外伤医保病人知情承诺书对照城镇职工基本医疗保险基金管理办法等规定，本人本次因受外伤住院，所受外伤（或外伤后遗症）不属于“犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀 、自 伤自残、蓄意 违章、交通事故及工伤所发生的意外”范畴，本人所提供的外伤证明材料完全真实可靠，愿意为此承担一切责任。今后，一旦查实外伤事实与本次本人提供的证明材料内容不符的，将作骗保处理，医院将追回本次住院统筹费用，并处以 3 倍罚款。医院并建议医保中心作停卡处理。对此，本人愿意无条件接受。附件 1：本人相关材料姓 名 性别 年龄 医保号身份证号码外伤时间地点单位 联系电话家庭详细地址住 院 日 期 病区 床号附件 2：外伤证明材料承诺人： （签字）日期： 年 月 日备注：1、一切车辆原因导致的意外伤害，一律自费。2、承诺人如非外伤患者本人，请在签名后注明与患者的关系。3、此表医院、医保中心各一份。
