1、冠心病病人的麻醉,概 述,冠心病（Coronary heart disease ，CHD）：指冠状动脉阻塞或痉挛所致的心肌缺血性疾病。心肌缺血导致心肌储备力降低，一旦心脏负荷加重，心肌耗氧量增加超过狭窄病变的冠脉储备能力，就会产生心绞痛，严重者发生心肌梗塞发达国家是第一位的死亡原因，我国其发病率及死亡率呈持续上升趋势、且有年青化趋势,术前评估,病史,心肌梗死史：手术时间距急性心梗发作时间 心绞痛史：发作类型（稳定型、不稳定型心绞痛）；治疗情况、疗效术前心功能：运动耐力，洋地黄类用药情况合并其他疾患,体能评估,常规心电图,动态心电图,超声心动图,心脏的结构与功能冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运
2、动异常（swma）心室的舒张和收缩顺应性变化，测定射血分数（ef值）诊断左室附壁血栓,放射性核素成影术,心肌血流储备功能心肌缺血的部位及范围鉴别心肌细胞是处于缺血还是坏死,冠脉检查,冠脉CT：无创，对CHD的诊断具有一定的价值冠脉造影：可提供最直接可信的CHD病变严重程度评估，是冠心病诊断的金标准（左主干病变，前降支和回旋支的近心端重度堵塞加右冠状动脉近端完全堵塞者麻醉危险性极大，对麻醉诱导、气管内插管期间心动过速和低血压极敏感，一旦缺血发作，易致猝死且复苏困难）,外科手术评估,高危手术（5%）：急诊大手术，主动脉及大血管手术，长时间手术，大量失血失液手术中危手术（5%）：头颈部手术，腹腔和胸
3、腔手术，大关节手术，前列腺手术低危手术（1%）：体表手术，眼科手术腔内镜检查等短小手术,增加冠心病人非心脏手术危险性的内科疾病,高血压糖尿病瓣膜病慢阻肺肾功能不全血液疾病,心血管评估,术前准备,调整心血管用药术前曾用过阻滞剂和钙通道阻滞剂的CHD患者，麻醉手术前应继续服药，最好改用短效、速效制剂抗高血压药物用至术晨洋地黄类：主要用来控制心衰或快速型房颤，应了解用药时间、剂量及治疗反应,术前准备,调整心血管用药抗凝药：CHD患者常用阿司匹林等抑制血小板凝集，故应于术前两周停药利尿药：用药期间除注意维护血钾平衡外，亦应注意血容量不足，术前两天最好停药胰岛素：CHD合并糖尿病者，术中宜维持血糖水平稍
4、高于正常,术前用药,理想的麻醉前用药：患者入室是呈嗜睡状态，无焦虑、紧张，血压、心率不高于术前静息水平，无呼吸抑制药物：吗啡，东莨菪碱或长托宁，咪达唑仑，必要时给予阻滞剂或钙通道阻滞剂,术中监测,无创：ECG(5导） 血压 血氧饱和度 体温 呼末二氧化碳有创：有创动脉压 中心静脉压 血气 尿量 肺动脉压,麻醉选择,局部麻醉或神经阻滞,阻滞完善，病人精神勿过分紧张局麻药浓度、剂量不应过大，注意局麻药的毒副作用，禁加肾上腺素，否则血流动力学急剧波动，心律失常难以避免，术中，术后心肌缺血加重亦属必然,椎管内麻醉,优点：患者清醒，可早期发现心绞痛；无麻醉诱导及苏醒过程；术后镇痛完善；减少术后血栓形成；
5、注意：减轻患者紧张、焦虑；控制麻醉平面，避免循环剧烈波动及高平面呼吸抑制,全身麻醉,全身麻醉-麻醉诱导,选用对心肌无明显抑制的药物（镇静药物剂量较小，较大剂量芬太尼，无组胺释放的肌松药，依托咪酯）诱导力求平顺（看，慢），避免屏气、呛咳掌握好气管插管时机（表麻），预防心血管反应（血管活性药），否则可发生血压、心率剧烈波动，急性肺水肿，心律失常，甚至心搏骤停,全身麻醉-麻醉管理,保证心肌氧供需平衡 心肌氧需的决定因素：左室壁张力（前负荷、后负荷、室壁厚度）心肌收缩力、心率 心肌氧供的决定因素：心输出量、动脉氧含量、心率、主动脉舒张压、左室舒张末压力、冠脉开放情况和冠脉张力,全身麻醉-麻醉管理,保证
6、心肌氧供需平衡 降低心率：受体阻滞剂或麻醉性镇痛药 降低室壁张力：硝酸脂类、钙通道阻滞剂降低负荷 降低心肌收缩力：陈旧性心梗、室壁运动异常者不宜 增加冠脉血流：硝酸甘油、钙通道阻滞剂扩张冠脉，防止冠脉痉挛 增加氧含量：保证血红蛋白含量，增加吸入氧含量,全身麻醉-麻醉管理,维持血流动力学稳定 防治低血压 1，减少麻醉对循环的影响，正确选用全麻药，包括剂量、方法和静注速度。2，及时补充血容量。3，及时并正确使用增强心肌收缩药和升压药。心率快者静注去氧肾上腺素0105mg，心率慢者静注麻黄素515mg，必要时 加用阿托品0203mg。4，必要时静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。 控制高血压 1，适度的麻
