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1、脊髓损伤康复护理,排尿功能之维护,学习目标,正常之排尿机转 脊髓损伤引起神经性膀胱的种类 膀胱功能障碍之功能评估和检查 建立不同型态之神经性膀胱护理目标及措施,泌尿系统,泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道扩约肌以及尿道，负责制造尿液、储存尿液以及排出尿液三种功能。,正常排尿,当膀胱容量达到300-400cc时，此种胀满感产生神经冲动，诱发排尿意念。 反射刺激，引起逼尿肌的反射性收缩，正常关闭的内括约肌开放，尿进入后尿道，接着外括约肌及会阴松弛，使尿由尿道流出。 当时间，地点不合适，虽有排尿意念，但大脑皮质会不断地使外括约肌作强直性收缩，以阻止排尿。,脊髓损伤之神经性膀胱,上运动神经元神经性膀

2、胱 (Upper Motor Neuron Bladder),反射型神经性膀胱(reflex neurogenic bladder) 上荐骨神经性膀胱(suprasacral bladder) 痉挛性神经性膀胱 (spastic bladder ) 中央型神经性膀胱(central bladder),荐骨以上的损害，伤及排尿中枢，会引起痉挛性的膀胱不正常。 导致括约肌的痉挛及排尿功能失常 造成膀胱逼尿肌肥厚，膀胱内压增高,长期的膀胱内压过高，会使膀胱和输尿管接合处无法在膀胱收缩时接合处紧密 造成尿液往输尿管逆流 痉挛性的膀胱病变会有膀胱容量变小,下运动神经性膀胱 (Lower motor ne

3、uron bladder),自主型神经性膀胱(autonomous neurogenic bladder) 松弛神经性膀胱(Flaccid bladder) 无张力神经性膀胱( atonic bladder) 荐骨神经性膀胱(sacral bladder) 周边型神经性膀胱 (peripheral bladder),第三、四荐髓排尿中心的脊髓伤害 尿道括约肌及骨盆肌肉的紧张度都会降低 膀胱收缩变差，膀胱内压低 膀胱贮存小便的容量也会增加，小便后的余尿会增多,各种现象,膀胱容积很大 没有随意的膀胱收缩 膀胱内压很低 膀胱壁仅有轻微肥厚 余尿增加 增加感染和结石的机会,神经性膀胱的问题,肾脏肾脏压

4、力增高，肾脏易受伤害，尿液无法有排泄，导致肾脏发炎，肾功能丧失而致肾衰竭。 输尿管膀胱内尿液逆流回到输尿管或产生输尿管阻塞，增加肾脏负担 。,神经性膀胱的问题,膀胱过度收缩造成膀胱肌肉增厚，病人深受频尿、夜尿之苦，或因排空能力不佳，弹性丧失，余尿增加。 尿道括约肌收缩不正常，增加排尿困难，或因力降低而有满溢性尿失禁。,合并症,尿液滞留尿道感染 结石形成 肾功能受损尿失禁,泌尿系统检查,尿液分析与培养,白血球 红血球 酸碱度 尿比重 尿醣及酮尿,肾功能指数,血中氮素 肌肝酸等,测余尿,观察或评估排尿是否干净 先将小便排干净再施行短导，需测量解尿与导尿的量导尿后极少数人可能有轻微血尿及疼痛不适感

5、正常人 50 脊髓损伤者应 100 - 有时因个人特性值为150,肾脏超音波,观察肾脏有无水肾、结石及膀胱结石情形 检查一个小时前必须喝水涨尿 是一项非侵入性检查，无任何副作用,静脉注射肾盂照影（IVP）,观察肾盂肾脏及输尿管形状、评估肾脏过滤功能、有无肾脏及输尿管结石情形 检查前必须清除腹中囤积的粪便 - 前一天需灌肠及吃泻剂 必须在静脉注射显影剂（须做显影剂静脉试验）,膀胱镜检查,当怀疑有膀胱病变（结石、膀胱癌） 由泌尿科医师放置膀胱镜检查 可能有尿道不适感，症状大约一天内会逐渐消失,膀胱尿道摄影 （Cystogram）,观察膀胱及输尿管有无逆流情形、膀胱之外形及尿道有无阻塞。 检查前须放

6、置导尿管并灌显影剂 导尿后极少数人可能有轻微血尿及疼痛不适感，,尿动力学检查,检查膀胱的压力及尿道括约肌收缩的情形 须放置导尿管，检查时会灌二氧化碳于膀胱中测试膀胱压及扎针于会阴部观察括约肌收缩情形 会有会阴部疼痛（扎针时），导尿后极少数人可能有轻微血尿及疼痛不适感，症状大约一天内会逐渐消失。,尿动力学检查,尿流速度检查 urine flowmetry - 流速测量器 膀胱压力描记图 cystometrogram - 衡量逼尿肌之收缩能力 膀胱容积量 膀胱感觉系统 尿道压力检查 uretheral pressure studies - 尿道压力及尿道括约肌之机转,神经性膀胱的护理,目的,避免膀

