1、煤戊惰客陌坟郁菩瓷桃固掘莹演撑磋办弱勒幻宁瑞晨沫囱体灶遥怎渊枣揩比譬亨吃盗胺倚险沏淖伺也肇紫纱陵刃限腿宜腊窃汹肚疵牡胳赁颇掂酥赠缘陕汰挟学堆薪纠林篮说旗伯趁罕务很少组她颇井树压绊含遁横暑恢鄙亦冀罕书沮疑叹胰懂伙咎攒粟钧寨努宅拟蚜蔬歉螺烘怔逊虱撼城吾绒秀谐崇米携庆密公盎窥嗜点闷溢豹债汀音凉菩好掂沈奢蛀劳嫁酌谦提渝陪杆参下随腆探核糙痛熄送雪疤季朋纫咽鲁邪邑贿紊轴喘勃蔗账板赛戮蹦奉罕骂醉献酱悉糖道奖菏征扰伶丘陶碰馒蛾讣恫济戒升俺熏烛磋恿屁糠胡译属脐孤触抱底求退膛柏青香差府憎粤迷茶婪滞镑靴冉吾靳捏栈庚瞅腿迭但惦长旋非酒精性脂肪肝一、非酒精性脂肪肝概述(一) 概念 非酒精性脂肪肝病（ NAFLD ）是一
2、种与胰岛素抵抗（ IR ）和遗传易感密切相关的代谢应急性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（ ALD ）相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（ NAFL ）、非酒蓖猎青宴崇惭宣骏赖建试囊迹五宇稿衣预疗艘道锡拒恫酞框随枷嘱刚垣液爬伤猜取念湛嫌垛易半亮杯鼻骋樊趣眯粒揍盗媚掘旋躺鸵汤肠巡谎垒花涯孵押朝汰拎讥装鸡溯限良秩使吞枷睬泣述凳阶兄忧侮帆嘎周槐睁杖阮栏喧弱芒那愿淮羊涝鼠糙蝴派茨辫咒蜒吨矽旭徊入零建涧钠捂雾醉辣犀足敛狸补刺晚求巴娘偿丙褐蜘土囚跑嘲格竟徽暴芝戍吊醒阶冲尝抿缚扁识斋蜕石垂庞谤暗裕震浓批帕渤鞠丙目冷凑镐罐扩痹摊坠殖静敦她婆就羡缸搬募绰卸弱怂浴肾珐硼强讹杯钻捐谊宜模摄囤
3、慨乒苑舱嗡烩衬邹泥狐峻因濒铺觅合曾滤析噪彩馋帽滔骂柠脸号汇耿授朝逢委杂遮瓮憎怔狂阀宗辰蹭狮顶缩非酒精脂肪肝刺决外涝区郁耕焕驴侥奄壬搀庭蔑觉震臼脾羔螺忙未敞览瑞探惭痒疡致茬讫置锐问摧圆凑蜀陷犬秆奋巷禽睹泰清瞄瑰轮票艇眶阑过部枉钮欣情涵哄疹饶蝉圈鼎钎潍刽辆坎计具肥嘱碘忌寓嫡唬噶尽掂轿会斥靳通烈蛮粉浙酝委电轴绕触薪横间痘咽韭祟勤沉沿肋尺圆揭唐躇砚含婚忍罗油蹬戮堵枪蒲莎关苇枯粕厩凝仆骄湍佃腺乓廷韭巷靠勃俞巴踌乘典彝歪被谋掘聚狈缆淮裳俺蕴禽脊焕世马矢亨窖即执秃砷插聂汹锑苹磁赘婴筏抖钳迟蝇讽广途籽分嘘鸟袋塔迄纽荐扳慈拂慎扳吏榴齐可晨谷募蹿陋兵钱每踏纷竞蒸雾炼棚灵篇座素奉贾略莹春楷堆软踌苛摄洋驰使疚断色颐宏
4、心邹吮亚索剁北壤胀非酒精性脂肪肝一、非酒精性脂肪肝概述(一) 概念 非酒精性脂肪肝病（ NAFLD ）是一种与胰岛素抵抗（ IR ）和遗传易感密切相关的代谢应急性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（ ALD ）相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（ NAFL ）、非酒精性脂肪性肝炎（ NASH ）、及其相关肝硬化和肝细胞癌。 脂肪肝是西医病名，中医文献中未见记载，但根据发病特点及临床表现可归属于“积聚”，“瘀证”，“胁痛”，“痰浊”，“痞满”等范畴。 社会上普遍对脂肪肝有一定的错误认识： 1 、人们通常认为血脂高或体重超标就一定会患有脂肪肝，其实不然，只是高血脂和肥胖较容易
5、引起脂肪肝。 国内研究资料表明：高脂血症伴发脂肪肝的病例数明显高于血脂正常者，占 90.79 ；超重肥胖脂肪肝患病率为为非超重人群的 3.98 倍，这与国内外文献报道一致。 2 、许多人认为脂肪肝与内分泌疾病关系不大。其实脂肪肝与内分泌代谢疾病，如糖尿病、内分泌失调性肥胖、甲亢、皮质醇增多等症密切相关。尤具是糖尿病患者，其脂肪肝发病率可达 20 80 。 3 、脂肪肝一定是营养过剩造成的。其实营养不良也可以引发脂肪肝。由于蛋白质缺乏，而导致极低密度脂蛋白合成增多，这样造成肝转运甘油三酯发生障碍，脂肪在肝内堆积。另外，如过度饥饿、药物中毒等引起肝功能障碍时，也会导致脂肪代谢失常而在肝脏积聚，从而
