1、慢性肾衰竭,首都医科大学附属朝阳医院肾内科 孙倩美,慢性肾衰竭（CRF）,慢性肾衰竭（chronic renal failure,CRF）是指各种原因导致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。为各种原发性和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，其终末期为尿毒症。,病因和发病机制,一、病因 各种原发和继发性肾脏疾病都可导致慢性肾衰竭 在我国：原发性肾小球疾病（60%左右）居首位其次以高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、多囊肾、系统性红斑狼疮较为多见。 国外： 糖尿病占首位，其他依次为高血压
2、、慢性肾小球肾炎和 多囊肾等。,病因和发病机制,二、发病机制各种肾脏疾病导致肾脏损害后，病情常会持续进展，最终发生慢性肾衰竭。慢性肾衰竭进行性恶化的机制目前还不完全清楚。,病因和发病机制,（一）肾功能进行性恶化的机制 1肾小球高滤过2肾小球基底膜通透性改变3血压增高 4脂代谢紊乱5肾小管间质损伤,病因和发病机制,（一）肾功能进行性恶化的机制 1肾小球高滤过 各种原因导致肾单位减少至一定程度，残存肾单位出现代偿，肾毛细血管内静水压和肾小球血流量增高，单个肾单位的肾小球滤过率（SNGFR）相应增高，形成过度滤过，最终导致肾小球硬化。但并非所有类型肾损伤后均出现肾小球毛细血管的压力升高，因此，肾小球
3、过度滤过，不是临床肾功能进行性恶化的唯一机制。,病因和发病机制,（一）肾功能进行性恶化的机制 2肾小球基底膜通透性改变 导致尿蛋白排泄增加，并引起一系列的结果：蛋白质如低密度脂蛋白沉积于系膜区，系膜基质过度增生，引起肾小球硬；肾小球上皮细胞受损，足突融合，白蛋白沉积，后者引起上皮细胞肝素样因子释放受到抑制，失去对系膜细胞增殖的抑制作用； 大量大、中分子蛋白进入肾小管，大部分进入远端小管，形成管型，发生梗阻，小管内压力增高，导致小管基膜破裂；小管内的粘蛋白（Tamm-Horsfall蛋白）进入肾间质，启动间质炎症反应，导致细胞增殖，促使肾小球硬化。,病因和发病机制,（一）肾功能进行性恶化的机制
4、3血压增高 患者合并有肾脏疾患时，全身高血压可以传递至代偿性增大的肾小球，而肾小球入球小动脉阻力降低，肾小球毛细血管压力升高，引起肾小球硬化。高血压是导致慢性肾脏病肾功能进行性恶化的重要因素之一。,病因和发病机制,（一）肾功能进行性恶化的机制 4 脂代谢紊乱 肾小球系膜细胞存在脂蛋白受体，脂蛋白与脂蛋白受体结合，沉积于系膜细胞中，引起系膜细胞增殖和基质增多，导致肾小球硬化。此外，脂质可使单核巨噬细胞在系膜区沉积，这些单核巨噬细胞吞噬脂质后变成泡沫细胞，释放细胞因子和炎症介质，导致肾小球硬化。,病因和发病机制,（一）肾功能进行性恶化的机制 5肾小管间质损伤 慢性肾衰时，残余肾单位的肾小管处于高代
5、谢状态，导致小管间质损伤，小管间质损伤又可导致： 肾小管阻力增高，形成无小管肾小球，使肾小球逐渐萎 缩； 血管床减少，肾小球毛细血管压力增高，导致肾小球硬化； 肾小管上皮分泌细胞因子增加，导致肾小球硬化。 肾脏正常的渗透梯度丧失，导致肾小管内滤液回吸收功能下降，肾小管内水、钠增加，GFR代偿性降低，肾功能恶化。,病因和发病机制,（二）尿毒症症状的发生机制 1尿毒症毒素 慢性肾衰竭时，体内有200种以上的物质水平比正常人高，其中20余种具有明确毒性作用。血浆内这些物质浓度升高时，尿毒症症状加重。,病因和发病机制,（二）尿毒症症状的发生机制尿毒症毒素主要包括： 蛋白质代谢产物：蛋白质代谢产物主要有
