1、心脏骤停与心肺脑复苏,新兴县人民医院 重症医学科 黄文达2010-07-21,重症医学科ICU：,2006-10-29正式开张 是目前粤西地区乃至广东地区县级医院比较先进的ICU科室 创市级“青年文明号”,重症医学科ICU：,重症医学科ICU：,重症医学科ICU：,重症医学科ICU：,重症医学科ICU：,重症医学科ICU：,四个场景：,你和同学在踢球时，在奔跑的时候他突然倒在地上昏迷不醒，该怎么办？ 放暑假时你去游泳，发现有个人溺水了，救上来后该怎么办？ 在神经内科值班，晚上护士报告说中午收的一个脑出血的病人突然昏迷加重，血氧下降，心率减慢，该怎么办？ 在心内科值班，在查房时突然隔壁床心梗的病
2、人突然出现抽搐、昏迷，该怎么办？,心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止。使有效的血循环突然完全停止，随之出现意识丧失、呼吸停止、瞳孔散大等症状,猝死,俗称“ 急死”, 是指貌似健康或经治疗病情稳定或正在好转者, 突然发生意想不到的非创伤性死亡。世界卫生组织将发病6 小时内的死亡定为猝死。由于猝死高峰在起病后1 小时内, 因此多数学者主张定为1 小时。,病因,心源性非心源性,心脏性猝死(Sudden cariac death):是指急性症状发生1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起自然死亡。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。,症状和体征意识丧失（或抽搐后出现意识丧失）大动脉搏动消失心
3、音消失瞳孔散大（30-60秒出现）叹息样呼吸，继而停止（20-30秒）紫绀,值得注意的是，瞳孔散大并非心脏 骤停的唯一指标，不能单一依据瞳 孔的散大而武断地认为临床死亡或 脑疝形成。瞳孔散大多在心脏骤停 30-60秒内出现，90-120秒内极度扩大。,心电图表现： 心室颤动（粗颤、细颤） 电机械分离 心室停顿,诊断,主要依据：神志突然丧失；大动脉搏动消失；心音消失； 次要依据：叹息样呼吸或呼吸停止；瞳孔散大对光反射消失；皮肤及粘膜紫绀；手术野出血停止； 心电图改变：,心肺脑复苏,两个关键条件,缺氧损伤程度 抢救是否及时正确 （中枢神经系统功能是否恢复）,两个重要时刻,心脏骤停至开始心肺复苏的时
4、间 心脏骤停至给予决定性生命支持的时间,四个尽早,尽早识别紧急状况并启动紧急医疗服务系统(EMS); 尽早CPR; 尽早用除颤器除颤; 尽早进行高级生命支持。,心肺脑复苏全过程,1初期（基础生命支持） （Basic Life Support，BLS）（Airway) 保持气道通畅 （Breathing) 人工呼吸 （Circulation) 人工循环 （Defibrillation) 电除颤,2中期（进一步生命支持） （Advanced Cardiovascular Life Support，ACLS） D（Drugs) 药物正确应用 E（ECG） 心电图监护 F（Fibrillation t
5、reatment) 电除颤 G（Gauge) 诊断与评估 H（Hypothermia) 降温,3后期（持续生命支持）（Prolong or Post-resuscitation Life Support，PLS） H（Human mentation) 脑复苏 I（Intersive cari) 以脑为重点的加强治疗,基础生命支持(BLS),识别心脏猝死、心脏病发作、卒中异物气道阻塞(FBAO);CPR自动体外除颤器(AED)进行除颤。,徒手心肺复苏术 （Cardio-Pulmonary resuscitation，CPR）,非专业救护者：婴儿：0-1岁儿童：1-8岁成人：8岁以上,确定环境安全
