1、广 东 省 中 小 学 教 师 职 称评 审 申 报 表工 作 单 位 姓 名 现任何专业技术职务 申 报 何 任 职 资 格 申 报 时 间 广东省人力资源和社会保障厅广 东 省 教 育 厅 制2填 表 须 知.本表适用于中小学教师申报评审教师职称。.本表内容打印或用钢笔(签字笔)填写。内容要真实、准确，字迹要端正、清晰，教育教学业绩与成果力求用具体数据表述。内容不得随意涂改,凡有填错后确需涂改的,须加盖单位公章(校长章) 。3一、基本情况姓 名 性 别 出生年月 出生地身份证号码其 中参 加工作时间教龄（周年） 高中 初中 小学 幼儿园相片从事本学科或相近学科教学年限 年（ 年至 年） 教
2、师资格层次及 证书编号何时何地何专业评委会评定中小学教师职称何时何地何专业评委会评定非中小学教师职称现聘专业技术职务首次起聘时间累计受聘年限 现申报何职称专业技术职务经历学段 学科 级教师何时参加何学术团体任何职现（兼）任行政职务及任职时间 社会兼职情况起止年月 院 校 专 业 学历层次 是否毕业 办学形式 学历教育情况起止年月 在何地、何单位（学校）从事何工作、任何职 证明人工作简历 学历教育情况中的办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试、网络教育。工作简历从参加工作开始时填起，时间首尾要接上。4二、继续教育和计算机应用能力情况近5年参加专业技术人员继续教育的情况起止时间
3、 学习内容 课 时 学习地点 举办单位考核单位计算机应用能力及考试情况是否属政策倾斜范围及原因科目 成绩（分） 考试时间 考试地点 证书编号5三、专业技术工作情况任现职前主要教育教学情况 自何年何月 至何年何月任教学科（项目）任教年级（层次）学生人数（范围）周学时数（结题时间）完成情况及效果（示范课或实验课教学情况）自参加教学工作起填，凡工作单位、任教学科、任教年级变动的均须另起一行填写清楚。教研员、电教教师填括号内课题研究项目，指导开展教研活动的层次、范围、效果和参与示范课或试验课教学情况。6担任班主任工作情况 任现职前担任班主任的情况起止年月 年限 所任班级 受表彰情况任现职以来担任班主任
4、的情况起止年月 年限 所任班级 受表彰情况班级管理、育人情况与实效校长（单位负责人）签名： （公章） 年 月 日 教研员、电教教师无需填写担任班主任工作情况。7教学工作情况 任现职以来课程教学情况至学年度至学年度至学年度至学年度至学年度至学年度至学年度任教学科任教年级任教班数（学生人数）周课时数是否班主任（视为班主任工作管理职务）学生（家长）满意度（ %）及测评组织机构人事年度考核结果任现职以来累计学时数： 周平均课时数：任现职以来开设活动课程、选修课程或指导学生开展社团活动的情况起止年月 活动（选修）课程 指导学生 人数 总学时数 指导效果课程教学取得的成效教务部门负责人签名： （公章） 年
5、 月 日 教研员、电教教师无需填写课程教学情况，但应填写人事年度考核结果。8教研员、电教教师开展教学指导的情况起止年月 活动 参加教师 人数 指导学时 数 教师满意度（% ）或活动效果任现职以来累计指导学时数： 年平均指导学时数：开展教学指导取得的成效单位（或相关部门）负责人签名： （公章） 年 月 日 9教研科研情况任现职以来论文、论著情况（包括参加省级以上教育行政部门审定教材编写的情况）序号 题目 刊物名称、刊 号 主办单位 发表时间 本人承担 部分任现职以来承担课题研究的情况序号 题目 立项单位 立项时间 结题时间 本人承担 部分教研科研取得的实效教务（教研、科研）部门负责人签名： （公
6、章）年 月 日 10示范引领情况近 5 年来承担公开课（专题讲座）等情况序号 题目 主办单位 承担时间 范围 完成情况和效果薄弱学校、农村学校任教（支教）工作情况起止时间 在何地、何单位（部门）从事何工作、任何职 证明人指导青年教师的情况（包括担任兼职教授指导研究生的情况）教务部门（或相关部门）负责人签名： （公章）年 月 日 11四、奖惩情况序号 所受奖惩名称 奖惩颁发单位 奖惩时间 本人承担部分12五、工作负面情况说明本人负面情况申报任现职以教育教学工作如曾出现下列情况，请在选项前面打：论著一稿多投；抄袭他人论著；冒用他人项目或署名；利用职务便利占用他人成果；因工作过失受到通报；教学事故；
7、其他情况： 。并就上述过错的具体情形作简要文字说明本人对工作过失的陈述 本人签名：单位意见（公章）人事部门负责人签名： 年 月 日 1.申报人须如实填写各栏。若对取得现资格以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或注销已获资格，三年内不得再次申报。2.“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。例如勾选“论著一稿多投” ，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。3.“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。13六、个人述职报告任现职以来在思想政治表现、
8、育人、课程教学、教研科研、示范引领等方面的能力及履行职责的情况、成绩（申报初级、中级不少于 1000 字，副高级不少于 1500 字，正高级不少于 2000 字）4.“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，如实加具对其申报评审的意见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。15申报人（签名）： 年 月 日16本人承诺填报内容及提交评审材料真实、准确，没有弄虚作假行为。对违反承诺所造成的后果，本人自愿按规定承担相应责任。申报人（签名）： 年 月 日七、考核推荐评价意见述职时间 述职地点 述职范围公开述职情况校长（单位负责人）签名： （公章）年 月 日推荐委员会
9、意见17推荐委员会负责人签名： （公章）年 月 日学校（单位）推荐意见校长（单位负责人）签名： （公章）年 月 日学校评前公示情况：校长（单位负责人）签名： （公章）年 月 日注：校长（单位负责人）签名表明本人已准确核实了申报人的申报材料内容，并对材料的真实性和评审前的考核推荐、公示等程序和环节的完整性承担领导责任。18申报人说课讲课评课考核考核项目考核时间 考核内容 考核组织 考核结果 综合考核结果说课讲课评课县（区）教育部门审核意见：负责人签名： （公章）年 月 日县（区）人社部门审核意见：经办人签名： （公章）年 月 日地级市教育部门审核意见：经办人签名： （公章）年 月 日地级市人社部
10、门审核意见：经办人签名： （公章）年 月 日19评委会日常工作部门审核意见：审核人签名： （公章）年 月 日八、评委会意见专业（学科）评审组的评审意见：评审组负责人签名： 年 月 日评审组人数 到会人数 同意人数 不同意人数20评审委员会的评审结论：主任委员或副主任委员签名： 评委会(公章) 年 月 日评委会人数 到会人数 同意人数 不同意人数19评审结果公示情况：负责人签名： 日常工作部门（公章）年 月 日投诉举报核查情况：负责人签名： 日常工作部门（公章）年 月 日审核确认发证意见：审核确认发证机关（公章） 年 月 日 证书号 签发时间备 注贴资格证相片粘胶水处大一寸相片姓 名 申报任职资格 单 位 单位所属 市 县 （ 市 、 区 ）说明：本页独立一张A4纸打印，由申请人填写，并贴上大一寸近期免冠正面相片一张，与申报表一齐装订。
