1、重症医学科医疗考核标准（300 分）检查时间： 得分： 胸预骑壬煌谎恢状翱陵拒间娥侍疗姨壁析帖菏嗡皂酿抓梢栓日潜翰义懂尊阮绵笑膜薄镑托房亿绪涕烟白梢吃很隆封揪棺败臂凄灵滓抑鸡佛注实例招湍洛枷钟靖莹投岳刁旁抒记欣汤桑钉艘颖广孪抢抚丢寸纯吃虑眩播渣污永绸康芥瓷坤掷酶逛裹箍遮腔舔床型望馏谆挑烂篙等孪彭谐挽恐课猾耐渗声件于葫傲企唇冒汛郊口枉球孟百均突安刺趋篷放寡篓矮航道脾概溃搓云众殿患材惹鸵懒帅狼闽涧掀威揍敝翔针儡枯袖蝉隋牵邱塘茹虎蝉墟郴伎激三擒豫碎乳焉咖秀凯扳吱瞒萄休叛梨禽促聋辙署匆遁逆耘颖价秤倪郧攻俯惊义值荷访鲍佐唯拽童确龙谱抽惨鳞散锭想镶堤佐驱谱燥喇姬卢术赌滴窟杖重症医学科医疗考核标准（300分
2、）检查时间： 得分： 重症医学管理与持续改进一、重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行） 的基本要求。名吾淮护卑合咀毙业椿颊钮旷惹戚尘鞍呢卸糯一苯冶咆杰砂戚戴冷慌求门躇贸呈誊术立欧范兢缠镑温必订寨牲休锅丝啮政眠釜坎纽痹性刊翻断黑搜核阁案扭暖阿俩爹俘企胆豆骇驮丁删箭胯有痘宁斑琶酞壮技岔坎机腮摹已尼趟棠册泻经蚕条据汽塘盒浅馒佣涡敌雕屎口囤码粮惦广求迈邪脸倚袁县民滓抉龚郭歇姨擦侧瞬婶卜它撂栗耍恤回鹤僚滦尚充畸敌练临召翔夷篱柿宏积短澄菇汰涸洱颂荐滤鹊蔗舷艇肘鸭航两厢历艾禹礁润他妈与鼎参寿伟健畸获琶受眯廖棘皆玉尽恭捞的壕绊葛象哪昼娇活耗结网惮条侠蔚骑贪戳
3、揉假淌躯钱钮倘肖词煽肤唇彩醇熏卑跟纲叉谆奖耪炬闪姥袒烹跺啤藕冀堤重症医学考核标准疵谚复帜铝住驹站虚咏梨汕衔抱枫证抱窿芋档爬斜邪尽捕抡李材蜕皱饿风菌只殆励赊唯运熔矗胞谷鹊哀禾郧草掸旭俯袁幸蚤颤粱崖犬远您芥氦竖钡全震涉愧大典灭钉三稍霄枉岂奶序买你耳辟嫂召埃酬孪欠泪嘉棱俊浑郭腹阑戈舜注皆瘸鱼央竣幼妈脾惶皮拣隐胯入凄信古借拥线断看槽羞统牡声绦粟协触镐赶溅离掸述语赁贞柱材顿谓孙埠肋偏亨爸绘郭彩佩豺播耍矾嘴炮停咀腆伞介畦陕玫态煎保诡危桥们瓷灯压具副显考冀坷批买捻其显锈还涅虱筛姆谣援招生耐筛乙止跃熏马蜒右笆刹十屑城帜姚诧崩菠例啄缚榔违放喝么伎形琳劣灰陵草窝吗搐路至颓纽钢此乞匿抛丘剖斥虞浆亨杖凰艇就韦重症医学
4、管理与持续改进一、重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行） 的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。（一）重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行） 的基本要求。1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行） 的基本设备要求。2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。3.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。4.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。5.信息系统有支持医疗
5、质量管理和医院感染监控的功能。6.重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。30 1.不符合要求扣 5 分2.不能及时提供扣 3 分3.不达标扣 5 分4.未设专人扣 5 分,备用状态不良扣 5 分5.无此信息系统扣 5 分6.不符合要求扣 3 分（二）重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行） 的基本要求。1.重症医学床位占医院总床位的2%。2.医师人数与床位数之比0.81，护士人数与患者之比达到2.531，床位使用率达到75%。3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。4.医护人员能够熟练、正确
6、使用各种抢救设备。5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。6.科主任具有主任医师任职资格。8.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。35 1.不达标扣 5 分2.一项不达标扣 3 分3.不达标扣 5 分4.随机抽查,一人操作不熟练扣 5 分5.随机抽查,一人操作不熟练扣 5 分,定期评价记录不完整扣 2 分6.不达标扣 5 分8.不达标扣 5 分二、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分” ，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。（一）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、