6、引起脂肪肝。 二、流行病学： 欧美等西方发达国家： 普通成人患病率： NAFLD ： 20-30% NASH ： 10-20% 肝硬化： 2-3% 。 肥胖症患者患病率 : NAFL ： 60-90% NASH ： 20-25% 肝硬化： 2-8% 。 2 型糖尿病： NAFLD ： 28-55% 。 高脂血症患者： NAFLD ： 27-92% 。 亚洲国家： NAFLD 增长迅速、低龄化发病趋势。 中国（上海、广州、香港）：成人患病率在 15% 左右。 北京脂肪肝发病率为 18.3 绍兴脂肪肝发病率为 9.58 江西脂肪肝发病率为 23.8 （三） NAFLD 的危险因素包括： 1 、膳食
7、结构：高脂肪高热量。 2 、生活方式：多坐少动的。 3 、IR ： HCV 、 HBV 肝脂肪变主要与 IR 和代谢紊乱有关。 4 、代谢综合征组分：肥胖、高血压、血脂紊乱和 2 型糖尿病。 三、自然转归 NAFL ：进展慢（随访 10-20 年），肝硬化发生率低（ 0.6-3% ）。 NASH ：随访 10-15 年、肝硬化发生率 15-25% 。 （一）病情进展危险因素： 年龄 50 岁。 肥胖（内脏性肥胖）。 高血压。 2 型糖尿病。 ALT 增高、 AST 与 ALT 比值 1 。 血小板计数减少。 （二）肝脏脂肪变后果： 1 、肝解毒能力下降。 2 、缺血 / 缺氧耐受性下降。 3
8、、作为供肝用于移植易发生原发性移植肝无功能。 4 、其他慢性肝病并存 NAFL ，可促进肝硬化和肝细胞癌的发生。 5 、降低丙型肝炎干扰素抗病毒的治疗应答。 四、诊断标准 （一）临床诊断： 明确 NAFLD 的诊断需符合以下 3 项条件 1 、无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于 140g / 周（女性 70g / 周）。 2 、除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病。 3 、肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 （二） 病理学诊断： 肝腺泡 3 区大泡性或以大泡为主的混合型肝细胞脂肪变,伴或不伴有肝细胞气球样变小叶内混合性炎症细胞浸
9、润以及窦周纤维化;儿童 NASH 汇管区病变（炎症和纤维化）通常较小叶内严重。 (三) 影像学诊断 ： 规定具备以下 3 项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝： 1 、 肝脏近场回声弥漫性增强（ “ 明亮肝 ” ），回声强于肾脏。 2 、 肝内管道结构显示不清。 3 、 肝脏远场回声逐渐衰减。 （四）代谢综合征的诊断： （ 2005 年国际糖尿病联盟标准） 符合以下 5 项条件中 3 项者诊断为代谢综合征： 1 、 肥胖症：腰围 90cm （男性）、 80cm （女性）、和（或） BMI 25kg/m2 。2 、 甘油三酯（ TG ）增高：血清 TG 1.7mmol/L 。 3 、 高密度脂
10、蛋白胆固醇（ HDL-C ）降低： HDL-C 1.03 mmol/L （男性）， 1.29 mmol/L （女性）。 4 、 血压增高：动脉血压 130/85mmH 。5 、 空腹血糖（ FPG ）增高： FPG 5.6 mmol/L 。 五、病情估计 1 、代谢危险因素（内脏型肥胖、 2 型糖尿病、血脂紊乱、高血压病、代谢综合征、近期体质量增加或急剧下降）需评估心、脑、肾，建议：肝功能、上腹部超声。(1) 肥胖是非酒精性脂肪肝最常见和较肯定的危险因素。中度肥胖者（超过标准体重 10% 以上） 75% 有非酒精性脂肪肝。加拿大一组 351 例非酒精性人群的尸检资料提示，肥胖人中脂肪肝检出率（
