1、2015急性上消化道出血急诊 急性上消化道出血急诊 急性上消化道出血急诊 急性上消化道出血急诊 诊治流程专家共识 诊治流程专家共识 诊治流程专家共识 诊治流程专家共识目录 目录 目录 目录 概述 概述 概述 概述12015版共识更新的内容 版共识更新的内容 版共识更新的内容 版共识更新的内容2015版共识的核心内容 版共识的核心内容 版共识的核心内容 版共识的核心内容3PI的作用 的作用 的作用 的作用4急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道。包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起 的出血。疾病 概述常见病因 病因分类 非静脉曲张性出血 静脉曲张性出血 胃十二指肠消化性溃疡（ 20 5
2、0） 胃十二指肠糜烂（ 8 15） 糜烂性食管炎（ 5 15）1 Khamysi I, Gralnek IM. Best Pract Res Clin Gastroentrol, 2013, 27(5): 63-638.概 概 概 概 述 述 述 述呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块，由于出血量 大，黑便可为暗红色甚至鲜红色，注意与下消化道 出血鉴别 。概述 概述 概述 概述 临床表现 临床表现 临床表现 临床表现 出血量 40 ml时可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等症； 出血量 70 ml时上述症状明显，并出现晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等； 出血量 10 ml时即可产生休克。大量呕血
3、与黑便 大量呕血与黑便 大量呕血与黑便 大量呕血与黑便 失血性周围循 失血性周围循 失血性周围循 失血性周围循 环衰竭症状 环衰竭症状 环衰竭症状 环衰竭症状发热 发热 发热 发热血象变化 血象变化 血象变化 血象变化 氮质血症 氮质血症 氮质血症 氮质血症 血液蛋白在肠道内分解吸收 肠源性氮质血症； 出血致使循环衰竭，肾血流量下降 肾前性氮质血症； 持久和严重的休克造成急性肾衰竭 肾性氮质血症。38.5 以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关。 红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化，数小时 后可持续降低。概述 概述 概述 概述 临床表现 临床表现
4、临床表现 临床表现15% 20%的上消化道出血是危险性的预测指标： 难以纠正的低血压 鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物 心动过速血红蛋白进行性下降或 13.0 g/dl、女性 12.0 g/dl 收缩压 10 m Hg 脉搏 60岁 休克、体位性低血压 意识障碍加重 急性消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血、恶性肿瘤出血、合并凝血功能障碍的出血及慢性肝病出血等低危因素 低危因素 低危因素 低危因素高危因素 高危因素 高危因素 高危因素危险性 危险性 危险性 危险性 急性 急性 急性 急性 上消化道出血 上消化道出血 上消化道出血 上消化道出血 危险分层 危险分层 危险分层 危险分层二次
5、评估 二次评估 二次评估 二次评估 临床治疗 临床治疗 临床治疗 临床治疗 临床处置 临床处置 临床处置 临床处置 三次评估 三次评估 三次评估 三次评估三、 三、 三、 三、 2015版共识的核心内容 版共识的核心内容 版共识的核心内容 版共识的核心内容1意识判断2气道评估3呼吸评估4血流动力学状态紧 紧 紧 紧 急 急 急 急 评 评 评 评 估 估 估 估 急诊临床处置 急诊临床处置 急诊临床处置 急诊临床处置意识判断 根据 Glasgow评分可以对患者的意识情况作出判断附表 附表 附表 附表 1 意识状态评分表（ 意识状态评分表（ 意识状态评分表（ 意识状态评分表（ Glasgow评分
6、） 评分） 评分） 评分）评分 评分 评分 评分 眼睛运动 眼睛运动 眼睛运动 眼睛运动 语言 语言 语言 语言 肢体运动 肢体运动 肢体运动 肢体运动6 - - 按要求活动肢体5 - 准确对答 疼痛能定位躲避4 自主睁眼 文不对题 疼痛躲避运动3 呼唤时可睁眼 能说断续词语 疼痛刺激肌体屈曲2 刺痛时可睁眼 能发音、不成词 疼痛刺激肌体强直1 不睁眼 无语言 无运动气道评估（ A） ： 气道是否通畅不稳定表现： 心率 10/min 收缩压 30 m Hg） 四肢末梢冷 出现发作性晕厥或其他休克的表现 持续的呕血或便血呼吸评估（ B） ：记录呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度 循环（ C）： 测量
7、脉搏、血压、毛细血管再充盈时间2容量复苏3输血4限制性液体复苏5血容量充足的判定及输血目标紧 紧 紧 紧 急 急 急 急 处 处 处 处 置 置 置 置 1血管活性药物的使用急诊临床处置 急诊临床处置 急诊临床处置 急诊临床处置OMI16：Oxygen， 吸氧Monitoring， 监护Intravenous， 建立静脉通路 严重出血 开放两条以上静脉通路 意识障碍、排尿困难及休克 留置尿管，记录每小时尿量 意识障碍 将头偏向一侧，避免呕血误吸 意识清楚，能够配合的患者 留置胃管17 Chiu PW, Sung J.Cur Opin Gastroentrol, 201, 26(5): 425-
8、428 意识障碍 意识障碍 意识障碍 意识障碍呼吸循环障碍 呼吸循环障碍 呼吸循环障碍 呼吸循环障碍注意 注意 注意 注意 17护理 护理 护理 护理 生理盐水 平衡液 人工胶体 血液制品 容量复苏 容量复苏 容量复苏 容量复苏 先晶后胶 18-2018 Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al.An Intern Med, 201, 152(): 10-13.19 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 (209, 杭州 )J.209, 48(10): 891-894.20 Non-variceal uper gastrointestinal haemorh