7、胱过度胀满，阻碍膀胱之血液循环、减低对细菌的抵抗力及上泌尿系统的损伤。 预防水肾、膀胱输尿管逆流、尿道结石及感染。 减低上泌尿系统的损伤。,间歇性导尿,超过 4 小时当膀胱胀且诱尿无效时，就需要导尿 。 第二次世界大战后，由英国 Dutmann医师发明 1972年Lapides引进清洁式导尿法,原則,脊髓休克期后进行 避免膀胱过度胀满 膀胱容量不少于200cc 尿液自解量与余尿量之比例为3:1 和能解清小便 连续七天余尿量小余100cc 无泌尿系统病理变化,诱尿法,上运动神经元神经性膀胱诱尿法 每3-4小时刺激诱尿一次,在耻骨上重复的轻敲,速率每5秒7-8次约共5O次 要变换不同的位置找出最易

8、成功的部位,等大约1分钟,重复刺激直到膀胱排空。 轻抚大腿内侧、轻扯阴毛、轻抚龟头或女阴,以上每项23分钟,每项间隔1分钟 。,诱尿法,下运动神经元神经性膀胱诱尿法 Cred method手握拳从两侧输尿管开始向膀胱方向推压，到了膀胱再直接朝耻骨方向施压并停3-5 秒，然后再重新压一次。 Valsalva maneuner运用腹肌憋气用力的动作辅助触发排尿。,Cred method,Valsalvers maneuver,间歇性导尿之次数,每四小时一次 导尿前先行诱尿 导尿多于400cc、将时间缩少1小时 导尿少于300cc 、延长时间 余尿量减少，可逐渐延长时问每6、8、12、24、48、7

9、2小时一次。,间歇性导尿之次数,每周测余尿量，若持续2周(3:1) 自解尿量:余尿量 例如 自解-300cc ; 余尿-100cc 可停止导尿 改每月测余尿量,神经性膀胱之药物,增加膀胱收缩力 胆碱激素 (cholinergic) 促进副交感神经的药物，例如bethanechol chloride，可选择性地使膀胱及肠道肌肉收缩，用在改善膀胱排空。 适合无张力性膀胱,减少膀胱出口阻力的药物 肾上腺阻断药物 例如phenoxybenzamine、prazosin、terazosin、alfuzosin等对平滑括约肌有效。 降低膀胱颈阻力 适合功能性出口阻塞,减低膀胱收缩的药物 抗痉挛及抗乙胆碱药

10、物 例如Propantheline bromide、oxybutynin chloride、dicyclomine等。 适合逼尿肌过度反射合并急迫性尿失禁，无余尿,Botulinum A toxin之直接注射 麻痹括约肌。 每3-6个月重复注射 适合反射性膀胱,外科手术,尿道外括约肌切开术 (external sphincterotomy) 适合逼尿肌外括约肌共剂失调 无法使用间歇性排尿 留置导尿管又常发生并发症 在 1958 年由 Ross 提出 ，成功率50-75% 有机会重复接受手术,膀胱扩大术 (bladder augmentation),在 1989 年 Catwright 及 Sn

11、ow 两位医师设计出一个剥离膀胱壁但不去破坏其膀胱黏膜的手术方法。 手术之后病人膀胱可以达成较大的容量及降低膀胱内压的结果。 膀胱挛缩或反射所引起之尿失禁。,保留性导尿管,没有办法自行排尿、且不能作间歇性导尿 。,保留性导尿管注意事项,尿袋应垂放于腰部以下，以防尿液逆流。 接头不可松脱，应保持密闭，以防受污染，且尿袋出口处应随时关闭。 尿管不可扭曲或受压，以防阻塞，而且不可拉扯，以防出血。 小腿尿袋的固定，应松紧合宜的绑于小腿。,鼓励病人多喝水，每天维持尿量至少1500cc以上，避免感染及尿路阻塞 尿袋之小便量不可积太多，且倒尿时勿使尿袋出口处受到污染 必须每天确实用肥皂，清水冲洗阴部，以维持尿道口之清洁和干燥,泌尿道感染的征兆,发烧，发冷 尿道疼痛 尿液混浊 尿道口分泌物增加,失禁用品的介紹,吸湿种类,失禁用品的介紹,收集种类:,辅助工具,总结,脊髓损伤病患找到适合自己的排尿方法并施行。 每半年至一年仍须接受泌尿道检查。 证实病患所使用排尿方法适当。 预早侦测并发症的发生。 提升脊髓损伤病患生活质素,完,