6、尿素和胍类。尿素是慢性肾衰竭体液内含量最高的蛋白质代谢产物。乏力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向于高血浆尿素水平有关。恶心、呕吐、皮肤瘙痒、抽搐和意识障碍与胍类衍生物有关。,病因和发病机制,（二）尿毒症症状的发生机制尿毒症毒素 细菌代谢产物：肠道内细菌可合成多种尿毒症毒素，其中包括酚类、胺类和吲哚。,病因和发病机制,（二）尿毒症症状的发生机制尿毒症毒素中分子物质：中分子物质之分子量为500-5000的物质。中分子物质增加可能与尿毒症周围神经病变、脂质代谢紊乱、肾性骨病和心血管并发症的发生有关。其他。,病因和发病机制,（二）尿毒症症状的发生机制2营养与代谢失调 尿毒症时，蛋白质降解增加而合成减少，加
7、上摄入量不足及胃肠道功能障碍，可导致营养不良。体内免疫球蛋白降低使病人易并发感染。,病因和发病机制,（二）尿毒症症状的发生机制3矫枉失衡学说(trade-off hypothesis) 慢性肾衰竭时，体内某些物质积聚，并非全部由于肾脏清除减少所致。由于肾小球滤过率下降，造成体内代谢失衡，为了适应和矫正这些平衡失调，机体内可出下面一系列动态变化，这种动态变化可导致新的不平衡和机体损害，称为“矫枉失衡”。,病因和发病机制,（二）尿毒症症状的发生机制3矫枉失衡学说(trade-off hypothesis)慢性肾衰竭时，由于GFR下降，体内出现高血磷、低血钙，此时体内为了纠正这种失衡，动员甲状旁腺分
8、泌PTH,促使肾小管排磷增多和血钙升高，以维持钙磷在正常水平；但随肾小球滤过率进一步降低，为维持钙磷的相对正常水平 ，又刺激甲状旁腺分泌PTH，从而导致甲状旁腺功能亢进，形成新的不平衡。一旦PTH水平高至一定程度后，可使细胞内钙含量增高，导致细胞线粒体功能丧失和细胞坏死，使机体广泛受损，此时，PTH本身成为一种“毒性”物质，形成以“矫枉”开始，而以另一种“失衡”结束。,病因和发病机制,（二）尿毒症症状的发生机制 内分泌异常 尿毒症时内分泌异常与多种尿毒症 症状有关。贫血与促红细胞生成素产生减少有关；肾性骨病与1，25（OH）2D3有关；尿毒症病人葡萄糖耐量降低与胰岛素抵抗有关。,临床表现,慢性
9、肾衰竭早期（代偿期）临床上常无尿毒症症状，仅有肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐不高，病人可有原发病的症状和体征。 慢性肾衰竭晚期，尿毒症症状就会逐渐表现出来。 尿毒症可累及全身各个脏器和组织，并出现相应的临床症状和体征。,临床表现,一、胃肠道 首发症状常为食欲不振、恶心、呕吐。晚期口中有尿臭味，常有口腔粘膜溃疡、食道炎、胃炎、十二指肠炎。部分患者可由胃或十二指肠溃疡，出现消化道出血。原因：主要由尿素等代谢产物对粘膜刺激所致。代谢性酸中毒、中枢神经受损等与胃肠道症状也有关。,临床表现,二、心血管系统1动脉粥样硬化2高血压3心包炎4心力衰竭,临床表现,二、心血管系统 1动脉粥样硬化 主要危险因素：
