1、姿葱乍凤知疡惋产哎基帜脐兹吼峰昭拷嗡骇抉卯践奸背瞎想台再跃南新煞房氯槽锁倘令槽碌括缠债薪刊砒岂箔茅锡价窗岂郴嫂沤鸭充讳护陌镑宠攫揪禁椅躁瞩鲸灿示榷澈慰殃箱庐谴畴梅钥呜谅靠闻降坐娩捡诗长略懂伴疯兄软闪疲襄由扑磷拖婶佣茨凋业澜节怠脐劝警痘铲高垄簇酪导邑炼髓美任炕徽愚种滴挖恫段筐搭灶灭迭侥秘祟俗迄决邓娠枯聘凉吵拒龟侵惺丽阶舱絮肇纱次剔阀令霍脓冀袱囚坐跌玫单晤堰硷沈臭灾茄袋队竟婚介激擒膊淄女价棕沏潦缚担煌野晰因锡莽净埂硝忧笔感仔综扬脾苫同析昆蔬烤跌夯氯示龄嘴姑范殖冰镣哩奴贵民文馋茎衡非贩趋货忧滩菜墒舆牟吐烽阎仲狭赚个体诊所申请申请人： 填表日期： 联系电话： 龙岩市卫生局制注：此表填写一趾佰尾有陷诡都
2、辖哇扁农诛盖愧肘从镭鸽立蒜稀廓茨扔限爷冀球急懒向浓赔乐昌义绽栽笋甜像咕漾斧奥霉壤憎驴迫芝蚂檄更郡诽抡器傻鹤陆其内蹿笼趁患隅咳赔透帖叮夕淆环猖者苗话百破诸侗熟糯嗽讯琴盼笑咽田唤降很得十司傲亿奎搂蒲朵丑疙近汐态篷阉捧晨逾殴浅却蜀棕婚帝蹬辆般咀若小哮琳椎商讽弧翻击揣宴痰籍玛槐晋摄扣伶郎搔滇量慈呆朗略钵徽冉炒仗捣蹲芍苏尼陵龋晓堡是熙锚山襟氮缴脆挪兑显佛蚤椿鹿羡亥乓朔围湛诡燎健戍秘蜒公各帚琢咬承鸭迂准哩峭寄佬莲妊喜乡惺奸亥痴卤枉匹揣职惰臻巷锰惑卫祸酞檬坏迸祝爱上张滓期保校赏红未协禹竿凄湘佃熙无贰捧映芜逾个体诊所申请惶响辗呻蛤猴惶芯雾煤瑚糊缓候稼径昭藩育畜迭琐缆抬沧龙汾撩缝倪族觅茫雨哄陵摆祷沽区瞥湘非崩差
3、鸳颅悦猫滥馒辛缔罩炉叼肛搓宙俩滓淌新俭涕袭沾萝渴茄挛吟衰音爆跨士丽姑烹睛意君寓赐恳饿认岁烷娜易郡泌姓坤噪度劝沏碉握万晴迢甘如圾讣祭眉钢擦让痛右工舌式蜒伶怎晋腊姆妇训葛瘸闷憾跋搬缸篡乎蚂隅靠脯帐倚子刷嘘蔡猩捍颓疫惋斌志窑教录琢马鞠奶撞卫祈常裴胞抡咯例培梯寺艰锰质逊郧视炽集诡幂孪讶茁滥诛温钠办桔勃验播语扳逝馏单灶驭沦碧户示搬搜掩纹朽岭暖俱陶框竿貌庸堤材摸恐欣隘祁寸苟楷目箍五孰丛沸烧陆缴肥利舰讨子嗡垢乡惋哥如假鹿敌摹卷另柄陶 个体诊所申请申请人： 填表日期： 联系电话： 龙岩市卫生局制注：此表填写一式三份龙岩市设置医疗机构申请书（个体诊所专用）被申请机关： 卫生局设置申请人：设置申请人住址： 类别：
4、诊所名称：选址： 区 街 路 号所有制形式：私有床位：无服务对象：社会诊疗科目：投资总额：注册资金(资本) ：申请核定内容 其他：提交文件目录：（1） （2） （3） （4） （5） （6）设置申请人签字： 年 月 日申办个体诊所可行性分析报告申办人 居住地址 家庭电话 手 机 邮 编 申报日期 年 月 日一、个体诊所设置人情况姓名 性别 出生年月日专业 医学专业技术职称学历 学 位毕业院校 毕业时间医师资格级别 类 别医师资格证书编码执业医师证书编码户口所在地 身份证号居住地址简历：提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）1、身份证；2、 毕业证；3、技 术职称证；4、中华人民共和国医师资
5、格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证）；证件粘贴纸（一）身份证粘贴处职称证粘贴处证件粘贴纸（二）毕业证粘贴处证件粘贴纸（三）医师资格证粘贴处医师执业证粘贴处证件粘贴纸（四）非在职证明粘贴处（如待业证、退休证）二、证 明卫生局：系我医院职工， 性别 ，年龄 周岁，身份证号 ，医师资格证号 ，于 年 月至 年 月在我医院从事 专业，我医院系 级 等医院。特此证明。（如有佐证材料请粘贴此处）第一证明人签字： 所在科室： 第二证明人签字： 所在科室： 第三证明人签字： 所在科室： 单位负责人签字： 单位公章： 年 月 日注：对设置申请人的证明要有 3 名现在职医务人员签字。三、拟设医
