1、慢性肾衰竭,Chronic Renal Failure (CRF),定义、病因和发病机制 (一)慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义和分期 慢性肾脏病(CKD):各种原因引起的慢性肾脏结果和功能障碍(损伤病史大于月),包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常,及影像学检查异常,或不明原因的GFR下降(GFR60ml/min)超过个月。,慢性肾衰竭(CRF):是指慢性肾脏病引起的CFR下降及与此有关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征,简称慢性肾衰。,慢性肾衰可分为以下四个阶段:肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr)(ml/min ) (mol/) 大致相当于 代偿期 5080 133177 CK
2、D期 失代偿期 2050 186442 期 衰竭期 1020 451707 期 尿毒症期 10 707 期,(三)慢性肾衰进展的危险因素 慢性肾衰竭渐进性发展的危险因素:高血糖控制不满意、高血压,蛋白尿(包括微量白蛋白尿)、低蛋白血症、吸烟等,慢性肾衰竭急性加重的危险因素: 急性恶化的危险因素主要有: )累及肾脏的疾病复发或加重 )血容量不足 )肾脏局部血供急剧减少(肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等) )严重高血压未能控制 )肾毒性药物 )泌尿道梗阻 )严重炎症 )其他:高钙血症、严重肝功能不全等,慢性肾衰的发病机制 肾单位高滤过 CRF时 残存肾单位出现高灌注高滤过状态是导致肾小球硬化和
3、残存肾单位进一步丧失的重要原因之一。残存肾单位代偿性增大单个肾单位GFR(SNGFR)升高肾小球高滤过(肾小球高压力、肾小球高灌注、肾小球高滤过)导致系膜细胞增值和基质增加,微动脉瘤形成、内皮损伤和血小板聚集增强、炎性细胞浸润、系膜细胞凋亡等,使得肾小球硬化不断发展。,肾单位高代谢: CRF时残存肾单位肾小管高代谢状况,是肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损害的重要因素之一。 肾组织上皮细胞表型转化的作用:某些生长因子(TGF)或炎性因子的诱导下,肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞(如包曼囊上皮细胞或足突细胞肾间质成纤维细胞均可转化为肌成纤维细胞,在肾间质纤维化或球性肾小球硬化过程中起重要作用。
4、,某些细胞因子生长因子的作用:如:CRF动物肾组织内血管紧张素II显著增多,不仅在增高肾小球内压力、导致高滤过的过程中起着重要的作用,而且可以促进肾小球系膜细胞、肾间质的细胞外基质(ECM)增多。 其他:肾脏固有细胞的凋亡增多与肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化等的作用。此外,醛固酮过多也参与肾小球硬化和间质纤维化。,尿毒症症状的发生机制目前一般认为,尿毒症症状及体内各系统损害的原因,主要与尿毒症毒素的毒性作用有关。同时也与多种体液因子或营养素的缺乏有关。,尿毒症毒素的作用 可分为三类: )小分子毒性物质:主要是尿素,另外包括胍类、各种胺类、酚类等 )中分子毒性物质:甲状旁腺素(PTH) )大分
