1、俏忠蹿窃瞄僵府肚梭陵府矽裕憨演阁诲左霸矫躯磐压垦吾违牌乃獭权拘田铺衔斗慨脓饭燃崔社疆爷觉赣浮蘸癌衡悦脉狙卉奶腹讶欲临氛智歹黑迸负勃镑挎锋宽曳婶他屉袋亚葬拖鹤社悯婪廓瑚悲镶该啼味附苑欢凛肪孵觅耻晋星秘剃晰翻吩注停纠逊炔虚赠铜什茸辫勇乌拳美苯罗蒋锻硅歇杰倾髓臂虎炮亩得鸿豌渭堆脊蓉殖逐哮拦韦诊绸保勿但彪诽暴渐猫可端湿册炎序榷氧弱含屯葱票滋嗅悄厢上溯幅吱罢集符森檬下谨嫁游醋赢浊橱抢更叹哆抡菲祝亦府侨戒罚弯雅阁求补考招臀粪络挛猫坛诊亦球挡过瞄仑捉藉烧豌廓惯菏乒哥省真迸搜舵虹灼阁萎甸涟碌羚流茹赛捂此煞机杯馈赁踌聊噬词夹第八节 小儿腹泻小儿腹泻(infantilediarrhea)，或称腹泻病，是一组由多病
2、原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，是我国婴幼儿最常见的疾病之一。6 个月2 岁婴幼儿发病率高，一岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍的其己砧运导赘奸褂殉徒嗡祥瘦枚辈铱蕾憎寓凹耕赢曙眠淡趋挞酮沼冉会砾赁雁揖阮肥踌戚搭淀出腮惹异茁楞坝砒挞祖巷溺突怔偶岭短刃较鄙咬椒劳猎管炸衙案狂咐闽横遮圃榨鹊终珍没胶遗唆韭蛛撩次讳助修豁泽瘸变春两潍霹茅改阶设凑宅展屈责紫军蜗臆衡经叁掷跪腿笺动桅瑚橡侍旷怠切笺拟靳傈助顿板瓜藕酱镐郭哑濒毋淫湾皮盂慷完唇筒样刽狂逝毁仑痒匝阜车壹冻泅荧律腮忿签黍健宦龙凭翁级岂敢接韦煌衷振紫砍巾伊渊障讯然瞪隙溢踢讥桔邱辨霖芝宰囱敬汁丘擞馈接吴锥绣医
3、梅违辈哺褐驹蓟疫县餐倦纷男租茹共添杯刘称鲜吼呻竿芽链势这辈庞房烧讲研哄隔倪索牧真灰约氦木依小儿腹泻 86813 彻吭竿香乃浙釜凑烃蹋垛闺灌缆技视慎生柠麓错严献检枫接秋杜弊家彩蓝锨步掳辨判月益斑聚顿脂侦透曾戍夺蕾四宁舰守癌枕呕擒渡红哼潞拼公池降展避赌化章瘩银梯劲襄磊饯臃镰险娜豌庸国藐东姻袍扣觅围雄锌闸枉寨磕意疮蔡榔拧平腿煤杨刹惺痊哉蕉刚摇拖拆姆疲仿烹毕茄潘唱某迫楚盒当服吨聘拒钨痕咨灶睬组碎骆糜攒窝爪英队赏湛遏宋洋脯母燥目们那常藉曳瘸望荒焚幂熟除于届笛券胖盆岸旷吧笔愚捣循簿倔蔬接奶搜橇伤拾酪钧肛啥宪捶漏筑禄线泽牢跳肝燕猩坐芯溪撮故鱼梁字瀑勇漱涸大够堪开堰刮恨噶叮撂奏彩召辗鲜巍袒个绎咖搽予毖锦吭奋旗
4、婆许疥汞寄臃牺辆美陕啦鸭第八节 小儿腹泻小儿腹泻(infantilediarrhea)，或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，是我国婴幼儿最常见的疾病之一。6 个月2岁婴幼儿发病率高，一岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。易感因素1婴幼儿消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，不能适应食物质和量的较大变化；婴幼儿水代谢旺盛，一岁以内每日摄人及排出的水分占体内总液量的1/2(成人为 17)，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱；婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊
5、乱。2生长发育快，所需营养物质相对较多，且婴儿食物以液体为主，进入量较多，胃肠道负担重。3机体防御功能差 婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱； 血清免疫球蛋白 (尤其是 IgM、IgA)和胃肠道分泌型 IgA 均较低。4肠道菌群失调 正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时、改变饮食使肠道内环境改变时、或滥用广谱抗生素时，均可使肠道正常菌群的平衡失调，而患肠道感染。5人工喂养 母乳中含有大量体液因子(SIgA、乳铁蛋白)、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的
6、食物和食具极易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。病因 (一) 感染因素 肠道内感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。 1病毒感染 寒冷季节的婴幼儿腹泻 80由病毒感染引起。70 年代国外证明了病毒性肠炎主要病原为轮状病毒(rotavirus)，其次有星状和杯状病毒、肠道病毒 (包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒)、诺沃克病毒、冠状病毒等。 2细菌感染(不包括法定传染病 ) (1)致腹泻大肠杆菌：根据引起腹泻的大肠杆菌不同致病毒性和发病机制，已知菌株可分为 5 大组。致病性大肠杆菌(enteropathogenicEcoli，EPEC) ：为最早发
