住院医保病人拟送外院诊、疗审批表IC 卡类别： 科室： 床号：姓名： 性别： 年龄： 住院号： 拟送诊、疗医院：病性摘要及拟送外院检查、治疗项目：预计费用：外出检查原因（请在下面打钩）：1、 我院现有条件下无法进行的诊、疗项目。2、 我院机器故障、短时间内无法修复或者不可抗拒因素无法进行诊、疗的3、 我院诊、疗项目需要外院复核、校对的。经治医生：年 月 日科主任：年 月 日医保科经办人审核：年 月 日外院发票报销审批：年 月 日备注：1、IC 卡类别分为城镇职工、城镇居民、未成年人。2、本审批表一式两份由主管医生填写、科主任审核后向医保科提出申请（时间外、紧急情况下可先电话申请，24 小时内及时补办审批手续） 。3、转外就医的原因应是我院无法诊、疗的项目或是我院的诊、疗项目需要外院复核校对的。4、拟出院的住院病人不得在出院前做转外诊、疗。5、报销时需将此审批表附于发票后。
