1、公共场所卫生许可申请申报资料目录申请单位： 饭店有限责任公司 序号 资 料 名 称1 公 共 场 所 卫 生 行 政 许 可 申 请 表2 法 定 代 表 人 或 负 责 人 资 格 证 明 材 料3 公 共 场 所 经 营 单 位 总 体 平 面 图 和 周 围 环 境 平 面 图4 公 共 场 所 经 营 项 目 布 局 及 卫 生 设 施 平 面 布 局 图5 卫 生 设 备 和 消 毒 、 检 验 设 备 清 单6 卫 生 行 政 部 门 认 可 的 检 验 机 构 出 具 的 公 共 场 所 卫 生 检 测 报 告 书7 从 业 人 员 健 康 检 查 、 卫 生 知 识 培 训 合
2、 格 证 明 材 料8卫 生 质 量 控 制 体 系 相 关 材 料 （ 包 括 卫 生 管 理 组 织 、 管 理 制 度 、 卫 生安 全 保 障 措 施 等 ）9其 他 ： 工 商 营 业 执 照 /企 业 名 称 预 先 核 准 通 知 书 复 印 件 、 经 营 场 所 /场地 的 使 用 证 明 （ 房 屋 产 权 证 明 或 租 赁 协 议 ）、 集 中 空 调 通 风 系 统 清 洗合 格 证 明 资 料 等10 授权委托书11 其他联系人 周 联系电话 1337536 公共场所卫生行政许可申请表申 请 单 位 饭 店 有 限 责 任 公 司（注：“申请单位”应填全称，与营业执
3、照一致） 河 南 省 卫 生 厅 制填 表 说 明一 、 本 表 用 于 申 请 公 共 场 所 卫 生 许 可 证 ；二 、 填 写 此 表 前 ， 请 认 真 阅 读 有 关 法 规 及 申 报 受 理 的 规 定 ；三 、 公 共 场 所 具 体 类 别 应 符 合 公 共 场 所 卫 生 管 理 条 例 和 卫 生 部 公 布 的公 共 场 所 范 围 的 规 定 ；四 、 本 申 请 表 及 所 附 材 料 的 内 容 应 当 准 确 完 整 ， 不 得 涂 改 ， 否 则 无 效 。 请使 用 A4 规 格 纸 打 印 （ 建 议 中 文 用 宋 体 小 4 号 字 ， 英 文 用
4、 12 号 字 ） 或复 印 ；五 、 申 请 单 位 应 当 在 申 请 表 及 相 应 的 材 料 逐 页 加 盖 单 位 公 章 ， 并 按 规 定 的顺 序 排 列 ， 装 订 成 册 ；六 、 申 请 材 料 一 式 两 份 。 填 写 完 毕 后 送 交 所 在 地 卫 生 行 政 部 门 ， 按 照 程 序办 结 相 关 手 续 后 ， 一 份 由 实 施 行 政 许 可 的 卫 生 行 政 部 门 留 存 ， 一 份 申报 单 位 存 档 备 查 ；申 请 单 位 市饭店有限责任公司（应填全称，与封面一致）详 细 地 址 市路号（与营业执照、房产证、土地使用证一致） 邮 编 2
5、15006联 系 人 周 电 话 1337536公 共 场 所 经 营 项 目 宾馆；理发室；美容室；桑拿中心、足浴；舞厅（含卡拉 OK厅） 、酒吧；餐厅*所 附 材 料 ： （ 请 在 所 提 供 材 料 前 的 内 打 “ ”）1、 公 共 场 所 卫 生 行 政 许 可 申 请 表2、 法 定 代 表 人 或 负 责 人 资 格 证 明 材 料3、 公 共 场 所 经 营 单 位 总 体 平 面 图 和 周 围 环 境 平 面 图4、 公 共 场 所 经 营 项 目 布 局 及 卫 生 设 施 平 面 布 局 图5、 卫 生 设 备 和 消 毒 、 检 验 设 备 清 单6、 卫 生 行
6、 政 部 门 认 可 的 检 验 机 构 出 具 的 公 共 场 所 卫 生 检 测 报 告 书 ；7、 从 业 人 员 健 康 检 查 、 卫 生 知 识 培 训 合 格 证 明 材 料8、 卫 生 质 量 控 制 体 系 相 关 材 料 （ 包 括 卫 生 管 理 组 织 、 管 理 制 度 、 卫 生 安 全 保 障 措施 等 ）9、 其 他 ：本 申 请 表 中 所 申 报 的 内 容 及 所 附 材 料 均 真 实 、 合 法 、 有 效 ， 符 合 国 家 有 关 规 范 、标 准 和 规 定 。 如 有 不 实 之 处 或 侵 权 行 为 ， 我 单 位 愿 负 相 应 的 法
