1、抗生素相关性腹泻,杨桂彬 航天中心医院 北京大学航天临床医学院,主要内容,定义 致病菌及流行病学 临床表现 辅助检查 治疗 预防,定义,抗生素相关性腹泻（antibiotic associated diarrhea，简称AAD），是指应用抗菌药物后继发的腹泻，其发生率因不同抗菌药物而异，发病率539。 抗生素相关性腹泻； 抗生素相关性肠炎； 伪膜性肠炎。,有关术语,抗生素相关性腹泻 Antibiotic-associated diarrhea 艰难梭菌相关性腹泻 Clostridium difficile-associated diarrhea 艰难梭菌肠炎 Clostridium diffi
2、cile colitis 伪膜性肠炎 Pseudomembranous colitis,伪膜性肠炎 （pseudomembranous colitis，PMC）,是抗生素相关性腹泻（AAD）的严重类型。 是肠道的急性纤维素性炎，病变主要位于结肠，亦可累及远端小肠，少数病例仅限于小肠。 死亡率高达1524。,Nosocomial diarrhea,Antibiotic-associated diarrhea (3% to 30% of pts on antibiotics),CDAD (20% to 30% of A-AD),病因,抗菌药物破坏了肠道内菌群的平衡，生理性有益菌明显减少，其他致病细
3、菌增加导致腹泻发生， 主要致病菌 金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌、产气荚膜杆菌、白色念珠菌、沙门氏菌、难辨梭状芽孢杆菌等。,致病菌,抗生素出现早期（1950-1969） 认为金葡是PMC的主要病原体 抗生素广泛使用以后（1970） 在这段时间，林可霉素应用很广泛，Tedesco 首先用结肠镜确定了抗生素腹泻病人的PMC。在200例用林可霉素病人中21%发生了腹泻，10%发生了PMC。粪便中未分离出金葡，有8份粪便保留标本在5年后(1978年)查出难辨梭状芽孢杆菌（CD）及其毒素。自此以后几乎内镜下见到PMC者均可分离出C difficile及其毒素 其它病菌的作用：金葡、产气夹膜杆菌、耶尔森菌、真
4、菌等,发病机制,CD是一种专性厌氧的革兰氏阳性杆菌。 该菌产生毒素A（308KDa）和毒素B(270KDa) 毒素A亦称肠毒素，增加肠黏膜通透性和完整性，产生黏膜炎症和出血 毒素B亦称细胞毒素，产生细胞毒性（干扰蛋白合成、吸引粒细胞、增加血管渗透性） 两种毒素有协同作用（单纯毒素B不起致病作用，如破坏肠上皮屏障，则毒素B可致病） 广谱抗生素破坏肠道内菌群的生态平衡CD过度繁殖毒素PMC。,相关危险因素,抗菌药物的种类； 抗菌药物应用的时间； 病人的年龄； 基础疾病的严重程度； 住院时间； 即往有肠道疾病史； 鼻饲饮食,引起抗生素相关性肠炎的抗生素,非常相关 氨苄、克林霉素、第二、三代头孢、阿莫
5、西林 较少相关 第一代头孢、其它青霉素、氯霉素、大环内酯类、四环素 极少相关 氨基糖苷类、利福平、磺胺 其它因素 化疗、放疗、肿瘤，免疫功能降低、肠梗阻/淤滞,Data from Marcie Malone, PharmD candidate,Antibiotics associated with CDAD - SOMC 2006,Ceftriaxone and Levofloxacin use SOMC, Jan Aug 2006,传染方式与传播途径,自然环境中，如土壤、家畜粪便 医院环境中，如医、患的衣物、便盆、听诊器、医务人员手、厕所 老年福利院、托儿所粪-口途径,流行情况,健康婴儿60
