病情危重，难于耐受，操作者就慎用。 51向病人说明穿刺的目的 22需做普鲁卡因皮试 5术前准备（10 分） 3器械准备：胸腔穿刺包、无菌手套、治疗盘、 （碘伏、棉签、胶布、局部麻醉药）椅子、痰盂等，如需胸腔注药，应配备药品。31病人体位可取坐位，面向椅背，两手前臂放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者可取半坐卧位患侧前臂置于枕部 102穿刺点定位，先行胸部叩诊，选择实音明显部穿刺，并作好标记。常用：肩胛下角线 79 肋间；腋后线 8 肋间；腋中线 67 肋间；腋前线
9、 5 肋间103消毒用碘伏自内向外，常规皮肤消毒，消毒范围直径15cm。 44检查穿刺包消毒日期，并展开穿刺包。 25戴无菌手套，检查穿刺包器械，查穿插刺针是否通畅，铺无菌洞巾。 46局部麻醉，应在肋骨上缘作穿刺点，自皮肤到胸膜壁层边进针边注药，注意回抽有无气液抽出。 107穿刺先用止血钳夹住针后的橡皮管，左手固定穿刺部位的皮肤，右手持无菌纱布包裹的穿刺针沿局麻处肋骨上缘垂直缓慢进针。针锋抵抗感突然消失后（示进入胸腔）接上 50ml 注射器，由助手松止血钳，并协助固定穿刺针，开始抽吸胸腔积液。注射器抽满后，用血管钳夹住橡皮管，取下注射器，将液体注入皿器中，记量或送检。10操作方法（60 分）8
10、抽液完毕，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺点，胶布固定，嘱病人静卧休息。观察术后反应，注意并发症如气胸、肺水肿，清理物品10问答（15 分）1 胸膜腔穿刺的目的？2 穿刺时病人出现反应的表现及处理？3 胸穿并发症？15其他(5 分） 着装整齐、态度认真、手法熟练 5患者姓名 门诊/住院号考核教师 年 月 日 总分腹腔穿刺术考核评分标准（100 分）考 核 内 容 满分 得分1抽液（化验和病理）检查协助诊断 32大量腹水有压迫症状者适量放液以缓解症状 33行人工气腹作诊断和治疗手段 34腹腔内注射药物 3适应症(15 分)5诊断性穿刺确定有无脓血 3禁忌(4 分) 严重肠胀气、妊娠、广泛
11、肠粘连者、不合作及肝昏迷先兆者 4准备(5 分)腹腔穿刺包、消毒手套、治疗盘、碘伏，棉签、胶布、局麻药品 51嘱患者排尿，以免刺伤膀胱 42取平卧或半卧位，如放腹水背部先垫好腹带 43穿刺点选择准确 44皮肤常规消毒，术者戴无菌手套，缚无菌洞巾 45局部麻醉自上而下斜行刺入 46作诊断穿刺用 17-18 号针头连接注射器，作放液穿刺用大针头连接一长的橡皮管，用血管钳夹注橡皮管 47放液一次量应少于 3000ml 38术毕拔出穿刺针按压针孔，局部涂碘伏，盖无菌纱布，用胶布固定。 39收平缚紧腹带 210清洗器械 211标记标本 2操作方法(39 分)12作好穿刺记录 3为什么放腹水时要严密观察病
12、情？（大量放液易造成水盐失衡，血浆蛋白下降或虚脱休克） 。 10怎样鉴别腹腔内出血和穿刺针所致出血？（以不凝固和凝固作区别） 。 10问答(30 分)防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些方法？（迷路穿刺；蝶形胶布固定；局部按压 1-2 分钟；火棉胶封闭） 。 10其它(7 分) 是否认真、无菌操作、熟练程度 7患者姓名 门诊/住院号考核教师 年 月 日 总分骨髓穿刺术考核评分标准（100 分）考 核 内 容 满分 得分1各种白血病诊断 32有助于缺铁性贫血，溶血等血液病的诊断 33诊断部分恶性肿瘤 34寄生虫病的检查为找到病原虫，黑热病原体等 3适应症(15 分)5骨髓液的细菌培养 31血友病者禁作骨
13、髓穿刺 4禁忌(8 分) 2有出血倾向者，操作时应特别注意 4准备(4 分)器械准备：骨髓穿刺包，手套，治疗盘（碘伏，棉签，胶布，局部麻醉药） 。需作细菌培养者准备培养基 41穿刺部位：髂前上棘后 1-2cm 处。 42病人仰卧。 33消毒穿刺区皮肤，解穿刺包，戴手套检查器械铺布。 44用 1%普鲁卡因作皮肤，皮下，骨膜麻醉。 45将穿刺针的固定器固定在离针 1-1.5cm 处，用左手的拇指和食指将髂嵴两旁的皮肤拉紧并固定。以右手持针向骨面垂直刺入。当针头接触骨质后，将穿刺针左右转动，缓缓钻入骨质。当感到阻力减少且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止。86出拔针芯，接上无菌干燥的 10ml 或 2
14、0ml 注射器，适当用力抽吸，即有少量红色骨髓液进入注射器，吸取 0.2ml 左右骨髓液，作涂片用。为作骨髓液细菌培养则可抽吸 1.5ml，若抽不出骨髓液，再行抽吸。8操作方法(37 分)7取得骨髓液后，将注射器及穿刺针迅速拔出，在穿刺位置盖以消毒纱布，按压 1-2 分钟后，胶布固定。迅速将取出的骨髓液滴于载玻片上作涂片，为作细菌培养，则将骨髓液注入培养基中。61判断骨髓取材良好的指标是什么？抽吸骨髓一瞬间，病人有特殊的疼痛感抽出的骨髓液内含有脂肪小粒。显微镜下可见骨髓特有的细胞骨髓细胞分类计数中杆状细胞与分叶核细胞之比大于血片细胞分类中杆状核细胞与分叶核细胞之比。102骨髓穿刺部位有哪些？一