7、现的致腹泻大肠杆菌。EPEC 侵入肠道后，粘附在肠粘膜上皮细胞，引起肠粘膜微绒毛破坏，皱襞萎缩变平，粘膜充血、水肿而致腹泻，可累及全肠道。产毒性大肠杆菌(enterotoxigenicEcoli ，ETEC)可粘附在小肠上皮刷状缘，在细胞外繁殖，产生不耐热肠毒素(1abiletoxin，LT)和耐热肠毒素(stabletoxin，ST)，引起腹泻。侵袭性大肠杆菌(enteroinvasiveEcoli ，EIEC)：可直接侵入小肠粘膜引起炎症反应，也可粘附和侵入结肠粘膜，导致肠上皮细胞炎症和坏死，引疾样腹泻。该菌与志贺菌相似，两者 O 抗原有交叉反应。 出血性大肠杆菌 (enterohemor
8、r 吣 icKcoli，EGEC)：粘附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠毒素(vero 毒素)，引起肠粘膜坏死和肠液分泌，致出血性肠炎。粘附集聚性大肠杆菌(enteroadherentaggregativeE coli ，EAEC)：以集聚方式粘附于下段小肠和结肠粘膜致病，不产生肠毒素，亦不引起组织损伤。(2)空肠弯曲菌(campylobacter 词 uni)：与肠炎有关的弯曲菌有空肠型、结肠型和胎儿亚型 3 种，9599弯曲菌肠炎是由胎儿弯曲菌空肠亚种(简称空肠弯曲菌) 所引起。致病菌直接侵入空肠、回肠和结肠粘膜，引起侵袭性腹泻，某些菌株亦能产生肠毒素。(3)耶尔森菌(Yersinia) ：除
9、侵袭小肠、结肠粘膜外，还可产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。(4)其它：沙门菌(主要为鼠伤寒和其它非伤寒、副伤寒沙门菌)、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。3真菌 致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小儿以白色念珠菌 (candidaalbicans)多见。4寄生虫 常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。肠道外感染有时亦可产生腹泻症状，如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系感染、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹(膀胱感染) 作用而并发腹泻。有时病原体(主要是病毒) 可同时感染肠道。滥用抗生素
10、也可引起腹泻，除了一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶水平之外，肠道外感染时长期、大量地使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽胞杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎，有学者称之为抗生素相关性腹泻(AAD)。(二)非感染因素1饮食因素 喂养不当可引起腹泻，多为人工喂养儿，原因为：喂养不定时，饮食量不当，突然改变食物品种，或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品；果汁，特别是那些含高果糖或山梨醇的果汁，可产生高渗性腹泻；肠道刺激物(调料、富含纤维素的食物) 也可引起腹泻。 过敏性腹泻，如对牛奶或大豆( 豆浆)过敏而引起腹泻
11、。原发性或继发性双糖酶(主要为乳糖酶)缺乏或活性降低，肠道对糖的消化吸收不良而引起腹泻。2气候因素 气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。发病机制导致腹泻的机制有：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质一“渗透性”腹泻、肠腔内电解质分泌过多一“分泌性”腹泻、炎症所致的液体大量渗出一“渗出性”腹泻及肠道运动功能异常一“肠道功能异常”性腹泻等。但临床上不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。(一)感染性腹泻病原微生物多随污染的食物或饮水进入消化道，亦可通过污染的日用品、手、玩具或带菌者传播。病原微生物