7、律 责 任 ， 并 承 担 由 此 所造 成 的 一 切 后 果 。申 请 单 位 (签 章 ) 法 定 代 表 人 /负 责 人(签 字 )年 月 日 年 月 日法定代表人或者业主资格证明县卫生局：同志现任我单位 职务，为法定代表人或业主，特此证明。（单位印章）年 月 日法定代表人或业主联系电话：法定代表人或业主身份证复印件：（身份证复印件（正、反面）粘贴处）周围环境平面图公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图某 公共场所经营单位 布 局 及 卫 生 设 施 平 面 图备用品库房消毒间客房 客房 客房 客房公共卫生间XX 路居民区本酒店餐厅中央空调平面布局图XXX 卫生设施和消毒、检验设备
8、清单序号 名称 规格/型号 数量备注（注明所在位置）1 顾客用卫生间 / 1 大厅2 客房卫生间 / 300 客房内3 不锈钢三联水池 20CM*300CM 6 消毒间4 红外线消毒柜 BQ-30 6 消毒间5 保洁柜 / 3 消毒间6 理发工具消毒箱 AT-300 2 理发间7 紫外线灯 30W 2 美容间8 余氯比色计 SS-W12 1 工作间9 PH 计 L1 1 工作间10 灭蝇灯 KY-3 6 客房走廊11 12 13 以下空白XXX 从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明一览表序号姓名性别年龄工种体检培训合格证号发证日期 发证单位 备注12345678以下空白注：如从业人员较多，可
9、不附健康证复印件，所填写的该一览表由具备资质的体检、培训机构加盖公章确认后有效。10XXX 公司卫生管理网络图（此为样式，由申请单位自己制定）客房部经理卫生管理员采购部经理工程部经理总经理消毒员康乐部经理客房清扫员11卫生管理员聘书样式聘 书兹聘请 XXX 先生（小姐）担任本公司公共场所卫生管理员一职。自 年 月 日起生效。此 聘 总经理： （公司盖章）年 月 日12卫生管理制度目录（此为样式，具体内容由各申请单位根据申报项目实际自行制定,需要提交制度文本）1.公共场所卫生许可证管理制度2.公共场所从业人员健康检查卫生知识培训考核及个人卫生制度3.公共场所卫生档案管理制度4.公共场所卫生检查与
10、检测制度5.公共场所健康危害事故与传染病报告制度6.公共场所预防控制传染病传播应急预案与健康危害事故应急预案7.公共场所禁止吸烟管理制度8.公共场所卫生设施设备的使用、维护和保养制度9.公共用品用具的清洗、消毒和保洁制度10.公共用品用具的购买、索证、验收和储存制度上述制度为共性部分11.公共场所集中空调通风系统卫生管理制度12.二次供水设施卫生管理制度13.洗衣房卫生管理制度。14.客房清扫制度15.游泳池水质循环净化消毒制度16.游泳池水质自检制度17.浸脚消毒池管理制度18、沐浴场所禁浴制度上述制度各申请单位根据实际情况参照制定另外，住宿业、沐浴场所、美容美发场所和游泳场所还应建立各岗位
11、的操作规程，具体参照住宿业卫生规范 、 沐浴场所卫生规范 、 美容美发场所卫生规范和游泳场所卫生规范 。13授 权 委 托 书兹委托代理人在 xxx 行政服务中心 卫生局 窗口 办理 公共场所卫生许可证 事宜。授权范围：1、接受卫生行政部门依法告知的权利。2、提 交 申 请 表 及 申 请 资 料 补 充 、 补 正 、 更 正 的 权 利 。3、卫生行政许可审查中的陈述、申辩的权利。4、签收 许可证（含文书）的权利。5、其他权利 。本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。代理人姓名： 联系电话（传真）： 手机：代理人身份证复印件：（正、反面复印、粘贴）委托单位（签章）：委托人（签名）：被委托人（签名）：年 月 日