15、般选髂前上棘为穿刺点，必要时可选用髂后上棘，脊椎棘突，胸骨，胫骨粗隆前下方等部位。10问答(30 分)3胸骨骨髓穿刺的位置，进针方向及进针深度如何？胸骨中线第 2 肋间水平为穿刺点，进行方向质与骨面成 30-45度角，向头侧倾斜，进针深度约 10cm。10其它(6 分) 态度认真，手法熟练。 6患者姓名 门诊/住院号考核教师 年 月 日 总分腰椎穿刺术考核评分标准（100 分）考 核 内 容 满分 得分1脑和脊髓炎症病变的诊断。 42脑和脊髓血管性病变的诊断。 43区别阻塞和非阻塞性脊髓病变。 34早期颅高压的诊断性穿刺。 35鞘内给药。 3适应症（20 分）6蛛网膜下腔出血放少量脑脊液以缓解
16、症状。 31颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变。 42脑疝或疑有脑疝者。 3禁忌症（10 分）3腰椎穿刺处局部感染或脊柱结核。 3准备（5 分）器械准备：腰椎穿刺包，手套，闭式测压表或玻璃测压管。治疗盘（碘伏，棉签，胶布，2%普鲁卡因） ，需作培养者，准备培养基。51病人取侧卧位，其背部和床垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。 62定穿刺点，：通常选用腰椎 3-4 间隙，并做好标记。 53自中线向两侧进行常规消毒，打开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾。 64在穿刺点用 2%的普鲁卡因做局部麻醉。 55术者用左手指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右
17、手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于脊背平面或略向头端倾斜并缓慢推进，当感到阻力突然减低时，针已穿过硬脊膜，再进少许即可，成人进针深度约 4-6cm。66拔出针芯，可见脑脊液流出，接测压表（或测压管） ，让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压力，取下测压表，用无菌试管接脑脊液 2-4ml，送化验室检查。 67插入针芯，拔出穿刺针。穿刺点以碘伏消毒后盖以消毒纱布。用胶布固定。 6操作方法（45 分）8术毕，除去枕平卧 4-6 小时。 51脑脊液的正常压力是多少？侧 卧 位 腰 椎 穿 刺 的 正 常 压 力 为0.69-1.76kpa(70-180mmhg)，超过
18、1.96kpa(200mmhg)j 时提示颅内压增高。52压腹试验的意义何在？压腹的目的是了解穿刺针头是否还在椎管蛛网膜下腔内。因手掌深压腹部，可见脑脊液压力迅速上升，压迫去除后，压力迅速下降，如穿刺针不通畅或不在蛛网膜下腔内，则压腹时压力不升。7问答（20 分） 3从脑脊液的外观怎么样区别穿刺损伤？正常脑脊液为无色透明液体，血色或粉红色脑脊液常见于穿刺损伤或出血性病变，区别方法：用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变谈，最后转清，则为穿刺损伤出血，如各管皆为均匀一致的血色则为血性病变。8患者姓名 门诊/住院号考核教师 年 月 日 总分肌肉注射法、静脉注射考核评分标准考核内容 满分 得分 考
19、核教师考核时间1物品准备 10 分2正确抽吸药液 20 分3正确选择注射部位 20 分4进针方法正确 20 分5抽回血 10 分肌肉注射（100 分）6遵循无痛原则及三查七对制度 20 分1物品准备 10 分2选择合适的血管 20 分3进针方法正确 20 分4一针见血 20 分静脉注射（100 分）5推药方法正确 30 分外科病历书写考核评分标准（100 分）考 核 内 容 满分 得分1主诉叙述符合要求 3主诉（6 分） 2主要症状或体征及发病时间无错误、无遗漏 31起病情况叙述清楚 2.52发病经过顺序清楚，条理性强，无遗漏 2.53主要病状特点描述准确，无遗漏 2.54一般症状或伴随症状描
20、述清晰，无遗漏 2.55有鉴别意义的症状或重要的阴性症状描述无遗漏 2.5现病史(15 分)6治疗经过叙述全面，无遗漏 2.5既往史(3 分)既往史、个人史、家族史、婚姻史（妇女生育史、月经史）描述清楚，无遗漏 31检查项目齐全，顺序正确 32阳性体征准确齐全 3体检(8 分)3检查结果正确无误 2专科情况（6） 重要阴性或阳性体征无遗漏，描述规范。 6辅助检查(8 分)包括血、尿、粪便三大常规及有关诊断的重要实验室检查，如脑脊液检查、X 线摄片、血液生化、心电图等（能明确诊断的检查项目齐全，能正确分析其临床意义，在回答问题时提供）81主要诊断正确无重要遗漏 42次要诊断正确无遗漏 3诊断(10 分)3诊断规范，顺序正确 31诊断依据充足准确，无遗漏 6诊断依据(10 分) 2对病人实际情况的具体分析全面 4必要的鉴别项目齐全，无缺项 3鉴别诊断(5 分) 鉴别要点叙述清楚 2无错误 4治疗计划(8 分) 无遗漏 41治疗经过无遗漏 12病情变化无遗漏 13对病情变化作了较全面的分析 14有上级医生查房的诊疗意见 1病程记录(5 分)5记录规范，确切 1相关记录齐全，无遗漏 4术前讨论术后记录（6 分） 记录符合规范要求 21格式规范 22医学术语规范 23字迹工整，无错别字 1文字规范(10 分)4正确签名（全名） 5