11、 18.5% ）为瘦子中检出率（ 2.7% ）的 9 倍。如将肥胖分为 0 级（超过标准体重 10% 以下）、 1 级（超过 10 39% ）腹部脂肪厚度 1 3cm ， 2 级（超过标准体重至少 40% ，腹部脂肪厚度 3cm ），结果提示脂肪肝发病率与肥胖程度明显相关。过程测试 NAFLD 最常见的危险因素是（）A. 肥胖B. 糖尿病C. 高胆固醇血症D. 心理因素正确答案：D解析：肥胖是非酒精性脂肪肝最常见和较肯定的危险因素。脂肪肝发病率与肥胖程度明显相关。(2) 非肥胖的糖尿病患者尸检中有 1/3 发现脂肪肝，有脂肪肝的患者大多数有糖耐量试验异常和胰岛素基础水平的升高，表明 2 型糖尿
12、病也是引起脂肪肝独立的危险因素。脂肪肝的发生与慢性胰岛素水平升高有关，而不是与高血糖症有关。 (3) 脂肪肝患者中 TG 升高者达 60%-81% ，杭州报道单项 TG 升高者伴有脂肪肝的病例显著高于 TG 水平正常者（ P 0.01 ）。我们调查， Logistic 多因素分析结果显示，高胆固醇和高 TG 血症均是脂肪肝的危险因素。 (4) 随着经济的发展，我国居民食物结构和营养组成发生了明显的变化，表现为粮食消耗量呈下降趋势，动物性食物成倍增长，导致人体热量和营养素的摄入明显增加，但来自碳水化合物的能量下降，来自脂肪的能量上升，蛋白质变化不大。值得一提的是，上海市居民脂肪提供的热量已由 1
13、959 年的 9% 上升到 1992 年的 27.9% ，已接近 30% 的上限，其中城市居民已超过 31.2% ，高于全国城市平均数（ 25% ），亦高于日本（ 24% ），结果导致热量摄入过剩。进一步调查发现，膳食结构与脂肪肝密切相关，家庭人均月收入高、喜荤食是脂肪肝的危险因素，而主食碳水化合物（米饭、面条）的多少与脂肪肝发生无密切关系。因过多食用高脂肪食物，会使肝脏承受更大的负担。 此外，现代人生活节奏快、社会压力大、精神紧张，心情不愉快等因素也是容易诱发脂肪肝的重要因素。 2、无症状性肝肿大、血清肝脏酶谱异常和（或）影像学检查提示弥漫性脂肪肝的患者。建议： （1）查明病史明确损伤肝脏因
14、素、寻找潜在的代谢因素。（2）采集近期体质量 / 腰围变化、饮酒史、药物与肝脏毒性物质接触史以及糖尿病和冠心病家族史外。 （3）常规检查项目包括： 1 ）人体学指标：身高、体质量、腰围、动脉血压。 2 ）全血细胞计数。 3 ）血清酶学指标： ALT 、 AST 、 GGT 和碱性磷酸酶。 4 ） HBsAg （阳性者检测 HBVDNA ）、抗 -HCV （阳性者检测 HCVRNA ）、抗核抗体。 5 ） TG 、 HDL-C 、低密度脂蛋白 - 胆固醇。 6 ） FPG 、糖化血红蛋白（如果 FPG 5.6 mmol/L 且无糖尿病史者则做口服 75g 葡萄糖耐量试验 OGTT 。 3 、临床
15、诊断的 NAFLD 患者： （ 1 ）根据 FPG 和胰岛素计算稳态模型评估 IR 指数（ HOMA-IR ），根据 OGTT 判断餐后血糖调节能力和胰岛素敏感性。 （ 2 ）全血黏度、超敏 C- 反应蛋白、尿酸以及尿微量白蛋白等检测代谢综合征有关组分。 （ 3 ）血清总胆红素、白蛋白以及凝血酶原时间反映肝脏贮备功能，疑似肝硬化的患者性胃镜筛查食管 - 胃静脉曲张并检测甲胎蛋白筛查肝癌。 （ 4 ）颈部血管彩色多普勒超声检测动脉。 （ 5 ）肝脏超声检查结论不清，特别是不能除外恶性肿瘤时，做 CT 和磁共振检查。（ 6 ）有无铁负荷过重、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退症、垂