9、age:uidelinsJ.Gut,202,51(Supl 4):iv1-6.复苏液 复苏液 复苏液 复苏液 的选择 的选择 的选择 的选择合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体输血指征 输血指征 输血指征 输血指征 不宜单独输血而不输晶体液或胶体液 20 每输 60 ml库存血，应静脉补充葡萄糖酸钙 10 ml 对于肝硬化或急性胃黏膜损伤的患者，应尽可能采用新鲜血液 21注意事项 注意事项 注意事项 注意事项输血 输血 输血 输血 收缩压 30 m Hg 血红蛋白 120/min21 Hearnshaw SA,Logan RF,Palmer KR,et al.Aliment Pharmacol
10、Ther,201,32():215-24.门脉高压食管静脉曲张破裂出血患者 门脉高压食管静脉曲张破裂出血患者 门脉高压食管静脉曲张破裂出血患者 门脉高压食管静脉曲张破裂出血患者急性大量出血患者 急性大量出血患者 急性大量出血患者 急性大量出血患者 血容量的恢复要谨慎，避免过度输血或输液 21,23 避免仅用生理盐水扩容，必要时及时补充新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子）等 24-25 防止输液量过多，以免引起急性肺水肿 尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量 26-272 Dworzynski K, Polit V, Kelsy A, et al.BMJ, 2012, 34: e
11、3412.23 Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al.Hepatolgy, 207, 46(3): 92-938.24 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识 J. 中华肝脏病杂志 , 208, 16(8): 564-570.25 食管胃静脉曲张出血的诊治建议 (草案 )J. 中华内科杂志 , 206, 45(6): 524-526.26 Alkhatib A, Elkhatib FA.Dig is Sci, 201, 5(10): 307-309.27 Alkhatib A, et al.J Am Geriatr Soc, 201, 58(
12、1): 82-185.限制性液体复苏 限制性液体复苏 限制性液体复苏 限制性液体复苏高龄、伴心肺肾疾病患者 高龄、伴心肺肾疾病患者 高龄、伴心肺肾疾病患者 高龄、伴心肺肾疾病患者 收缩压 90 120 m Hg 脉搏 40 ml/h 血 Na+10 70 10晕厥、口渴、少尿 1.0重度 150收缩压 1201.5呕血或黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由 黑色干便转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。 红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容继续下降，网织红细胞计 数持续增高。 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再
13、下降。 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血是否存在活动性出血评估 是否存在活动性出血评估 是否存在活动性出血评估 是否存在活动性出血评估3基础治疗4药物治疗5三腔二囊管压迫止血6急诊内镜检查和治疗2介入治疗临床治疗 临床治疗 临床治疗 临床治疗71诊治特点外科手术治疗首选治疗手段 首选治疗手段 首选治疗手段 首选治疗手段 病情危重 病情危重 病情危重 病情危重 高度怀疑静脉曲张性出血 高度怀疑静脉曲张性出血 高度怀疑静脉曲张性出血 高度怀疑静脉曲张性出血 药物治疗 经验性联合用药18,23,29静脉生长抑素 +质子泵抑制剂 质子泵抑制剂 质子泵抑制剂 质子泵
14、抑制剂 +血管升压素 抗生素24,31-32特别是初次发病、原因不详以及既往病史不详静脉生长抑素 +质 质 质 质子泵抑制剂 子泵抑制剂 子泵抑制剂 子泵抑制剂 17,3029 Seo YS, Kim YH, Ahn SH, et al. JKorean Med Sci, 208, 23(4): 635-643.30 Leontiadis GI, owden CW. Gastroentrol Clin North Am, 209, 38(2): 19-213.31 Adler D, Leighton JA, Davil RE, et al. Gastrointest Endosc, 204,
15、60(4): 97-504.32 中华外科学会门静脉高压症学组 .外科理论与实践 ，209，14（1）：79-81.基础治疗 基础治疗 基础治疗 基础治疗抑酸药物1止凝血治疗2生长抑素及其类似物3抗菌药物4血管升压素及其类似物5药物治疗 药物治疗 药物治疗 药物治疗 提高胃内 pH值： pH4每天达到 8小时以上 pH6每天达到 20小时以上促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成 避免血凝块过早溶解 抑酸药物 抑酸药物 抑酸药物 抑酸药物 明确病因前，推荐 静脉质子泵抑制剂 静脉质子泵抑制剂 静脉质子泵抑制剂 静脉质子泵抑制剂 （ PI）进行经验性治疗 33-36 临床常用 PI和 H2受体拮抗剂
16、（ H2RA）进行抑酸治疗3 Capel MS.Nat Rev Gastroentrol Hepatol，201，7（4）：214-29.34 Sredharn A，Martin J，Leontiadis GIet al.Cochrane Datbase Syst Rev，201，7：5415.35 Yachimski PSFarel EAHunt DP，et al.Arch Intern Med，201，170（9）：79-783.36 Andriuli A，nes V，Caruso Net al.Am JGastroentrol205101207-219.止血和预防再出血 止血和预防再出血 止血和预防再出血 止血和预防再出血相关推荐 相关推荐 相关推荐 相关推荐耐信针 4 0 mg+NS1 0 0 ml ivgt bid4 0 mg+NS5 0 l iv-p 4 -8 l/h出血量较大时，耐信 8 0 mg iv继以 8 mg/h iv-p wcH2 受体拮抗剂：雷尼替丁（ 5 0 mg iv q6 -8 h）法莫替丁 (20 g+NS2 0 l iv bid) 等。处方举例 处方举例 处方举例 处方举例