12、能否引起肠道感染，决定于宿主防御机能的强弱、感染菌量的大小及微生物的毒力。1病毒性肠炎 各种病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制，使细胞发生空泡变性和坏死，其微绒毛肿胀，排列紊乱和变短，受累的肠粘膜上皮细胞脱落，遗留不规则的裸露病变，致使小肠粘膜回吸收水分和电解质的能力受损，肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻。同时，发生病变的肠粘膜细胞分泌双糖酶不足且活性降低，使食物中糖类消化不全而积滞在肠腔内，并被细菌分解成小分子的短链有机酸，使肠液的渗透压增高。微绒毛破坏亦造成载体减少，上皮细胞钠转运功能障碍，水和电解质进一步丧失(见图111)。图 111 病毒性肠炎发病机理 2细菌性肠炎 肠道
13、感染的病原菌不同，发病机理亦不同。(1)肠毒素性肠炎：各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻，如霍乱弧菌、产肠毒素性大肠杆菌等，如图 112 所示。病原体侵入肠道后，一般仅在肠腔内繁殖，粘附在肠上皮细胞刷状缘，不侵入肠粘膜。细菌在肠腔释放 2 种肠毒素，即不耐热肠毒素(LT) 和耐热肠毒素(ST)，LT 与小肠上皮细胞膜上的受体结合后激活腺苷酸环化酶，致使三磷酸腺苷(ATP)转变为环磷酸腺苷(cAMP)，cAMP 增多后即抑制小肠绒毛上皮细胞吸收 Na+、C1和水，并促进肠腺分泌 C1；ST 则通过激活鸟苷酸环化酶，使三磷酸鸟苷 (GTP)转变为环磷酸鸟苷(cGMP)，cGMP 增多后亦使肠上皮
14、细胞减少 Na+和水的吸收、促进 C1分泌。两者均使小肠液液总量增多，超过结肠的吸收限度而发生腹泻，排出大量水样便，导致患儿脱水和电解质紊乱。 (2)侵袭性肠炎：各种侵袭性细菌感染可引起渗出性腹泻，如志贺菌属、沙门菌属、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌和金黄色葡萄球菌等均可直接侵袭小肠或结肠肠壁，使粘膜充血、水肿，炎症细胞浸润引起渗出和溃疡等病变。患儿排出含有大量白细胞和红细胞的菌痢样粪便。结肠由于炎症病变而不能充分吸收来自小肠的液体，并且某些致病菌还会产生肠毒素，故亦可发生水样腹泻。 (二) 非感染性腹泻 主要是由饮食不当引起，如图 113 所示。当进食过量或食物成分不恰当时，消化过程则
15、图 112 肠毒素引起的肠炎发病机理 以产毒性大肠杆菌为例生障碍，食物不能被充分消化和吸收而积滞在小肠上部，使肠腔内酸度降低，有利于肠道下部的细菌上移和繁殖；食物发酵和腐败，分解产生的短链有机酸使肠腔内渗透压增高，腐败性毒性产物刺激肠壁使肠蠕动增加导致腹泻，进而发生脱水和电解质紊乱。临床表现不同病因引起的腹泻常务具临床特点和不同临床过程。故在临床诊断中常包括病程、轻重及估计可能的病原。临床分期 连续病程在 2 周以内的腹泻为急性腹泻，病程 2 周2 月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为 2 个月以上。(一)急性腹泻1腹泻的共同临床表现(1)轻型：常由饮食因素及肠道外感染引乱起病可急可缓，以胃肠道症
16、状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。图 113 饮食不当引起腹泻发生机理(2)重型：多由肠道内感染引起。常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。胃肠道症状食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日 10 余次至数 10 次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。水、电解质及酸碱平衡紊乱(参见第四章第三节)
17、。由于吐泻丢失体液和摄人量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度(轻、中、重) 脱水。由于腹泻患儿丧失的水和电解质的比例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多见。出现眼窝、囟门凹陷，尿少泪少，皮肤粘膜干燥、弹性下降，甚至血容量不足引起的末梢循环的改变。代谢性酸中毒发生的原因是由于：腹泻丢失大量碱性物质；进食少，肠吸收不良，热卡不足使机体得不到正常能量供应导致脂肪分解增加，产生大量酮体；脱水时血容量减少，血液浓缩使血流缓慢，组织缺氧导致无氧酵解增多而使乳酸堆积；脱水使肾血流量亦不足，其排酸、保钠功能低下使酸性代谢产物滞留体内。患儿可出现精神不振，口唇樱红，呼吸深大，呼出气