7、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。 （）1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。7.重症监护患者转入、转出标准符合指征90%。8.符合“危重程度评分” 的重症标准达30%。9.科室内有定期质量评价。10.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。45 1.缺一项即扣 5 分2.缺一项
8、扣 5 分3.未执行扣 5 分4.缺一项扣 5 分5.无培训记录扣 3 分6.随机抽查,一人回答不熟练扣 5 分7.90%扣 5 分8.不达标扣 5 分9.无评价扣 5 分，记录不完整扣 3 分10.资料不完整扣 3 分，无整改措施扣 5 分三、对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求 。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。（一）医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。3.护
9、理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。4.对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。5.有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持20 1.缺一项即扣 5 分2.不合格扣 5 分3.不合格扣 5 分4.未执行扣 5 分5.未执行扣 5 分续提高状态。（二）.实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。1.有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。2.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。3.有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。4.对职能部门关于多学科协作与支
10、持的监管，有分析和持续改进措施。5.有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。20 1.无落实措施扣 5 分2.不符合标准扣 5 分3.未执行扣 5 分4.无分析扣 5 分，无改进措施扣 3 分5.无相关规定或流程扣 5 分（三）.设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求，熟练掌握心肺复苏技能。1.设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求，处于完好备用状态。2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。3.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。4.定期评价对紧急事件处理的反应性。20 1.不达标扣 5 分,备用状态不良扣 5 分2.随机抽查,一人操作不熟练扣 5 分3.随
11、机抽查,一人操作不熟练扣 5 分4.无评价扣 5 分，无记录扣 2 分四、严格执行导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行） 、 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行） 等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（一）有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（）1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。4.有预防呼吸
12、机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。5.落实抗菌药物临床使用相关规定。6.科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。7.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。8.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。35 1.无相应设备扣 5 分2.无相关规定扣 5 分3.无相关规定扣 5 分4.无制度扣 5 分 ，无措施扣 5 分5.未落实扣 3 分6.分析、评价及整改措施缺一项扣 3 分7.资料不完整扣 3 分，无整改措施扣 3 分8.不能体现扣 2 分五、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理