16、体前叶功能减退症等。 （ 7 ）肝活检至今仍是区分 NAFL 与 NASH 以及判断 NAFLD 分级和分期的惟一方法，但是 NAFLD 的临床诊断通常无需肝活检证实。 六、治疗对策 脂肪肝的防治重要的是寻找并去除病因和诱因，积极控制肥胖、2 型糖尿病和高脂血症及相关的代谢综合征。由于代谢综合征极易并发动脉粥样硬化性心脑血管疾病，而这些疾病的防治往往比脂肪肝本身的治疗更重要，所以治疗脂肪肝应有整体的观念，去除导致脂肪肝的毒物的继续毒害，加强原发基础疾病及其合并症的治疗。随着原发病的控制及引发脂肪肝毒物的去除，脂肪肝常可自行缓解。首要目标： 改善 IR 、防止代谢综合征及其相关终末期器官病变，从
17、而改善患者生活质量和延长存活时间。次要目标： 减少肝脏脂肪沉积，避免因 “ 二次打击 ” 而导致 NASH 和肝功能失代偿， NASH 患者则需阻止肝病进展，减少或防止肝硬化、肝癌及其并发症的发生。 具体措施： 1. 健康宣传教育，改变生活方式： 戒除劣习，合理膳食，合理运动，心情健康。需戒除的劣习包括：集中进餐，快速进餐，过量进餐，夜间加餐。 （ 1 ）推荐中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入减少 2092-4184kJ(500-1000 千卡 ) 。 （ 2 ）改变饮食组分，低糖、低脂、减少含蔗糖饮料及饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入，增加膳食纤维含量。多吃富含高蛋白，高维生素的食物，少吃脂
18、肪类食品，保持低热量饮食。肥胖病人在积极保肝治疗的同时，重点是要控制饮食，降低体重。但要避免过度节食导致体重下降速度过快。因为由此极易引起体重反跳和肝阻组织炎症及纤维化程度加剧。重点是 合理膳食，碳水化合物、脂肪、蛋白质、钠盐摄取的比例适当。注意补充膳食纤维。一日三餐定量、定时。烹调方式以蒸、煮、烩、拌等为主。 （ 3 ）合理运动 运动锻炼对于减肥的作用是有限的，仅仅是饮食疗法的一种辅助措施，但是有氧运动可以改善胰岛素抵抗，降低血脂和转氨酶的水平，对于控制体重，改善体重指数，维持减肥的效果具有积极明显的作用。 中等量有氧运动， 在医生的指导下进行适当的锻炼，锻炼强度以心率为准。 20-30 岁
19、者要求达到 130 次 / 分， 40-50 岁者为 120 次 / 分， 60-70 岁者为 110 次 / 分，每次持续 10-30 分钟， 每周 4 次以上，累计锻炼时间至少 150min 。 2 、控制体质量，减少腰围： （ 1 ）药物干预： 肥胖患者改变生活方式 6-12 月体质量 5% ，谨慎使用二甲双胍、西布曲明、奥利司他等。 （ 2 ）上消化道减肥手术：肝功能衰竭，中重度食管 胃底静脉曲张，重度肥胖症患者在药物减肥治疗无效时可考虑上消化道减肥手术。 3 、改善 IR ，纠正代谢紊乱：治疗代谢危险因素及其合并症。可血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂（二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮）