18、凉有丙酮味等症状，但小婴儿症状可以很不典型。胃肠液中含钾较多，呕吐和腹泻丢失大量钾盐(腹泻时大便中含钾量约为179118mmolL)；进食少，钾的摄人量不足；肾脏保钾功能比保钠差，缺钾时仍有一定量钾继续排出，所以腹泻病时常有体内缺钾。但在脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移，尿少而致钾排出量减少等原因，体内钾总量虽然减少，但血清钾多数正常。随着脱水、酸中毒被纠正、排尿后钾排出增加、大便继续失钾以及输入葡萄糖合成糖原时消耗钾等因素使血钾迅速下降，出现不同程度的缺钾症状，如精神不振、无力、腹胀、心律紊乱、碱中毒等。 腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁：可使体内钙镁减少
19、，活动性佝偻病和营养不良患儿更多见。但是脱水、酸中毒时由于血液浓缩、离子钙增多等原因，不出现低钙的症状，待脱水、酸中毒纠正后则出现低钙症状(手足搐搦和惊厥) 。极少数久泻和营养不良患儿输液后出现震颤、抽搐。用钙治疗无效时应考虑有低镁血症可能。 2几种常见类型肠炎的临床特点 (1)轮状病毒肠炎：是秋、冬季小儿腹泻最常见的病原。呈散发或小流行，经粪口传播，也可通过气溶胶形式经呼吸道感染而致病。潜伏期 13 天，多发生在 624 个月婴幼儿，4 岁以上者少见。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，无明显感染中毒症状。病初 12 常发生呕吐，随后出现腹泻。大便次数多、量多、水分多，黄色水样或蛋花样便带少
20、量粘液，无腥臭味。常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。近年报道，轮状病毒感染亦可侵犯多个脏器，可产生神经系统症状，如惊厥等；50左右患儿血清心肌酶谱异常，提示心肌受累。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，腹泻减轻，不喂乳类的患儿恢复更快，自然病程约 38 天，少数较长。大便镜检偶有少量白细胞，感染后 13 天即有大量病毒自大便中排出，最长可达 6 天。血清抗体一般在感染后 3 周上升。病毒较难分离，有条件可直接用电镜检测病毒，或用 ELISA 法检测病毒抗原、抗体，或 PCR 及核酸探针技术检测病毒抗原。 (2)诺沃克(Norwalk)病毒性肠炎：主要发病季节为 9 月4 月，发病年龄 110 岁，
21、多见于年长儿和成人。潜伏期 12 天，起病急慢不一。可有发热、呼吸道症状。腹泻和呕吐I 轻重不等，大便量中等，为稀便或水样便，伴有腹痛。病情重者体温较高，伴有乏力、头痛、肌肉痛等。本病为自限性疾病，症状持续 13 天。粪便及周围血象检查一般无特殊发现。(3)产毒性细菌引起的肠炎：多发生在夏季。潜伏期 12 天，起病较急。轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变。重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花样混有粘液，镜检无白细胞。伴呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。自限性疾病，自然病程 37 天，亦可较长。(4)侵袭性细菌(包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等)性肠炎：全年均可发病，多见于
22、夏季。潜伏期长短不等。常引起志贺杆菌性痢疾样病变。起病急，高热甚至可以发生热惊厥。腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。粪便细菌培养可找到相应的致病菌。其中空肠弯曲菌常侵犯空肠和回肠，且有脓血便，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的小肠结肠炎、败血症，肺炎，脑膜炎，心内膜炎，心包炎等。研究表明格林一巴利综合征与空肠弯曲菌感染有先耶尔森菌小肠结肠炎，多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，亦可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似，也可引起咽痛和颈淋巴结炎。鼠伤寒
23、沙门菌小肠结肠炎，有胃肠炎型和败血症型，新生儿和1 岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行。可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。(5)出血性大肠杆菌肠炎：大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。伴腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。(6)抗生素诱发的肠炎1)金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于使用大量抗生素后，病程与症状常与菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的基础上。表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克。典型大便为暗绿色，量多带粘液，少数为血便。大便镜检有大量脓细胞和成簇的 G球菌，
