1、1孕前检查表（丈夫）一般情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）否 贫 血 高血 压 心 脏病 糖尿病癫痫 甲状腺疾病 慢性 肾炎 肿 瘤 结 核乙 型肝炎 淋病 /梅毒/衣原体感染等 精神 心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：无 有 ,注明具体病名 是否有以下男科疾病（可多选）否 睾丸炎、附睾炎 精索静脉曲张 不育症 腮腺炎其他 用药史目前是否服药否 是，药物名称 是否注射过疫苗（可多选）否 乙肝疫苗 其他 家族史祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史无 是，请注明何种血 缘关系 家族成员是否有人患以下疾病（可多选）无 地中海贫血 白化病 血友病 G6PD 缺乏症先天
2、性心脏病 唐氏 综合征 糖 尿 病 先 天 性 智 力 低 下听 力 障 碍 （10 岁 以 内 发 生 ） 视 力 障 碍 （10 岁 以 内 发 生 ）新 生 儿 或 婴 幼 儿 死 亡 其他出生缺陷 患者与本人关系 饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类 否 是是否厌食蔬菜 否 是是否有食用生肉嗜好 否 是是否吸烟 否 是（每天 支）是否存在被动吸烟 否 偶尔 经常（平均每天被 动吸烟时间： 分钟）是否饮酒 否 偶尔 经常（每天 ml）2是否使用可卡因等毒麻药品 否 是（请注明名称 ）生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）否 放射 线 高温 噪音 有机溶剂（如新装修、油漆）密切接触猫狗等家畜、宠 物 振动 重金属（铅、汞等） 农药其他 社会心理因素是否感到生活/工作压力 无 很少 有一点 比较大 很大与亲友、同事的关系是否紧张无 很少 有一点 比较大 很大是否感到经济压力 无 很少 有一点 比较大 很大是否做好怀孕准备 否 是其 他（请描述）