10、高血压、同型半胱氨酸血症、脂质代谢异常等是尿毒症时动脉粥硬化的。表现：冠状动脉、脑动脉及全身动脉粥样硬化，是影响慢性肾衰竭患者存活的主要因素之一。,临床表现,二、心血管系统2高血压 慢性肾衰竭患者常有程度不等的血压增高机制：钠、水潴留：明显钠那、水潴留所致血压增高 称为容量依赖性高血压。肾素-血管紧张素-醛固酮活性升高：肾素增多，而钠水潴留不明显，临床称为肾素依赖性高血 压。其他因素：如前列腺素、激肽和某 些尿毒症毒素也可能与高血压的发生有关。,临床表现,2 .高血压后果：心室肥厚心脏扩大心律紊乱心功能不全严重者可出现脑溢血。,临床表现,二 、心血管系统3心包炎 尿毒症患者心包炎的发生率超过5
11、0%，仅6%-17%有明显症状。尿毒症心包炎发生相关因素：尿毒症毒素潴留；血小板功能减退；细菌或病毒感染有关。,临床表现,二 、心血管系统3心包炎 表现：初期表现为左侧胸痛，随体位改变或呼吸加重，此时心包内仅有少量的细胞积液，常有心包摩擦音和心包摩擦感。当出现大量心包积液甚至心包添塞，临床表现突出，出现血压降低、脉压差缩小及急性循环衰竭,临床表现,二、心血管系统4心力衰竭 心力衰竭是慢性肾衰竭的重要死亡原因之一。机制：水钠潴留、高血压、贫血、酸中毒和缺氧有关；心肌肥厚、心肌细胞灶性溶解和钙化、间质纤维化等引起心脏功能受损有关。,临床表现,三、血液系统 尿毒症患者血液系统异常贫血出血倾向血小板功
12、能障碍,临床表现,三血液系统 1贫血 当GFR下降至30-40ml/min时，几乎所有慢性肾衰竭患者均有贫血。机制：促红细胞生成素产生不足；尿毒症患者血浆中存在抑制红细胞生长因子；红细胞寿命缩短；造血原料缺乏；各种原因所致急、慢性失血。严重贫血可诱发心绞痛和心力衰竭等，是影响患者生活质量的重要因素。,临床表现,三、血液系统 2出血倾向 表现：鼻出血、月经过多、创伤后失血过多、消化道出血、瘀斑等，严重时可有脑出血。原因：出血倾向与血小板功能异常和血小板数量 减少有关。,临床表现,三、血液系统 3白细胞异常 白细胞计数多正常，部分病例可有中性粒细胞或淋巴细胞减少。中性粒细胞趋化、吞噬和杀伤能力减弱
13、，故尿毒症患者容易发生感染。,临床表现,四、呼吸系统 表现：胸膜炎（15%-20%尿毒症患者）胸腔积液呈漏出性或血性，单侧或双侧转移性钙化（部分慢性肾衰竭患者），常诉气短。积液机制：包括水钠潴留、感染等。 胸片：可见肺门两侧对称性蝴蝶影，称为“尿毒 症肺”，与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭有关。,临床表现,五、神经、肌肉表现 神经系统异常多见，包括中枢及周围神经病变。,临床表现,五、神经、肌肉表现中枢神经系统异常称为尿毒症脑病。临床表现：淡漠、乏力、注意力不集中、记忆力减退、失眠、易与急躁狂、焦虑、幻觉、精神错乱等精神症状，严重者出现木僵、抽搐及扑击样震颤，进一步发展可出现癫痫发作和
14、昏迷。机制：尿毒症毒素潴留、电解质和酸碱平衡紊乱、感染、体液渗透压改变及精神刺激有关。,临床表现,五、神经、肌肉表现尿毒症周围神经病变“尿毒症不安腿综合症”： 常有下肢感觉异常，包括灼热感、蚁走样感，活动后减轻，因此病人常活动下肢。终末期肾衰竭患者常可出现肌无力和肌萎缩。其发生与尿毒症毒素潴留和营养因素有关。其中营养因素在发病中起主要作用。,临床表现,六、皮肤表现 慢性肾衰竭常有皮肤瘙痒；皮肤灰黄、色素沉着引起青铜色变；尿素结晶在皮肤表面沉积形成尿素霜和转移性钙化。,临床表现,七、骨骼系统表现 慢性肾衰竭所致的骨损害称为肾性骨营养不良或肾性骨病根据病理类型可分为：高转化性骨病(high-bon