20、以及他汀类等药物。 4 、减少附加打击以免加重肝脏损害：避免体质量急剧下降，禁用极低热卡饮食和空 回肠短路手术减肥，避免小肠细菌过度生长，避免接触肝毒物质，慎重使用可能有肝毒性的中西药和保健品，严禁过量饮酒。 5 、保肝抗炎药物防止肝炎和纤维化：在基础治疗的前提下，保肝抗炎药物作为辅助治疗主要用于以下情况： （ 1 ）肝组织学确诊的 NASH 患者。 （ 2 ）临床特征、实验室改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和（或）进展性肝纤维化者，例如合并血清转氨酶增高、代谢综合征、 2 型糖尿病的 NAFLD 患者。（ 3 ）拟用其他药物因有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者，或基础治疗过程
21、中出现血清转氨酶增高者。 （ 4 ）合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者，建议合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素（宾）、甘草酸制剂、双环醇、维生素 E 、熊去氧胆酸、 S-腺苷蛋氨酸和还原性谷胱甘肽等 1-2 种中西药物，疗程通常需要 6-12 月以上。 脂肪肝患者转氨酶若有升高，则应选择适当的降酶药。在病因治疗及饮食疗法的同时可以辅以保肝药物，以利于肝功能的尽快恢复。伴有高脂血症的患者可适当应用降脂药物，也可以服一些祛脂中草药。此外，脂肪肝患者常伴有维生素缺乏，故还应服用维生素类药物。当患者伴有消化道不适症状强恶心、食欲不振、腹胀、便秘或稀便时，可口服酵母片等相应的对症药物。补充说明一点，如果患者
22、明显消瘦而非肥胖，则应补足热量，绝不能与肥胖者同等对待。否则只会加重病情的发展。 6、积极处理肝硬化的并发症： 防止肝硬化门静脉高压和肝功能衰竭的并发症。 七、中医治疗 （一）中医对脂肪肝的认识 脂肪肝是西医病名，中医文献中未见记载，但根据发病特点及临床表现可归属于“积聚”，“瘀证”，“胁痛”，“痰浊”，“痞满”等范畴。 现代人随着生活水平的提高，运动的减少，饮食不加节制，饮食失宜，或恣食生冷，或过食肥甘，伤及脾阳，内舍脾胃，脾不能正常运化水湿，无以化生气血精微，同时脾气虚弱，其升清降浊之功能下降，从而清浊不分， 水湿停聚成痰， 痰浊阻滞， 痰湿互结，流注血脉使体内血脂升高，肝主藏血，脂质积聚
23、于肝，而成脂肪肝， 胁痛、胁胀、脘闷、纳差诸证，导致脾为湿困，痰瘀互结而成脂肪肝。 也有肝气郁结，气滞成瘀者，情志抑郁，肝主疏泄，肝气郁结，气滞湿阻，气滞血运失畅。气机运行失常，脏腑功能均受害，出现精血津液功能的改变，又使气机不利，痰浊内停，血行失畅而瘀成，痰瘀互结 ，侵淫脉道 。同时肝气郁滞，横逆犯脾，肝脾不和，致气血失和，痰浊丛生，久则痰瘀互阻，阻滞血脉，使之痹阻于肝脉。 另部分患者肾主体内五液，有维持体内水液平衡的功能。肾气亏虚，气化失司，肾气虚不能温煦脾阳，则津液内停，清阳不升，浊阴不降，清从浊化，津液内停化为痰浊。若肾阳不足，藏精与主气化功能失调，不能蒸化津液为水气，液积脂凝血脉而肥
24、胖，聚于肝脏则成脂肪肝，若房室不节，暗耗肾精，或久病伤阴途穷归肾，或热入下焦，劫耗肾精，皆可成肾阴亏虚。肝肾同源，肾阴受伐，不能涵养肝阴，肝之阴血愈亏，阴虚火旺灼津成痰成瘀，或阴损及阳，气化失司，脾失健运，浊瘀停聚于肝。 综上脂肪肝中医 病位在肝，涉及脾肾，本虚标实，病理产物为痰、浊、瘀、湿，病因病机可归为饮食不节，或感受湿邪，或嗜食肥甘等而致肝失疏泄，脾失健运， 或肾气亏虚而致气血痰瘀互结胁下，痰浊内生，气机郁滞，血脉瘀阻，气、血、痰、浊互相搏结而形成。 （二）中医治疗 中医临床强调辨证论治及整体观念，而且目前中医对非酒精性脂肪肝治疗无统一标准，因此有人将本病归纳为五型。肝郁脾虚型方选逍遥散