6、 检查患者反应,患者没有反应 寻求协助,平躺在硬物或地板上,非专业救护者：按额提颌法专业救护者：双手推下颌法按额提颌法,怀疑颈椎受伤者：人工脊髓制动而不是使用制动装置,一看二听三感觉,10秒钟之内检测呼吸。,检查脉搏时间不超过10秒。 前5秒呼吸脉搏同时检查，后5秒检查体循环征象。,给予2次紧急吹气,每次吹气超过1秒;,吹气方式： 口对口 口对鼻 口对口鼻 面罩通气 高级通气,频率：100次/分 幅度：4-5cm 按压呼吸比：30：2,双人或多人在场实施CPR时,应每2分钟或 每5个周期CPR(每个周期CPR包括30次按压 和2次人工呼吸)更换按压者。施救者应 在5秒钟内完成转换,气管插管后按
7、压与呼吸不按上述比例进行,如果在症状发生的3-5分钟内,立即由旁观者给予除颤,其生存率最高。,无外伤的心脏性猝死患者最常见的心律为VF,除颤电极的放置,右侧电极置于右侧锁骨下，胸骨右缘； 左侧电极置于心尖部左侧，电极中点为腋中线； 电极与皮肤之间有导电介质； 电极板应紧密接触皮肤；,除颤能量的选择,单相波除颤：360J双相波除颤：200J,除颤步骤：,连接心电监护，确认需要除颤； 打开除颤机，选择非同步除颤（默认）； 选择能量（360J）； 电极板涂导电介质； 清场（确认所有人员离开患者，包括固定气管插管的人）； 放置电极板（紧贴皮肤表面）； 再次确认清场； 双手同时按“shock”键；,除颤
8、的适应征:,室颤 多形性VT常预示病情不稳定,应按照VF处理,给予高能量的非同步直流电复律。,心室停顿和电机械分离不主张除颤； 无心电监护，目击患者心跳骤停3-5分钟内给予除颤；无目击患者心跳骤停或骤停超过5分钟，应先做5周期的CPR，再进行除颤； 无证据表明对1岁以下婴儿使用除颤仪有利弊； 除颤后经5周期CPR后，才评估呼吸和体循环征象。,除颤 个周期CPR 评估呼吸及脉搏周而复始进行直至心跳恢复或进行高级生命支持或患者死亡,复员体位(Discovery position),复员体位适应于已经具备正常呼吸和有效循环的无意识患者 最理想的复员体位是稳定的、接近真正侧卧、头部稳定及胸部没有压力限
9、制呼吸。,特殊复苏情况,淹溺,二期措施（ACLS）,ACLS包括药物治疗，心脏监护（ECG诊断），用辅助器和专门技术维持有效供氧和血液循环。,二期措施（ACLS）,A（Airway）进一步气道控制，进行气管内插管。 B（Breathing）评估气管内插管通气是否充分，给予正压通气，维持满意的PaO2及PCO2 C（Circulation）建立静脉通道，输注液体和药物，继续CPR。 D（Differential diagnosis）识别心脏骤停原因，鉴别诊断。,药物治疗给药途径：上肢静脉通道气管给药长骨注射,1肾上腺素（所有心脏骤停病人的首选）：使用方法：1mg iv，观察无效后，5mg iv，
10、 多次反复使用，每次间隔-min,机制：虽然大剂量肾上腺素明显减少 心脏输出量，但可增加冠脉灌注压和 心肌血流，兴奋心脏起搏点，室颤时 能使细颤变为粗颤，利于复律。,也有资料显示大剂量的肾 上腺素虽然暂时提高了心脏的 复跳率，但可使心脏处于痉挛 收缩状态，复律后出现严重的 高血压，总的存活率并未提高。 主张1mg反复使用。, 异丙肾上腺素,可增加心肌耗氧等，不再作为常 规用药。临时适用于AVB引起的缓慢 性室性自主节律、阿斯综合征及心 室停顿。用法：1mg+250ml ivdrip,去甲肾上腺素：,不主张尤其不单独使用。 对长期使用或正在使用受体阻滞剂的病人，合并感染性休克的猝死者，可能有益。
11、,4利多卡因,一项随机试验分析表明（新指南），预防性应用利多卡因可使室颤（VF）发生率减少1/3，却不能降低总死亡率，这可能与心脏收缩力减弱有关，已不提倡作为预防性应用和治疗无症状心律失常。,4利多卡因,对室速或室颤尤其是急性心肌梗死 病人仍为首选，对肝功能不全及AVB 患者慎用。 用法：1-1.5mg/kg，可重复使用， 半小时内不超过200mg，总量不宜超 过300mg，有效时1-4mg/min维持。,胺碘酮首选用于血流动力学不稳定的宽的QRS 心动过速。并且胺碘酮为目前心衰治疗中抗 心律失常最安全有效的药物。心肺复苏中如 2-3次电除颤和血管活性药物无效，可立即 使用 用法： 1.负荷量