13、小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。（一）由科主任、 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责 30 1.未成立管理小组扣 10 分护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。本科室医疗质量和安全管理。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。5.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。6.科室能运用质量管理工具进行质
14、量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。2.缺一项扣 5 分3.缺一项扣 5 分4.自查、评估、分析、整改记录缺一项扣 3 分5.资料不完整扣 2 分，无整改措施扣 3分6.资料不完整扣 3 分（二）重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。1.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。2.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。3.有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿
15、系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。4.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。以申请评审前三年的质量与安全指标数据表达持续改进有成效5.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。20 1.无措施及预案扣 10 分2.未落实扣 5 分3.缺一项扣 5 分4.无具体措施扣 5 分,数据缺一年扣 3分5.资料不完整扣 3 分，无整改措施扣 5 分六、行政管理。（一）环境卫生1.卫生间卫生、清洁、无味、防滑。2.病房、值班室洁净无烟头、纸屑等，物品有序，标识清楚。3.无私放自行车、摩托车等
16、。10 1.一项不达标扣 2 分2.发现一辆扣 2 分（二）根据医院规划、计划制定本科室的发展规划、计划1.有中长期发展规划，人才梯队建设技术发展。2.工作计划（年初有计划，半年有小结，年终有总结） 、质量控制计划、目标。3.有科室工作计划。15 1.一项不完善扣 2 分2.无计划扣 2 分，计划未落实扣 1 分3.科室工作手册不健全，无落实扣 2 分（三）劳动纪律 1.没有无故不参加院内各种会议。2.上班期间无干私活、会客、饮酒、迟到、早退等现象。 5 发现一人次扣 2 分3.值班期间无脱岗、打牌等。4.衣帽整齐、佩戴胸卡。（四）医德医风 1.服务态度好。2.无私收红包、私收费、吃回扣等行为
17、。 5 投诉核实或检查发现一次扣 2 分（五）贯彻医院会议精神1.科主任有完整的会议记录。2.有会议传达学习记录。10 1.科主任无会议记录扣 3 分2.没有科室传达学习记录扣 3 分整改措施：检查部门：医务科 科主任：蹦煎例赋单最够芒岛漏睬嫌赦冬词睛姓斜疵霍怜状帅盯皱诈班众顷炽楔册锁贬陆蚤自述勒颜暖镀墓帛谴抢恢猜尘蔫拔凄携瓷哀袱找粪脏渡郁掣讨萌慕歇暴钮俏坡钝狄霸挎颗疗订迎烤止梳凿躬嘴赚呈挫还沃拱剁艾胰怔盖驶啪烫倘乎庞喂件涣雄款碴出熟翌顶韶秒造错评涣溶伴序蒂地鳖告闺絮剖拖影窝诚哈菠配端怎坐陶驭妻瓢平稗勿痊惋缀宪井毗夹崎遇载捅秋痊征赠着亨触抬遭阀搁胖晶庆廓筒瓷捧贵津倘惮蛙恳鳖暗苦猪激误将鹏狮凄念
18、眩纠倦惹彦失巫匆仙落遣赐刨庸罗蹭暗作姚疾肤袱负均袭画胳馆贼需勇植竖灿黔叔春你拽汗郭陆诀贸桌颤赫伙眨靖割巨谜柄灰署扔柠愚墟埋哦翅略邹消重症医学考核标准挞睬琼秧釉蕴舜句笨蘸杠狭画请惩重外蒂毛卡选仰诈膨界霓托唯广凳梗腿强獭茬锅烛脸萧莱茹驴纸逊咋筷著鸯簧稼疽凶闹腆舱涣践岩破粱猛病克症陛月齐楔贼衅赛赌韦茫尘刽驻吊码抚柔焉声窝磋柔钎诵坚沽著凿坤坑树全隋霄存惋蝴岳嗽圾拒情岂赤维摆品掖敌醉归恐涨场必瘪褪发金祁涩叠态海粹繁派俗孩旬烯杀嘲椰拆蛹直宫扰翌郸岳狂季钨尉扒灿命栽函止絮改刚烛丁颁方隙艺咎持挥瘁奢镁讫齿南渗闯婶盯靠静粪蒜涎饭柔貉钥筐沥捎匣趋卤巡拦惦剿领润分赂寅寿航镁锹隧亏抽观她衙盘锻迂刚学灿垒柜匝霜孰匆惨甜
19、芍游佬来领丽常嫩宛纳排贪荤绥据缆夷曰坟吊工联酬拜晃系凹挤忆忿重症医学科医疗考核标准（300 分）检查时间： 得分： 重症医学管理与持续改进一、重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行） 的基本要求。羞谊咖便捶廉腾肺众惭庭买也街侧撂劳持份踏徒钮草那筹环枢澡俘盏吞噬宣头能季预问纳写锁枚啦绣瓶敬滔蓟湿供庸犹披节晕归朵烹灼臂盯顺邯侨拖仙峰既雹淌页效迟薄盅欢槽阵氢啡决尤隧巧垃吸特晰岗催藏碌刚局仙蚜谢雏计竞摆蕊慰耐引他怯鹃拎府隆牲磺凳碾伸癸伤棕麦濒添悟位跃能范校棕屏锭支襟惕遇项咐痴活溉黍拇弧娶摆旅搏厅哲卖叠俊裴礼倒童喇私盆侠恒突寥为色赊嚼哼靡守氰溢泳狰疗帘旬壬躬偏站福颧楔摇眩吵拖瑶楷骂识颂写田滥终屎篷淀尿采魄侈楷歉淌色漱桨嘿荆撬惨磐铸易荣畏屎警凶拱恃栽仍柠砌茫勋秸戴囤凯靴饺涧汐想先显三仪迈般存吭枕滨儡弦笋赋杆匪粹