15、e turn-over disease)低转化性骨病（low-bone turnover disease）混合性骨病，上述两种病理表现并存。其他类型骨病：骨囊肿、腕管综合症、关节周围炎和病理性骨折。,临床表现,七、骨骼系统表现高转化性骨病(high-bone turn-over disease),也称甲旁亢骨病，常表现为纤维性骨炎，也同时伴有骨质疏松和骨硬化；骨活检：矿化率升高；矿化时间缩短；破骨细胞增多。,临床表现,七、骨骼系统表现低转化性骨病（low-bone turnover disease）常表现为骨软化和骨质减少。骨活检：骨小梁面积减少；矿化率低；矿化时间延；骨形成减少,临床表现,七
16、、骨骼系统表现混合性骨病： 上述两种病理表现并存。 其他类型骨病：表现为骨囊肿、腕管综合症、关节周围炎和病理性骨折，可能与2微球蛋白淀粉样物质所引起，常见于慢性肾衰竭维持性血液透析时。,临床表现,七、骨骼系统表现尿毒症骨病的诊断：病史实验室检查X线检查骨密度检查可提示顾况含量的程度和 骨损害性质。骨活检病理检查的重要性应予以重视。,临床表现,八、内分泌代谢紊乱 慢性肾衰竭时可有多种内分泌代谢紊乱：1.钙磷代谢异常和1,25(OH)2D3缺乏导致甲旁亢，引起肾性骨病； 2.促红细胞生成素减少导致肾性贫血； 3.甲状腺功能减退表现为体温偏低、皮肤干燥、便秘及耐寒力差等； 4.下丘脑-垂体对甲状腺、
17、肾上腺、生长激素和性腺功能的调节紊乱，男性表现为性功能减退、乳房发育；成年女性表现为不育、月经异常。,临床表现,九、感染感染是慢性肾衰竭的主要死亡原因之一。感染部位为：呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。感染机制：体液免疫和细胞免疫功能紊乱；白细胞功能障碍；细菌和病毒的致病力相对增强有关。,临床表现,十、代谢性酸中毒 1.多数患者能耐受轻度慢性酸中毒；2.当二氧化碳结合力13.5 mmol/L（30容积%） 时，可有较明显症状;如呼吸深长、恶心和呕吐、虚弱无力、头痛、烦躁不安.严重者可昏迷、血压下降、心力衰竭。酸中毒是尿毒症患者常见的死亡之一。,临床表现,十、代谢性酸中毒主要原因为：当GFR 10ml
18、/min时，代谢产物如磷酸、硫酸、乙酰乙酸的酸性代谢产物潴留，血阴离子间隙增加，而血浆碳酸氢盐浓度下降。肾小管分泌氢离子功能受损，氢、钠离子交换功能不全，因而碳酸氢钠重吸收减少；肾小管上皮细胞分泌氨能力降低，与尿中氢离子结合成铵(NH4+)减少，尿也酸化障碍。,临床表现,十一、水、电解质平衡失调 1水失水：慢性肾衰竭患者及发感染、发热、呕吐、腹泻时，已引起水丢失，如未及时适当补充，可导致优先循环容量不足，加速肾小球滤过率下降，是尿毒症症状进一步恶化；水过多：由于肾脏水平衡调节能力丧失，加之补充水分过多，易出现水潴留，导致水肿、高血压、心力衰竭等，严重者可出现肺水肿和脑水肿等。,临床表现,十一、