7、醉深度，特别是气管插管、拔管及较强的手术刺激时，控制强烈的交感应激反应。2，保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳潴留。3，应用利尿药。4，正确选用降压药和扩血管药。,全身麻醉-麻醉管理, 治疗心律失常：1， 快速房颤。2，室性心律失常。3，心脏传导阻滞，除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和电复律 支持心脏功能 1，调整前负荷：根据CVP或PCWP补充血容量或利尿药。2，降低后负荷：合理和正确应用扩血管药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增加心排血量。3，增强心肌收缩：应用多巴胺和米力农，后者对受体下调及舒张型心力衰竭更有效。4，改善心肌缺血和心肌顺应性，应用硝酸甘油和异舒吉，二磷酸果糖(FDP)等扩
8、张冠状动脉和改善心肌营养的药物,全身麻醉-麻醉管理,加强监测 内环境检测: 维持水电解质及酸碱平衡 CVP及尿量: 正确调控输液速度及液量 体温监测: 低温可致儿茶酚胺水平增加，导致心动过速、高血压、外周血管收缩和氧供需失衡；高热寒战使氧耗增加,全身麻醉-麻醉管理,全麻与硬膜外阻滞联合应用,优点：应激反应轻，血压心率平稳，术后苏醒快，苏醒期镇痛完善，苏醒过程平稳，术后镇痛效果满意注意：掌握硬膜外用药浓度及剂量；避免诱导期低血压；抗凝病人掌握硬膜外穿刺适应症,预防围术期心肌缺血和心梗,预防围术期心肌缺血和心梗,防治各种原因导致的低血压，低血容量，并予以及时纠正防治心动过速，高血压防治脱水，低血钾
9、症及酸碱平衡紊乱注意保持呼吸道通畅，加强氧治疗，预防肺不张，肺部感染等肺部并发症防治耗氧增加因素如高热，寒战，应激状态，疼痛，恐惧焦虑等进行连续心电图；血压；心律；SPO2监测，加强临床体征观察,术后处理,避免肌松药的残余作用，避免低体温后寒战带来的氧耗增加 麻醉恢复期保持正常体温和无痛状态，以减少血流动力学变化予以相应的抗心律失常药治疗，同时必须维护血流动力学稳定注意心肌缺血的预防和监测（术后3天）,病例介绍,患者，男，76岁，B058139,以咳嗽、咳痰、呼吸困难入院，经内科抗感染、抗心衰治疗10天肺部症状明显好转时并发斜疝嵌顿术前诊断 1，冠心病：缺血性心脏病，心功能级； 2，肺部感染；
10、 3，高血压病（3级，极高危）； 4，型糖尿病； 5，左侧腹股沟嵌顿疝”。 拟急诊行“左侧腹股沟嵌顿疝探查修补术”,病例介绍-术前评估,病史：患者有高血压病史15年，自服降压药物治疗，自述血压控制较平稳；15年前曾因急性心梗住院治疗；14年前行右斜疝修补术；有糖尿病使3年，口服降糖药物控制血糖；近期心绞痛反复发作；术前检查 ECG:心肌缺血，陈旧性心梗 超声心动图：冠心病，缺血性心肌病改变；二尖瓣、三尖瓣反流；左室收缩、舒张功能减低。（EF19.8%，FS9.33%，左室舒末容量298.3ml，左室缩末容量239.24ml，左室收缩期向心运动明显减弱，左室壁运动欠协调，收缩期运动幅度明显减低,
11、病例介绍-术前评估,1 年龄大于70岁2 肥胖3 不稳定性心绞痛4 充血性心衰5 EF小于40%6 LVEDP大于18mmHg7 左室室壁瘤8 左主干狭窄大于90%9 心梗后7天内手术10 合并高血压和糖尿病11 合并肾功能不全12 合并肺部疾患13 合并其他心血管疾患,病例介绍-麻醉处理,患者入室HR80次/分，BP178/95mmHg，SPO288%麻醉前准备：面罩吸氧；局麻下行有创动脉穿刺置管；配置好麻黄碱、多巴胺、硝酸甘油及去氧肾上腺素等血管活性药物后开始麻醉诱导麻醉诱导：咪达唑仑1mg，芬太尼0.2mg，顺苯磺阿曲库铵10mg缓慢注射，过程中心率由78次/分迅速降至40次/分，血压由
12、156/88mmHg降至130/75mmHg，速给予麻黄素5mg静注，心率升至75次/分，血压170/90mmHg，循环稳定后给予丙泊酚10mg、硝酸甘油50ug行气管插管，插管中及后循环尚平稳,病例介绍-麻醉处理,插管后急行中心静脉穿刺置管，期间发生2次心率突降，经给予麻黄碱处理后好转，中心通路开放后即给予多巴胺5ug/kg/min，硝酸甘油0.2ug/kg/min持续泵注，异氟醚0.2-0.5%吸入维持麻醉，手术过程中HR70-80次/分，BP150-160/80-90mmHg，SPO2100%，ETCO232-35mmHg, CVP13cmH2O,术中检测血气正常，血糖21.9mmol/L，血钾3.9mmol/L，给予胰岛素8u/h泵注，0.3%KCL滴注,病例介绍-术后处理,手术历时1小时，手术室中输液600mL，尿量150mL，术毕带管，带所有输注药物持续输注并监测下送入ICU，途中生命体征平稳。 ICU继续以多巴胺、硝酸甘油维持心功能及循环平稳并呼吸机支持治疗术后第二天拔除气管导管，当日转回病房，恢复良好,小结,麻醉前了解病史，正确评估心功能，术前药物干预，使患者心功能处于最佳状态，减少麻醉手术风险及时、正确的围麻醉期处理，是降低CAD患者非心脏手术围术期意外发生率的重要前提,感谢聆听,