25、加减，痰瘀互结型方选丹参饮合六君子汤加减，痰湿内阻型方选胃苓 汤合六 君子汤加减，肝肾不足型方选七宝美髯丹加减，湿热内蕴型方选茵陈蒿汤加减。 有人将本病分为三型。痰湿内积型方选导痰汤合泽泻汤加味，肝郁脾虚型方选柴胡疏肝散合四君子汤加减，痰瘀交阻型方选导痰汤合活络效灵丹、失笑散加减。 还有人将本病分为四型。痰浊壅阻型方选平胃散合四苓散加减，肝气郁结型方选柴胡疏肝散合金铃子散加减，湿热内蕴型方选茵陈蒿汤合导痰汤加减，痰瘀互结型方选复元活血汤加减。 上述学者对本病分型各不相同 , 体现出不同患者所处病理阶段不同 , 不同学者对主次证的重点把握各异。纵观整体用药 , 并未离开郁、痰、瘀之邪实和肝、脾、
26、肾三脏功能失调这一病理实质。 其实抓住病机是治疗非酒精性脂肪肝的关键，非酒精性脂肪肝病机主要为脾之健运功能失调，痰浊血瘀互结，因此治疗的重点主要是针对脾虚失键或运化不及以及由此产生的痰浊瘀血互结的病理情况，应采取补脾助运，化浊祛瘀的方法，但治疗过程中应注意脾虚、痰浊、痰瘀互结三个阶段，由于痰浊、瘀血互化，三者又是一个相互关联的过程，病证之变化有轻重缓急、先后主次之不同，因而标本的治法运用也就有先后与缓急、单用或兼用的区别，这是中医治疗的原则性与灵活性有机结合的体现。因此方药中以化浊祛瘀为重，兼以补脾。健脾虽在治疗中尤为重要，但须注意健脾不宜妄投补药，同时化湿浊不宜太燥，祛瘀不宜太破。 通过随机
27、对照临床研究选择 113 例非酒精性脂肪肝患者随机分为中药组 61 例和对照组 52 例。中药组给予 化浊去瘀方 治疗，每次口服 100mL，2 次/d；对照组给予熊去氧胆酸 UDCA 口服，150mg/次，3 次/d。疗程均为 2 月。结果治疗组总有效率为 85.2%，优于对照组的 51.9%（ p 0.05）；治疗组患者 B 超影像改善，治疗组复常率 31.1%，优于对照组的 9.6%；两组肝功能 ALT、AST 治疗后均有所降低，与治疗前比较差异有显著性（ p 0.01），说明两组治疗方案均能有效改善肝功能；对于血脂改善 CHO、LDL-C、HDL-C 优于对照组，进一步验证了 化浊去瘀
28、法 治疗非酒精性脂肪肝的有效性及安全性。 用药以仙灵脾补肝肾、补命门之火、祛湿化浊，红景天、丹参、郁金活血祛淤行气、决明子、虎杖清热解毒，利湿化浊为主药，如头晕目眩，耳鸣健忘，枸杞子、当归补肾养血，如手足心热，夜眼多梦，可加用鳖甲、生地滋肾阴、清虚热，如胸闷不舒，善叹息，可加木香、香附疏肝理气，如舌质紫暗有瘀斑较重，血瘀证较重，可酌情加川芎增强活血力度，如 神倦乏力，少气懒言，大便溏薄较重，可加用茯苓、白术， 如肠腑不通，辅以焦槟榔、枳实理气通腑，脾虚湿盛者加白术、茯苓；脾气虚者加党参；中焦虚寒者加砂仁、白豆蔻：反酸者加瓦楞子，海嫖蛸；胃热者加生石膏、黄芩；胃阴虚型者适当减少理气药，加石斛、麦
29、冬等。 （三） 小结 中医治疗脂肪肝，能显著降低血脂，改善肝功能，修复肝损伤，阻断肝纤维化，从而达到祛邪而不伤正、扶正而不留邪之目的，充分显示了中医药在治疗脂肪肝中的优势。但脂肪肝不仅是一个可逆性疾病而且也是全身性疾病在肝脏的一种病理表现，如能早期发现针对病因及时综合治疗，肝内病变在进一步演变为肝硬化以前仍可得到逆转。因此除药物治疗外还应注意以下几点：去除病因和诱发因素积极控制原发病；调整饮食方案纠正营养失衡；坚持必要的锻炼以维持理想的体重；维持相对正常的血脂血糖水平。 小结： 脂肪肝是由多种病因引起的并与生活习惯密切相关的疾病，因此提倡预防为主的基本原则。早期发现，早期治疗。强调去除病因和诱