19、水、电解质平衡失调2钠失钠：肾小管功能受损，尿钠排泄增多，可导致尿钠丢失而造成细胞外容量减少，出现低钠血症和低血压引起失钠性肾病和肾功能进一步恶化；钠潴留：慢性肾衰竭时肾小管钠排泄受损，使钠潴留，细胞外容量过多，表现为血压增高、外周性水肿，严重时导致肺水肿和充血性心力衰竭。容量负荷过度增加是将加重高血压，使肾功能恶化。,临床表现,十一、水、电解质平衡失调3.钾 高钾血症：早期血钾一般可维持在正常水平，晚期由于少尿、肾排泄受损、代谢性酸中毒、高分解代谢因素、高钾饮食容易出现高钾血症。高血钾可引起心律失常，严重者发生心脏骤停；低钾血症：慢性肾衰竭患者使用利尿剂、饮食摄入不足、恶心呕吐和腹泻可发生低
20、钾血症。,临床表现,十一、水、电解质平衡失调 4钙 低钙血症：钙摄入减少、丢失增加、小肠吸收障碍和维生素D3代谢异常等原因，可导致低钙血症。高钙血症：少部分慢性肾衰竭患者出现高钙血症，偶尔产生骨痛和转移性钙化。,临床表现,十一、水、电解质平衡失调5磷 高磷血症：肾小球滤过率下降到正常的/5时，才会出现。慢性肾衰竭时PTH升高，可促使骨磷释放增加，加重高磷血症。高磷血症是肾性骨病发生的重要原因之一。,临床表现,十一、水、电解质平衡失调6镁高镁血症：慢性肾衰竭患者血镁浓度可轻度升高7铝 铝蓄积与脑病有关 ，也可导致小细胞性贫血。,实验室和特殊检查,一、常规检查 血红蛋白一般在80g/L以下，多为正
21、细胞、正色素性贫血。白细胞数改变很少，酸中毒和感染时白细胞可增高。血小板数偏低或正常。,实验室和特殊检查,二、尿液检查 尿渗透压降低：多数晨尿在450mOsm/kg.H2O以下，多在1.018以下，严重时尿渗和尿比重分别固定在3000mOsm/kg.H2O和1.010-1.012之间，成为等渗尿或等比重尿；尿量减少，晚期可无尿；尿蛋白随原发病和尿量的多少而不同，深衰竭晚期肾小球大部分纤维化时尿蛋白反而减少；尿沉渣检查，可有红细拔、白细胞、上皮细胞和颗粒管型，如能发现粗而短、均质性、边缘有裂口的蜡样管型，有助于慢性肾衰竭的诊断。,实验室和特殊检查,三、肾功能检查 临床根据血肌酐水平和内生肌酐清除
22、率评估患者的肾功能 血清肌酐（mol/L） 肌酐清除率(ml/min) 肾功能代偿期： 50 氮质血症期： 445 25-10 肾衰竭终末期-尿毒症晚期：800 10,实验室和特殊检查,四、血生化检查 血浆蛋白降低；血钙偏低；血磷偏高；血钾、血钠随病情而不同。,诊断和鉴别诊断,一、慢性肾衰竭的诊断二、原发病和加重因素的诊断,诊断和鉴别诊断,一、慢性肾衰竭的诊断首先应鉴别是急性肾衰竭还是慢性肾衰竭。病史：有慢性肾脏疾病或可引起肾损害的疾病如糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮和痛风双肾缩小（纵径小于8.5cm）贫血低钙高磷血症伴血PTH升高有助于慢性肾衰竭的诊断，但不能排除慢性肾衰竭基础上存在急性加重
23、因素。 其次，应明确肾衰竭的分期。,诊断和鉴别诊断诊断,二、原发病和加重因素的诊断 糖尿病肾病：患者常有15-20年的糖尿病病史，尽管已进入肾衰竭阶段，仍有明显甚至是大量的蛋白尿，无明显血尿，肾脏无明显缩小，有糖尿病眼底改变。 高血压肾小动脉硬化：高血压病史在前，无明显血尿，排除其他肾脏病有助于诊断。多发性骨髓瘤：免疫球蛋白轻链。,诊断和鉴别诊断,二、原发病和加重因素的诊断 慢性肾衰竭恶化的可逆性因素：原发病为有效控制或加重，如糖尿病肾病、系统性红斑狼疮等；血容量不足：低血压、脱水、休克等；感染，如呼吸道或尿路感染； 肾毒性药物，如氨基糖甙类药物和造影剂；,诊断和鉴别诊断,二、原发病和加重因素