5、子毒性物质:核糖核酸酶、维生素A、2微球蛋白等,体液因子的缺乏:慢性肾衰时,EPO、骨化三醇(1,25-2(OH)D3)的缺乏可分别引起贫血和肾性骨病 营养素的缺乏:,临床表现,胃肠道(Gastrintestinal)是CRF病人最早出现的症状。表现为食欲不振、恶心、呕吐。晚期可有胃肠道炎症、溃疡及消化道出血。心血管(Carduvascular)动脉粥样硬化(Atherosclerosis)高血压 (Hypertension)心包炎 (Pericarditis)心力衰竭(Heat Failure),临床表现,血液系统贫血 出血倾向白细胞异常呼吸系统 过度换气尿毒症肺炎 尿毒症胸膜炎,神经、肌肉
6、表现中枢神经:尿毒症脑病周围神经:“不安腿综合征” 肌肉病变:肌无力、肌萎缩、肌炎 皮肤表现皮肤搔痒、色素沉着、尿素霜、转移性钙化,骨骼系统表现肾性骨营养不良(肾性骨病)高转化性骨病低转化性骨病混合性骨病透析性骨病(2微球蛋白、沉积),内分泌代谢紊乱 肾脏本身内分泌功能紊乱:EPO、活化的维生素D3、RAS激活等 下丘脑腺垂体内分泌功能紊乱:如ACTH水平升高等 外周内分泌腺体的功能紊乱:PTH、甲状腺功能减退、性功能减退、胰岛受体障碍等,感染是CRF病人的主要死亡原因之一;免疫功能紊乱、白细胞功能障碍;致病微生物毒力增强;常见的感染部位: 呼吸系统泌尿系统皮肤,代谢性酸中毒是尿毒症病人最常见
7、的死亡原因之一;代谢性酸中毒产生的主要原因: GFR,酸性代谢产物潴留肾小管泌氢功能受损肾小管泌氨能力降低,水、电解质平衡失调 失水/水过多失钠/钠潴留高钾血症/低钾血症低钙血症/高钙血症高磷血症高镁血症铝蓄积,肾功能不全临床分期,分期 Scr Ccr 临床表现(mol/L) (ml/min) 代偿期 133 50 常无症状氮质血症期 445 5025 轻度贫血、夜尿增多、无明显尿毒症症状肾衰竭期 445 2510 明显消化道症状、贫血、 (尿毒症早期) 代谢性酸中毒肾衰竭终末期 800 10 各种尿毒症症状:重度贫血、 消化系统 (尿毒症晚期) 症状、电解质和酸碱平衡紊乱,诊断,有可引起慢性
8、肾衰竭的疾病原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病双肾缩小(纵径8.5cm) 中、重度贫血 低钙高磷血症 血PTH升高,CRF的鉴别诊断: CRF与肾前性氮质血症的鉴别: 有效的血容量补足之后,肾前性的氮质血症患者的肾功能即可恢复,而CRF则很难恢复。 与急性肾衰的鉴别 双肾明显缩小或肾图提示慢性病变,则支持CRF 慢性肾衰有时可发生急性加重或伴发急性肾衰。,治疗,早、中期CRF的治疗病因和加重因素的治疗营养疗法并发症治疗胃肠道透析终末期肾衰竭(ESRD)的治疗透析 腹膜透析和血液透析肾移植,营养治疗,保证足够的能量摄入(126147kj/d) 低蛋白饮食 LPD加必需氨基酸 LPD加-酮酸 维生素,心
9、血管并发症的治疗,高血压靶目标:130/8085mmHg125/75mmHg(尿蛋白1g/d)理想的降压药物:对肾脏毒副作用小对左室肥大有恢复或抑制作用对肾功恶化有延缓作用,慢性肾衰竭常用降压药,利尿剂 ACEI ARB CCB -Blockers -Blockers 血管扩张剂,心力衰竭的治疗,限制水、钠摄入 利尿剂的使用 使用血管扩张剂 洋地黄类药物的使用 血液净化疗法 纠正电解质和酸硷失衡 纠正贫血,肾性贫血的治疗,重组人促红细胞生成素(rHuEPO) 铁剂 叶酸,肾性骨病的治疗,控制钙、磷代谢失调维生素D治疗甲状旁腺次全切除术,水、电解质及酸碱失衡的纠正,水、钠失衡的纠正高血钾的纠正代谢性酸中毒的纠正,控制感染胃肠道透析中医中药治疗,血液净化疗法 (Blood Purification),血液透析 (Hemodialysis,HD) 腹膜透析 (Peritoneal Dialysis,PD),肾移植,同种肾移植(Allograft) ABO配型 HLA配型 长期使用免疫抑制剂 成功肾移植可恢复肾脏全部功能 是目前治疗ESRD最有效的方法,