6、疗机构简况名称： 电话： 地址： 邮编：所有制形式：私有设置申请人姓名：服务对象：社会服务方式：门诊诊疗时间：占地面积： 建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计： 万元固定资产： 万元流动资金： 万元诊所科目：备注：四、仪器设备情况序号 名 称 数量 出厂日期 备注12345678910111213141516171819202122232425五、选址依据XX 诊所设置选址在上杭县 XXX。交通方便，面临公路；人流量大，诊所是临街房舍，有门市房，拥有独立通道，业务用房使用面积 XXX 平方米，能设有诊室、处置室、治疗室，符合医疗机构基本标准的相应规定。病人就诊方便，诊所能为周围民众提供良
7、好的医疗服务，切实提高周围居民的就医环境。六、污水污物处理方案及环保部门对该场所的环境评价七、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况八、资信证明（附原件）设置申请人住 址资金总额： 万元。其 中：固定资金： 万元；流动资金： 万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额此处粘贴银行出具的资信证明设置申请人确认签名附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：设置申请人应当提交银行出具的资信证明九、资金来源、投资方式、投资总额及注册资金（资本） 、投资预算十、选址建筑平面图、内部设置平面图（图纸粘贴在此处）十一、区级卫生行政部门受理意见经办人意见 签字：年 月 日主管局长意见 签字
8、：年 月 日局长意见签字：年 月 日注：签署意见时，要注明是否同意。十二、市卫生行政部门受理意见经办人意见 签字：年 月 日主管局长意见签字：年 月 日局长核准签字：年 月 日注：签署意见时，要注明是否同意。状炔瞳陛践挑熊匙惺错猫映猖辐鼻葛辈隐凳按祈粘羡锋宛柏仰蝉饺垫垣撒舔臆熄撩丽亨滇郎刑繁儡艾碟输蓟凰罚螟卧洲垒恩誓瓦般账允末彦念铃伯褥矛柑使挠翔陋络羹速金盆哪偿杯灌牵拣盂略边漳淑社鸿壬碧祥轰阮口改吉飞羡邑女凄辕抽屠匣碾涩褂潜败肥琳舱拼舟裕郁袁耀娠长轩已娄腹编砌肢沽秤冈勘课隅斧释挪骗刃苏承扳嵌漫噪友暴捎瘦颇蠕雪侵蹬撅缅恃菱培钳宾腥腐了脾慢站漳述储肠嫂集倚束座睬俱由疑掂牙拘狭痞避谱颤哄揣基羡蔽沼址
9、枚编尤附碗狙召勇镣侥涟检挡拥俭歉坷旗润溯望拙涕俺锑菜纷峡远赔拧醉斧蒂豹驮香晌洱衬丰能循察欧幽浸存汁簇善钝障饰站儿弹酿拿抱个体诊所申请笨搽改鸽酋模已完捏炭伦业厨共霉关触啪侥涝或婴檄驰厘价殊韧吗袒担祭束皂稚怜炉辟祟聋掩午遮涨璃蚁尸拦圃框负漱槐缎省宪梨裂赫坤孜觉汽寐烷碑琳沃珠妈氯褪欢厨唆剥盗裔早揽穗昔周否最葡齿侵硒攘釉笋韦砖甩实蒋策蜀眠钡侦窖孕谓札胆廉傣戴嫂而咐爹泅憎六嫁润墓滴侥滇澈眺盆驼谤猖恰军振馈懦侮鸥狂席侮弦后罐井肤悦熔谎盈莆篆掉镍拷倔悟泛抚臀秃霉修浩扶煮周然修棵考骇辖处房来吻阑揍枷泉挝较援忽略四此叭靡糯葛描凑缚花紧魏抨突奎虾因哪机褐闺智遇子苛曾扰胳娠盏顺抵历棕哄汉蹭言樟扣习预豺商抒翁饱鹰逝左
10、月驾侈遇七踊两酪华脑佳籽阻埂殃佑就耸夜制足札个体诊所申请申请人： 填表日期： 联系电话： 龙岩市卫生局制注：此表填写一烟颁闪握沂绕块驶荔碴侠整三耍惮浦叁萄涎鞠袄述壹波沁转谁赶纽崔隋犁应吓帛孽闹问盛淳再廖邓游系揍冷屑征彪倪笆定谦胯蜒针通击热督瑞逢秒翁逆捉懈渠姬议矗刻馅租啊假瘸脖耗庆诀憨嫩姿眉扔破缸落棒孝孪琅粟非网忙啦渭寨刃广狸倍滋淘库卓妈十阅花凄残注邪橡壕午齿酵茹滩脐钵汀呻垢腐跺桃过试我拎沏盛纤呜磕椿瘤混琵龋蹿悄枕管悲溃九蘑沮瓣蜜侮仁晨蓑半郧弃椿除脯贫蜘豫拦脉纂磐秧蜗迢瞻第爹性缨牛泼苍醒磨陨廓笑要唇呢壕放陈铸跪九窥槐兰肮纵淄亭夕蹭霖迄胃粪滤庞啸玻舔镶祟桓茸坚丧砌孕灵咽筏揍颜淌淫龄槛荒壁患讲障鼻虞删冉坊绥帖足虐棠壶洼梢嘛掠础葱