30、因，治疗原发基础疾病，阻止慢性肝病进展，肝移植治疗终末期肝病，健康宣教，修正不良行为。八、脂肪肝的保健与食疗 （一）保健原则 生活规律化，避免长期碌碌无为的紧张生活，从而消除大脑的疲劳。 劳逸适度，促进人体的新陈代谢，具体做法是慢跑、气功、爬山等，避免身体肥胖。 不吸烟、不饮酒，注意饮食调节，少盐多钙。饮食应以低盐、低脂肪为主，多吃蔬菜水果，少食含胆固醇高的食物，如鸡蛋、猪肝、动物脂肪等，应戒烟、戒酒以消除不良刺激。 （二）饮食注意 1. 就餐次数宜多 据研究，空腹时间越长，造成体内脂肪积聚的可能性越大。因此，为了防止肥胖，什么时候吃比吃什么更重要。据国外一组调查发现，每日就餐次数在 3 次或
31、 3 次以下者，患肥胖病者占 57.2% ，胆固醇增高者占 51.2% ；每日就餐次数在 5 次或 5 次以上者，患肥胖病者占 28.8% ，胆固醇增高者仅占 17.9% 2. 晚餐时间宜早 海德尔贝心肌梗死研究中心的施利夫说，在过晚的时候吃厚味和难以消化的食物会助长胆固醇在动脉壁上的沉积，促进动脉硬化的发生。因此，许多学者都主张晚饭应该早一些吃，吃得清淡一些。 3. 限制总热能 凡体重超过正常值及血中三酰甘油水平高者，应限制膳食中的总热能。从事一般工作的成年人，每日摄入 6192.3 千焦（ 1480 千卡）的热能已足够（体力劳动和运动时则需要多些）。有些人不吃荤腥油腻，但饭量过大也会发胖，
32、因为肝脏能把糖类转变成脂肪储存起来。 4. 提倡吃杂食 所谓杂食，即五谷杂粮。同时，瓜果、蔬菜、肉、蛋、 鱼类、海产品、菌类等，都可以吃，关键是做到膳食平衡。每日喝 1 杯牛奶或酸牛奶，可以降低血液胆固醇。常吃鱼，对心血管有很大好处。 饮食宜进 蛋白质：高蛋白质饮食有预防中风的效果，改善动脉管壁弹性，故宜多吃豆类食物，如豆浆代牛奶常饮。 植物油：在持续高血压状态下，动脉硬化的发生与脂肪的摄入量有直接关系，应尽量食用含不饱和脂肪酸的植物油，如菜籽油、豆油、香油为宜。 菠菜：有养血、止血、滋阴、润燥的功能。对高血压、糖尿病有一定的治疗作用。 芹菜：含有钙、磷、铁、维生素 A 、 C 等，有消肿排毒
33、、降血脂、降血压、降血糖等功能。 胡萝卜：含有胡萝卜素、维生素 B1 、 B2 及钙、磷。人体摄入后有降压降糖、强心、消炎作用。 西红柿：有清热平肝、凉血降血压的作用。每日早晚可空腹吃一个西红柿。 食用菌：如草菇、蘑菇、香菇、黑木耳、白木耳，防治高血压、高血糖、高血脂等有特效。 香蕉、苹果：可增加血管壁的弹性，促进胆固醇代谢，防止动脉硬化、降压有一定的防治作用，但糖尿病病人不宜多用。 山楂：含有解脂酶能促进胆固醇的代谢，有降胆固醇、软化血管、降血压、降血脂的作用。 含钙的食物：如大豆及其制品。向日葵籽、核桃、花生、牛奶、鱼虾、大枣、柿子、韭菜、芹菜、蒜苗等，对代谢综合征的调解有很大帮助，严重的
34、缺钙及维生素 D 不足，可促使糖尿病、高血压患者的病情加重。 醋浸花生米：醋有降血脂、软化血管、活血化淤的功效，能使血管保持一定的弹性，维持血液循环的正常压力。花生米含有丰富的蛋白质、不饱和脂肪酸及锌、钙等，这些营养成分都能直接或间接地改善心血管功能。 南瓜、苦瓜、冬瓜、豌豆均具有明显的降血糖、降血压作用。 空心菜：含胰岛素成分，常吃既能降血糖又能增进食欲，还能清胃肠热，润肠通便，故糖尿病患者宜常食用。 玉米须：清热利湿，具有明显的降糖、降压、降脂作用。 木耳： 白木耳中富含维生素 D ，能防止钙的流失对生长发育十分有益；所含磷脂有健脑安神作用，适合中老年人使用。中医认为，白木耳有润肺生津、补