6、%携带CD，健康成年人群1-3%携带CD 15-25% 的住院的衰弱的患者或者抗生素治疗的患者有CD定植。 产毒株可以产生临床症状 96-100%伪膜性肠炎，60-75%抗生素相关性肠炎，11-33%抗生素相关性腹泻为CD,临床表现,抗生素应用史（4-10天出现症状，但变异很大，最短的在服药4小时即可发病，1/3的患者在抗生素已经停用，甚至停用1-2周后发病。）。 本病可以发生于炎症性肠病、可在化疗、肠缺血、脊髓损伤、烧伤及其它免疫功能低下多种疾病 疾病谱非常广泛：携带、腹泻、肠炎、伪膜、暴发 急性腹泻：水样、黏液样、蛋清样、血性 腹痛、脱水、中毒性巨结肠、穿孔 全身性表现：乏力、发热、腹部压
7、痛、白细胞升高、低蛋白或出现急腹症表现,实验室检查,白细胞升高 粪便涂片：G-染色细菌明显减少 粪便CD培养：无法鉴别带菌者；无法区分产毒与不产毒菌 毒素检测：可检出A、B毒素,影像学检查,腹部平片：肠管扩张、结肠袋消失/增厚、肠腔积液等 气钡双重造影：结肠粘膜紊乱，边缘呈毛刷状，粘膜表面可见许多圆形或不规则结节状阴影，指压征及溃疡征 B超检查：肠腔扩张；积液。 CT：肠壁增厚；皱壁增粗。,肠镜检查,可以正常；红斑、水肿、脆性增加；溃疡、伪膜斑块（间有正常黏膜）,病理,PMC主要侵及结肠，以结肠远端为主，乙状结肠、直肠的病变高达80100，近端及全结肠亦可受累。 病变主要累及黏膜和黏膜下 早期
8、为上皮斑片状坏死，中性细胞和纤维素渗出 伪膜：上皮细胞变性脱落，基底膜受损，液体及纤维素渗出，与炎性细胞、脱落上皮、粘液等共同形成25mm黄白色或黄绿色斑块。 病变愈合后，伪膜脱落，伪膜下愈合的创面发红。伪膜脱落10天后内镜检查可完全正常。,诊断与鉴别,诊断 基础病：老人或免疫功能低下 应用抗生素病史 典型症状 粪便常规、涂片及毒素检查 结肠镜检查,鉴别诊断 缺血性肠炎 溃疡性结肠炎 克罗恩病 痢疾,治疗原则,停用可疑抗生素、或换用窄谱抗生素 清除CD 恢复肠道微生态：应用微生态制剂 对症支持治疗：纠正水、电解质、酸碱失衡，必要时胃肠减压。 有严重合并症者手术 尽量避免使用抑制肠道蠕动的药物。
9、避免使用止泻药物,治疗用药,微生态制剂是治疗轻、中度抗生素性腹泻的主要药物 症状严重、持续者应用抗生素 甲硝唑： 250mg-500mg,tid,7-14天 万古霉素：125mg-500mg,4id,7-14天 杆菌肽： 25000u,4id,7-14天 消胆胺：4g/次 tid,2-3周,其他治疗,辅助治疗 免疫球蛋白 毒素吸附剂 试验性治疗 利福昔明 Tolevamar 疫苗 毒素 A和B的单克隆抗体 非产毒CD,预后,早期诊断、及早治疗预后良好。 有效治疗后1周症状和粪便毒素消失（无效者应换治疗） 5-15%患者停止治疗后短期内复发,推测复发与其芽孢形式有关 老年人及伴有重症疾病者预后较
10、差。重症者尤其是高龄肠手术后患者，死亡率可达50%70%。近年来由于及时诊断和治疗，死亡率已降到30%以下。 并发症 中毒性休克 中毒性巨结肠症 肠麻痹 肠穿孔。,预防,危险因素 抗生素治疗 胃肠手术或检查 更长的住院时间 感染的病友 伴发疾病 免疫抑制 高龄 PPI及H2RA,预防 易感患者尽量避免用易发生AAD的抗生素 有患病背景的病人出现腹泻，及时确诊 严格控制院内感染 医疗用具消毒 洗手 患者及房间、用具的隔离,小结,AAD是临床患者常见的并发症，严重威胁患者健康，需要引起临床医生的重视； CD是AAD主要致病菌； 通过及时诊断、合理治疗，可以显著减少PMC的并发症和病死率； 采取必要的预防措施可以明显减少AAD，特别是PMC的发病率。,谢谢！,