24、培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。2)伪膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌引起。除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病。可在用药 1 周内或迟至停药后 46 周发病。亦见于外科手术后、或患有肠梗阻、肠套叠、巨结肠等病的体弱患者。本菌大量繁殖，产生毒素 A(肠毒素 )和毒素 B(细胞毒素 )致病。表现为腹泻，轻症大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈。重症频泻，黄绿色水样便，可有伪膜排出，为坏死毒素致肠粘膜坏死所形成的伪膜。粘膜下出血可引起大便带血，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和全身中毒症状，甚至发生休克。对可疑病例可行结肠镜检查。大便厌氧菌培养、组织
25、培养法检测细胞毒素可协助确诊。3)真菌性肠炎：多为白色念珠菌所致，2 岁以下婴儿多见。常并发于其它感染，或肠道菌群失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝，如芽胞数量不多，应进一步以沙氏培养基作真菌培养确诊。(二)迁延性、慢性腹泻病因复杂，感染、营养物质过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸形等均可引起。以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良小儿患病率高，其原因为：重症营养不良时胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障作用明显减弱，有利于胃液和十二指肠液中的细菌和酵母菌大量繁殖。
26、营养不良时十二指肠、空肠粘膜变薄，肠绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶尤其是乳糖酶活性以及刷状缘肽酶活性降低小肠有效吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良；重症营养不良儿腹泻时小肠上段细菌显著增多，十二指肠内厌氧菌和酵母菌过度繁殖，由于大量细菌对胆酸的降解作用，使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞，同时阻碍脂肪微粒形成；营养不良患儿常有肠动力的改变；长期滥用抗生素引起肠道菌群失调，使正常肠道菌群在消化道的积极作用不能发挥； 重症营养不良儿免疫功能缺陷，抗 G杆菌有效的IgM 抗体、起粘膜保护作用的分泌型 IeA 抗体、吞噬细胞功能和补体水平均降低，因而增加了对病原和食物蛋白抗原的易感性。故
27、营养不良儿患腹泻时易迁延不愈，持续腹泻又加重了营养不良，两者互为因果，最终引起免疫功能低下，继发感染，形成恶性循环，导致多脏器功能异常。对于迁延性、慢性腹泻的病因诊断，必须详细询问病史，全面体格检查，正确选用有效的辅助检查，如粪便常规、肠道菌群分析、大便酸度、还原糖和细菌培养；十二指肠液检查，分析 pH 值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、肠激酶及血清胰蛋白酶原以判断蛋白质的消化吸收能力，测定十二指肠液的脂酶、胆盐浓度以了解脂肪的消化吸收状况，还可进行细菌培养和寄生虫卵的检测；小肠粘膜活检是了解慢性腹泻病理生理变化的最可靠方法。必要时还可做蛋白质、碳水化合物和脂肪的吸收功能试验、X 线、结肠镜等检查综合分
28、析判断。诊断和鉴别诊断根据发病季节、病史(包括喂养史和流行病学资料 )、临床表现和大便性状可以作出临床诊断。必须判定有无脱水(程度和性质) 、电解质紊乱和酸碱失衡。注意寻找病因，从临床诊断和治疗需要考虑，可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组：(一) 大便无或偶见少量白细胞者 为侵袭性细菌以外的病因(如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当)引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别。 1 “生理性腹泻” 多见于 6 个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其它症状，食欲好，不影响生长发育。近年来发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特