24、的诊断 慢性肾衰竭恶化的可逆性因素：尿路梗阻；心力衰竭和严重心律失常； 急性应激状态，如严重组织创伤及大手术等；血压波动，积聚发生的高血压或长期高血压将压过快或过低；其他，如严重贫血、电解质紊乱、高质血症、高蛋白饮食等。,鉴别诊断,慢性肾衰竭与其相应系统的疾病鉴别：消化系统疾病 高血压、心脏病鉴别 血液系统疾病鉴别 神经精神系统疾病鉴别,治 疗,慢性肾衰竭是肾功能损害的程度不同，治疗措施也不完全相同。 早中期慢性肾衰竭的主要治疗方法包括对原发病和加重因素的治疗、营养治疗、并发症治疗和胃肠道透析。 终末期肾衰竭的治疗除上述治疗外，其主要有效治疗方法为透析和移植。,治疗,一、原发病及加重因素的治疗
25、 是尿毒症防治的关键。,治疗,二、非透析治疗 （一）营养治疗适当改善营养对慢性肾衰竭患者的治疗起重要作用。 1保证足够能量的摄入 减少蛋白质的分解， 每日能量摄入量为126-147kJ。,治疗,二、非透析治疗（一）营养治疗2低蛋白饮食low protein diet LPD）减轻患者尿毒症症状和延缓肾功能进展。蛋白质的摄入量为0.6-0.8g/kg.d。,治 疗,二、非透析治疗（一）营养治疗3.LPD加必需氨基酸(essential amino acidEAA)疗法,治 疗,二、非透析治疗（一）营养治疗4LPD加-酮酸（-ketoacid）疗法 优点：尿素氮生成率即下降率更明显； 蛋白质代谢产
26、物生成减少，代谢性酸中毒得到改善； 可有效降低血磷、碱性磷酸酶和PTH水平； 不会导致肾小球滤过率升高和白蛋白排泄率增加； 延缓慢性肾衰竭作用优于EAA疗法。,治 疗,（二）心血管并发症的治疗 高血压高血压治疗的目标值：130/80mmHg，伴蛋白尿（1g/d）时为125/75mmHg。,治 疗,（二）心血管并发症的治疗 高血压限制钠盐摄入利尿剂降压药： 对肾脏的毒副作用小 对左心室肥大又恢复或抑制恶化作用 对肾功恶化有延缓作用,治疗,（二）心血管并发症的治疗 高血压药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体II阻滞剂： ACEI能降低全身血压，可扩张出球小动脉，降低肾小球滤过压
27、，减少蛋白尿，对肾脏具有保护作用，可延缓肾功能损害的进展。 血管紧张素II受体阻滞剂与ACEI作用相似，副作用小。,治 疗,（二）心血管并发症的治疗 高血压药物钙通道阻滞剂：舒张血管作用强，防止左心室肥厚，降低组织代谢，减少钙盐沉积及抗氧化作用，保护肾功能。,治 疗,（二）心血管并发症的治疗心力衰竭的治疗措施：限制水钠的摄入，减轻前负荷血管扩张剂的应用血液净化疗法纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调纠正贫血,治 疗,（二）心血管并发症的治疗心包炎的治疗加强透析,治 疗,（三）肾性贫血重组人促红细胞生成素铁剂叶酸,治 疗,（四）肾性骨病 .控制钙磷代谢失调限制饮食中磷的摄入碳酸钙口服氢氧化铝凝胶 .维生素D治疗 .甲状旁腺次全切除术,治 疗,（五）纠正水、电解质酸碱平衡 .水钠平衡失调：量出而入，入量为每日尿量加500ml 。盐3g左右。 .高钾血症: .5mmol/L须紧急处理3.代谢性酸中毒：二氧化碳结合力低于13.5mmol/L尤其伴有昏迷或深大呼吸，应静脉补碱。,治 疗,（六）控制感染 （七）肠道清除毒素,治 疗,三、血液净化疗法血液透析腹膜透析四、肾移植,
