1、患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：患者因患 疾病，拟行手术治疗，根据患者病情， 拟在 麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作。但是，因为患者的病情和并存疾病的影响，以及在现有医学科技水平条件下仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。麻醉可能出现的并发症及不良后果列举如下：使用麻醉药后，患者出现中毒、过敏或高敏反应，导致患者休克、呼吸心跳骤停甚至死亡。1. 全麻时，随在麻醉前已采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡。2. 在基础麻醉或椎管内阻滞麻醉时，虽使用规定剂量麻醉药，但仍可能导致呼吸抑制、血压下降或麻醉
2、平面过高，出现不良后果。3. 气管插管过程中，引起米走神经反射至呼吸心跳骤停，牙齿松动脱落，喉头痉挛，喉水肿，气管，声带损伤，支气管痉挛等不良后果。4. 全身麻醉后，出现恶性高热、精神异常、肌松剂敏感致长时间无呼吸，积极抢救后仍出现的不良后果。5. 按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生全脊髓麻痹、腰背痛、头痛、硬膜外血肿、神经损伤，甚至截瘫或肢体伤残等不良后果。6. 椎管阻滞穿刺或局麻时，导管拔除困难或折断遗留体内，穿刺或注射部位感染。7. 神经阻滞麻醉导致血肿、血气胸等。8. 行有创动、静脉检测时，发生血气胸或血管损伤等。9. 诱发或加重原有疾病，导致重要脏器功能衰竭。10.
3、麻醉手术过程中，发生各种心率失常、神经反射性血流动力学改变等，积极抢救后仍出现不良后果。11. 术中根据麻醉和手术需要有可能改变麻醉方式。其他：患者知情选择麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉方式及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情需要对预定的麻醉方式、麻醉医生做出调整，并接受治疗。患者签名： 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名： 与患者关系 签名日期 : 年 月 日医生陈述本麻醉医师已针对患者病情结合既往病史、药物反应等情况，提出了适合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分说明了选择麻醉方式的理由及优、缺点。并将有可能出现的风险及不良后果充分向患者（代理人）交代。医生签名: 签名日期 : 年 月 日