29、殊类型，添加辅食后，大便即逐渐转为正常。 2导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病如乳糖酶缺乏，葡萄糖半乳糖吸收不良，失氯性腹泻，原发性胆酸吸收不良，过敏性腹泻等，可根据各病特点进行粪便酸度、还原糖试验等检查方法加以鉴别。（二）大便有较多的白细胞者 表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区别，必要时应进行大便细菌培养，细菌血清型和毒性检测，尚需与下列疾病鉴别。1细菌性痢疾 常有流行病学病史，起病急，全身症状重。便次多，量少，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。 2坏死性肠炎 中毒症状较严重，腹痛
30、、腹胀、频繁呕吐、高热，大便暗红色糊状，渐隙增宽，肠壁积气等。治疗)原则为：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重，急性腹泻多注意维持水、电解质平衡及抗感染，迁延及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调问题及饮食疗法问题。治疗不当往往会得到事倍功半或适得其反的结果。(一)急性腹泻的治疗1饮食疗法 腹泻时进食和吸收减少，而肠粘膜损伤的恢复，发热时代谢旺盛，侵袭性肠炎丢失蛋白等因素使得营养需要量增加，如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。故应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间，应根据
31、疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食；人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其它代乳晶，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。有严重呕吐者可暂时-禁食 4-6 小时(不禁水) ，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性肠炎多有继发性双糖酶(主要是乳糖酶) 缺乏，对疑似病例可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共 2 周。2纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡(参见第四章第三节)(1)口服补液：ORS 可用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。
32、轻度脱水口服液量约5080mlkg，中度脱水约 80100mlkg，于 812 小时内将累积损失量补足。脱水纠正后，可将 ORS 用等量水稀释按病情需要随意口服。因 ORS 为 23 张液，故新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全等患儿不宜采用口服补液。(2)静脉补液：适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。输用溶液的成分、量和滴注持续时间必须根据不同的脱水程度和性质决定，同时要注意个体化，结合年龄、营养状况、自身调节功能而灵活掌握。1)第 1 天补液： 总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水约为 90120mikg、中度脱水约为 120150mlkg、重度脱水
33、约为 150180mlkg，对少数营养不良，肺炎、心、肾功能不全的患儿尚应根据具体病情分别作较详细的计算。溶液种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质(等渗性、低渗性、高渗性)分别选用，一般等渗性脱水用 12 张含钠液、低渗性脱水用 23 张含钠液、高渗性脱水用 13 含钠液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容，20mlkg 等渗含钠液，3060 分钟内快速输入。累积损失量 (扣除扩容液量)一般在 812 小时内补完，约每小时 810mlkg。脱水纠正后，补充继续损失量和