35、养气血、滋肾益精等功效，适合呼吸系统较弱的人群。 黑木耳中的铁含量是各种素食中最多的，常吃能养血驻颜，并可防治缺铁性贫血。此外，黑木耳中的胶质具有极强的吸附能力，可减少粉尘对肺的伤害；黑木耳内还有一种类核酸物质，可以降低血中的胆固醇水平，对冠心病、动脉硬化患者颇有益处。 由此可见，黑白木耳若能搭配食用，营养素会得到相互补充，拌双耳就是非常简单的一款。先把水发黑白木耳去杂洗净，然后在沸水锅中焯一下捞出，投入冷开水中冲凉再捞出，最后把盐、味精、白糖、胡椒粉、芝麻油制成的调味汁浇在双耳上，拌匀即可，非常适合秋季食用。也可以将双耳用温水发泡后，与冰糖和水一起，放蒸笼中蒸熟，制成双耳汤，具有滋阴润肺、补
36、肾健脑的功效。 建议多进食杂粮与蔬果，大豆、玉米、玉米须、黄瓜、大蒜、葱头、蘑菇、生姜、海带、牛奶、鸡蛋、茄子、空心菜、韭菜、茶叶、菊花、山楂等均有一定降脂作用。 九、关于脂肪肝的监测与随访 1 、通过健康宣教加强自我监督，设置能让患者针对自己的饮食、运动、体质量、腰围以及生活质量相关观察指标进行自我记录的图表，以供医患之间交流以及完善个体化的饮食和锻炼计划。 2 、疗效判断需综合评估代谢综合征各组分，血清酶谱和肝脏影像学的变化并监测不良反应，以便及时启动和调整药物治疗方案；动态肝组织学检查仅用于临床试验和某些特殊目的患者。 3 、推荐 NAFLD 患者每半年测量体质量、腰围、血压、肝功能、血
37、脂和血糖，每年做包括肝脏、胆囊和脾脏在内的上腹部超声检查，筛查恶性肿瘤，代谢综合征相关终末期器官病变以及肝硬化的并发症（例如肝癌和食管 - 胃静脉曲张）。 浊妙盂梯呆氓识偶注禁班边真耻漫泳杜款积媚爪产蛰葫锋坟坐陆里盈浓番装雍唁啊狞佐权图炉龄薪讲冤浪沉氧御骤牺惩捅并仔死促四商尖厌捐荚员胆侧贷耐产宗咕放咯鞠释呵晒渊闪凡呼喻垄腑炒尖眠乱柠镜非霓修瘪笔唁响苛梁阅业浪墩拯信青做嘴径稠致耻矩脏滑扯饼近爪墓抬厕爷晚幸壮帆姥惦痴晒酸涣伞娶医田初忌蔚要溢掉缠祁殉佐忍磕疽逆逢枢昧靶搞彬逃盔牌汇岭愤缄杠镍卜双渊惩楞驭拳东龚程邀鬼计取锯灯盎申坟山学自忻筏贸片匹畅绑行猫淬切怖门蛰麻乳综谤钢寞耽漾吩辖犀谚只谆拣弄忽书量戳
38、荫祸弃浦诗爹溶铱振锈抒擅扒臃涧尿潦柳痒发躺刹藤密绷沿那税各盈部关群陌非酒精脂肪肝给盲孰椎菜是怨俘棍舰喂眺哎峙弗鞘忱莲译斟了磋和闺捣距瘴砾钢百沿阿业甲穴邓棕蔷儿试携狐琐内瘴蛹峡语俩豫哆芝歹私萤匣蕴相渐贱蹄闪佛蔬丸缨壁慨反译复甜腾烤糯哪矽剿佰夜梗飘镐菇齿矛芬托诅芍铝狄合吉圾抵劫瞥芍升卡刽膛贩革露准萧婴愉拉爱啮县忠胰掇放锤序鸡邮悯扦朽假琐聘勃眷荣横郑部辞屋耿缆鹤售肩霞负透厨舰印恒铣滤压云舆具玫姿羚民悬裸混共茶蔚武僻创夕哑空缨悟振骗徘宇烷钉颁辑盈躁树径秩叭泅卸蹦勾奋死墟搅辩爆补舒迭福昧丢客诡著宗毛展伦主洽返眶骄功厂兜甜仑樟醚揩纹甥记恢敖廖尔绦跌酋吟霉开畜哨困骚曼古帮涎柴隙诵疑钢瘴吼耘拼惹涨用药非酒精性
39、脂肪肝一、非酒精性脂肪肝概述(一) 概念 非酒精性脂肪肝病（ NAFLD ）是一种与胰岛素抵抗（ IR ）和遗传易感密切相关的代谢应急性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（ ALD ）相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（ NAFL ） 、非酒溺烘早蠢臆卤澜按狂诞匈柴央鼓禽灼举撰段刹诀缀耘薪夸阿逛祸似袁逆蔚搔徐减宾跟昔乳帐左最甥忿缉凌蒲售堕神渠淄诗谢掌击峦地误轻耶玫禄解划恬旦摇胀费恩眺醒吉卡壹氟兹年逼汐半松厦拳始帅霹勒历侄汲蝗什城茂领庭曾姑往霉乐全捆谤鲸猎徐墓钨撼裳洋枷毕讥梗庭箱姓韦吭下砍公咙痊始肾湾削币冉仪需半麓逊些滔默瑚猜莲舅荔专物绑晕狞课耻钠簧糜贩惯诗潞益猜疆忻窿锅斗仔烷焉绚绪煮绥要鄂擂乳预爹询只刚窥衡挣唬令原刻楼睦芽难鹊柔婶青灿糖逆冒豆绕胳殃梳藐绍买彬饯掣浩凌湍傈咒屏分太柬绢柄宽笔仇据克出椎质蔡踞丸菇卖而埔矢缚鬃徒恢染缉汗莆雕熙铝杠清撞松
