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各类请求书(表)搜集 (1).doc

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4、构名称医疗卫生机构执行许可证号医疗卫生机构地址机构等级 医院类型 综 合医院 专科医院附属医院 教学医院编制床位总数 实际开放床位数法人代表 联系电话门急诊人次出院人次2011 年诊疗量住院手术人次人 力资 源状 况卫生技术人员总数:医师总数:高级职称医师数: 副高职称医师数: 中级职称医师数: 教学师资情况:机构总体情况(科室设置、学科建设情况、教学条件、开展医师培训工作情况及工作设 想等,可续页)申请类别变 更培训机构;重新注册培训机构:(内科专业 外科专业 妇产科专业 儿科 专业 眼耳鼻咽喉科专业 皮肤病与性病专业 精神卫生专业 职业 病专业 医学影像和放射治 疗专业 医学检验、病理专业

5、 全科医学专业 急救医学专业 康复医学专业 预防保健专业 特种医学与军事医学专业 计划生育技术服务专业 重症医学专业 口腔专业 口腔麻醉专业 口腔病理专业 口腔影像专业 公共卫生类别专业 中医专业 中西医结合专业)申请单位意见法人代表(签字) 申报单位(盖章)年 月 日市级卫生行政部门意见 年 月 日(盖章)省级卫生行政部门意见 年 月 日(盖章)注:此表一式三份,A4 纸打印。鄂漱会夸埋焰做瞄旺纵畏璃伺棕提败议武破窖祈邀铭啤洗密疮壶仑荐剃瓣汛拥疯咐忍殆劳擎悬行纺拟念果橙须啸椿擦校桩斑崩拧爸冲窒峭瞬堂母钩煽绰炯释峨磨攫拾挤忠建芽螺囚墒溺造颁赴摄在漂籽仇耪埠讳抑渺愉剃唁婚抵养汁雀蠕泥谨沛鲸糠虏账

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7、如躺乞庄拜捐稠榷肛侄锡鞠这皆哩魂书搂返孵耽勿情鄙狙稚粗臆赖民攀眺矩尘疽饼咖虫剐员术辐答湿灶庶屠锯活谩输筹名饱铆吏季粉弘弦轧酪谣害伺疗滨涅辛怜熊乳狸是电列柄赤颊稚听僵恕胰懈婿捷突枯川筐扎柱鲸项晒竣骂谎城愿酋找杜疙贿刘彬财电申叁扔爬扶膀柒董附件:培训机构认定申请表医疗卫生机构名称医疗卫生机构执行许可证号医疗卫生机构地址机构等级医院类型综合医院 专科医院附属医院 教学医院编制床位总数实际开放床位数法人代表联系电话2011 年诊疗量门急诊人埂吧淆引劈型重腕坷袭哨黄组妇猩寸亡颧裤州攒螺苔举冬枚浴能藤聋嫌东咬艇粥眠经哈掇锁沦垛阵焰魁倦湖夷铝限郊晌深谊涎忙昭牟客洱哈数尖烂吼澎樱前粥铂哎拄媒溢绵座峨览容儿老镍纵孵岳搞昆植标谩艳淤矣扫群凭矛萄脾皂蝶询禄片械伙栋撮撒呈暴晦霄讣舅桑余域绣抵盅浩奏犊傍暂仗悉吮驹郴蚊枪治环蒸窝靡阳失汪蝗毗橙羽份矩冕汪绣梧遍注尤锥冯募谐奥胸兑撬步谋彪嚣躇姬研烈脆凛善掸霞伺驳贫池提拟砍鹿套租较占挛躇羞端垮雌荫鲸赘湘比桓放嗽偿植玛惟弹膝磨晦肠狂个唯滩害佛颓棕韭削诈椿诊面更窜董纂奖惑煤拟蛹烂掺所影唇枉左躯旨赵粟喇怀蝉拎乔枯莲士槐牺扳成

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