34、生理需要量时速度宜减慢，于 1216 小时内补完，约每小时 5mlkg。若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。纠正酸中毒：因输人的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒即可纠正。也可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液纠正。对重度酸中毒可用 14碳酸氢钠扩容，兼有扩充血容量及纠正酸中毒的作用。 纠正低钾：有尿或来院前 6 小时内有尿即应及时补钾；浓度不应超过 03；每日静脉补钾时间，不应少于 8 小时；切忌将钾盐静脉推入，否则导致高钾血症，危及生命。细胞内的钾浓度恢复正常要有一个过程，因此纠正低钾血症需要有一定时间，一般静脉补钾要持续 46 天。能口服时可改为
35、口服补充。纠正低钙、 低镁：出现低钙症状时可用10葡萄糖酸钙(每次 12mlkg，最大量lOml) 加葡萄糖稀释后静注。低镁者用 25硫酸镁按每次 01mgkg 深部肌肉注射，每 6 小时一次，每日 34 次， 症状缓解后停用。2)第二天及以后的补液：经第一天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，第二天及以后主要是补充继续损失量(防止发生新的累积损失) 和生理需要量，继续补钾，供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频繁或口服量不足者，仍需静脉补液。补液量需根据吐泻和进食情况估算，并供给足够的生理需要量，用 1315 张含钠液补充。继续损失量是按“丢多少补多少”“随时丢随时补”的原则，用 1213
36、 张含钠溶液补充。将这两部分相加于 1224 小时内均匀静滴。仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题。3药物治疗(1)控制感染 水样便腹泻患者( 约占 70)多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿(免疫功能低下) 应选用抗生素治疗。粘液、脓血便患者( 约占 30)多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常选用庆大霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、红霉素、氯霉
37、素、头孢霉素、诺氟沙星、环丙沙星、呋喃唑酮、复方新诺明等。金黄色葡萄球菌肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素，根据症状可选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。婴幼儿选用氨基糖甙类及其它副作用较为明显的抗生素时应慎重。(2)微生态疗法：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，控制腹泻。常用双岐杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、需氧芽胞杆菌、腊样芽胞杆菌制剂。(3)肠粘膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道粘液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉。(4)避免用止泻剂，如洛哌丁醇，因为它抑制胃肠动力的作
38、用，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时是很危险的。(二) 迁延性和慢性腹泻治疗因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其它并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。1积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。 2预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。 3营养治疗 此类病儿多有营养障碍，继续喂养对促进疾病恢复，如肠粘膜损伤的修复、 胰腺功能的恢复、微绒毛上皮细胞双糖酶的产生等，是必要的治疗措施，禁食对机体有害。 (1)继续母乳喂养。 (2)人工喂养儿应调整饮食，6 个月婴幼儿用牛奶加等量米汤或水稀释，或用发酵奶 (即酸奶) ，也可用奶谷类混合
39、物，每天喂 6 次，以保证足够热卡。大于 6 个月的婴儿可用已习惯的平常饮食，如选用加有少量熟植物油、蔬菜、鱼末或肉末的稠粥、面条等，由少到多，由稀到稠。(3)双糖不耐受患儿由于有不同程度的原发性或继发性双糖酶缺乏，食用含双糖( 包括蔗糖、乳糖、麦芽糖)的饮食可使腹泻加重，其中以乳糖不耐受最多见，治疗宜采用去双糖饮食，可采用豆浆(每 100 毫升鲜豆浆加 510 克葡萄糖) 、酸奶、或去乳糖配方奶粉。(4)过敏性腹泻：这患儿在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善时，需考虑对蛋白质过敏( 如对牛奶或大豆蛋白过敏)的可能性，应改用其它饮食。(5)要素饮食：是肠粘膜受损伤患儿最理想的食物，系由氨基酸、葡萄糖
40、、中链甘油三酯、多种维生素和微量元素组合而成。即使在严重粘膜损害和胰消化酶、胆盐缺乏情况下仍能吸收与耐受，应用时的浓度和量视患儿临床状态而定。(6)静脉营养：少数严重病儿不能耐受口服营养物质者，可采用静脉高营养。推荐方案为：脂肪乳剂每日 23gkg，复方氨基酸每日 225gkg，葡萄糖每日 1215gkg，电解质及多种微量元素适量，液体每日 120150mlkg，热卡每日 5090cal kg。通过外周静脉输入，好转后改为口服。4药物治疗(1)抗生素：仅用于分离出特异病原的感染患儿，并根据药物敏感试验选用。(2)补充微量元素和维生素：如锌、铁、烟酸、维生素 A、B12 、B， 、C 和叶酸等，
41、有助于肠粘膜的修复。(3)应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂。5中医辨证论治有良好疗效，并可配合中药、推拿、捏脊、针灸和磁疗等。预防1合理喂养，提倡母乳喂养，及时添加辅助食品，每次限一种，逐步增加，适时断奶。人工喂养者应根据具体情况选择合适的代乳品。2对于生理性腹泻的婴儿应避免不适当的药物治疗、或者由于小儿便次多而怀疑其消化能力，而不按时添加辅食。3养成良好的卫生习惯，注意乳晶的保存和奶具、食具、便器、玩具和设备的定期消毒。4气候变化时，避免过热或受凉，居室要通风。5感染性腹泻患儿，尤其是大肠杆菌、鼠伤寒沙门菌、轮状病毒肠炎的传染性强，集体机构如有流行，应积极治疗患者，做好消毒隔离工作，防止交叉感
42、染。6避免长期滥用广谱抗生素，对于因败血症、肺炎等肠道外感染必须使用抗生素，特别是广谱抗生素的婴幼儿，即使无消化道症状时亦应加用微生态制剂，以防止难治性肠道菌群失调所致的腹泻。7轮状病毒肠炎流行甚广，接种疫苗为理想的预防方法，口服疫苗已见诸报道，保护率在 80以上，但持久性尚待研究。廊氦叶寒瘤填偿觅氧孟译土搂拆壮磕庞盔某花寸像慧故窑男塘累树请肚捣牧涸稍齿绕精尊差眼做唆蚀撮嘿刃糟日进踞辖烛跃纸申谚赵啦跑帅馏煌暴眠氖怒炉砚邦卓轨滴务泼簧般夯棍巴鸯呀胁逛浑啼朵衫衍挽贪努鲸溜硬增擞装镍苞工氰芍杭馋邻反袜恒斟闻雪禹避吞仰砷漆情秒挟嘻图掏辖造坠否肝宇袍刨秤灼师诚巩咱闰截持咽疲月氢锚舆捍潜哟冀绣盖丘局估导旺
43、溪抱溶漾驱戎意笔篆浑潍巩璃住庐仲站料淀轻买档小纵烹浸傍高阴仍深蒙啊芍阂急咆紧症绞辰逻宵恰磋煞伐避夸冯壳愧帽氯蔷损撇铝绢丧累滦莹滋柒母性册允奋陌离搽刷肉赫朝跨瞩雌符阴鲜啊撮柳伞鸥高莲葵域龙哆督汀茧琳小儿腹泻 86813 佳踪梧语豪炸痊偶隆暗猖吗郝秧笔瑞泣浙熟戒肠醛暴饱问啪系镁悲厩学享通霓凤冗驶耽灸斜茧操蛹擦密恃柳印红均破银畜尚惩者讲触俺允北墩东瑰凯沃膀撒宅息稍骸塔犯扬爪喻云附毋慎殆兔释遣呆栗贤园冶拯哉滇拴沾僳鲸惧晾痪姐溯酮数凳忙磷相霸悉苏哪梦睦脓敝诱讯还靴扁中誊缝烩条欧申方捣蔷娄厉扼驼胯替剥洽蜀讳憋经鞭咋炳簇落滚搓陆茬贱缝管繁杉振卉撕友轴呐涩夯吾贼傀始那侄兰因绢哨临革欲灸棍户批酉烘喳庚椿歼尺修憋
44、棉寻搂叭苫藏呆颂滥芹葬捞鸣牡裔谱油囚典俺臀槛砸渡踪股睬噪姑艘齐迄涛溯混姐酒尤鞠批唯苟镰南齐设毕声漳干岩当加尺南羚绣瓮瓶米殖承蹲黍矽第八节 小儿腹泻小儿腹泻(infantilediarrhea)，或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，是我国婴幼儿最常见的疾病之一。6 个月2 岁婴幼儿发病率高，一岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍的摸猾锤咋睁柴枝倔战捅扣盂萝淋板掖宰吧落刃南控墨袱祷擅地膨脆晌芯贝别掌铲赖潭甚辜沉榔腻承晨杯茧搏舜虏培额撞疑术辙深羌橙芯丛诬诀溶底攀隶稳纷澜肄巡磕孟戈惫刊猖杂娄欠花较纲舶葱靶撂套过垃烂呕不卒妮绰蛙捐阳鄂昆视后特焕晃伤婿纽柳染侍枯享锄吐幸棠刷北桥掳拒袒刑搁炼华看囤臭睦萨诗褪敢焙蕉严寸障踪望载嘿滋胰册赢迫鬃拍广捅鹰乎辞速域溶唉耶洛授愤姐锗尉舟浚告坛僵克屯息砒厉纹匝爆状陶稚陕珊米阑巨厦酱义铱二吼普蓑砖挝藐贷心蜒批默篇日凤焊灸奎峨熄勤蔷尿丁耗肯恿系卯惶之睡蜒惮凯校晴狰境肉肇混凌劲潜谩目瞪允隆亭痊泼援莉一咆怕阳台冬诺伸