12、：3-mg/kg（常用300mg），10min内iv. 2.再次电除颤 3.如无效：追加150mg 如有效 则维持量：1mg/min维持6小时，随后以0.5mg/min维持18小时, 阿托品,适用于窦性心动过缓、伴血流动力学 不稳定或伴有心室停顿的猝死者。最 大剂量不超过3mg。,多巴胺,是具有剂量相关的多巴胺源性及及 肾上腺兴奋活性的内源性儿茶酚胺因子。 剂量是3-7.5ug/kg/min时具有兴奋剂 作用，增加心搏量和心率。,硫酸镁,镁离子可激活Na-K-ATP酶的活性，稳 定细胞膜电位，提高室颤阈值。 用法：1-2g ivdrip，在复苏和除颤 后给药。 快速给药可致低血压和心律失常。,
13、碳酸氢钠,不列为早期复苏的常规用药： 不能提高除颤能力和存活率 引起高渗、高钠血症 产生CO2，引起细胞内酸中毒 使儿茶酚胺药物失活。 只有在复苏固定手段应用以后，才考虑 应用，首次剂量：1mmol/kg，以后根据 血气结果应用。,10纳洛酮,为特异性吗啡受体拮抗剂，对海 洛因、吗啡等麻醉剂、醇中毒或卒中 引起的心跳骤停，应早期使用。,无收缩（asystole）,用肾上腺素每5分钟1mg快速静推。 持续无收缩，阿托品每5分钟0.5-1mgIV，（总量0.03-0.04mg/kg） 仍不能重建规则的ECG，立即作临时起搏器 无收缩时不建议作常规除颤，因为可加深副交感释放,无脉电活动,概念：尽管E
14、CG上有满意的电活动，但仍有循环虚脱 。 原因：广泛心肌功能不全致泵衰竭，周围血管运动张力丧失，大血容量丧失，心包填塞、心内肿瘤，血栓嵌顿，张力性气胸或巨大肺栓塞。,无脉电活动的常见病因（5H/5T）,无脉电活动,容量相对或绝对不足，扩容1000ml或更多，对容积补充无反应的严重低血压，可用多巴胺、肾上腺素（2-10ug/ml）、去甲肾上腺素（2-16ug/min） 心包填塞为重要的原因，应立即作床边心包穿刺。 张力性气胸为另一重要原因。 泵衰竭：主动脉球囊反搏,后期复苏,脑复苏的特异性措施 颅外脏器功能支持,脑复苏的预后评价,临床指标：心脏停搏前的因素意识抽搐脑干反射,与预后密切相关的因素,
15、在第三天无瞳孔对光反射 在第三天仍缺乏对疼痛的自主反应 在第一周末，还没有双侧皮层体感诱发电位, 脑电图和诱发电位： 实验室检查：血糖和乳酸脑酶学,低温疗法：,及早应用，且速度要快，程度要够， min内使用冰帽保护大脑，降温一般 掌握在33，不要低于31，持续到 听觉与痛觉恢复和出现四肢协调活动 为止。一般-天。复温不宜过快。 血压稳定、神志不清者可用人工冬眠， 一般需要-天,脱水疗法：,脱水时间：心跳骤停天后进行。 脱水剂应用：甘露醇、速尿、白蛋白 持续时间：原则上-天后，逐渐减量。,改善脑微循环,高压性脑灌注 钙离子阻滞剂（CAB） 应用小剂量肝素,4 . 脑细胞活化剂 5 高压氧舱治疗
16、6 预防感染 7 保护胃粘膜 8 保护肾功能 9 纠正酸中毒,中枢神经功能恢复过程及预后：,心跳恢复呼吸恢复（30分钟左右）瞳孔对光反射出现睫反射出现泪、吞咽、 咳嗽反射出现痛觉出现眼球转动听觉出现（呼唤反应）四肢活动清醒（能讲话或能听懂）腹壁及提睾反射出现视觉恢复,心脏死亡的表现：,对一切治疗均无反应的持久性心脏静止,脑死亡标准：,1 经颅多普勒（TCD）显示脑灌注压为0 2 无自主呼吸； 3 瞳孔固定，对光反射消失； 4 脑反射活动消失；（低级反射？） 5 静止型脑电图； 6 阿托品试验 上述状态持续12小时以上,终止CPR的指征：,患者心跳恢复，并且有稳定的体循环征象 凡心肺脑复苏已历时
17、1小时而心或脑死亡的证据仍持续存在者 在执行CPR时，救援者将要冒身体受伤的危险时。 对于新生儿，如果15分钟后自主循环未恢复，可以停止复苏。,不开始CPR的理由：,病人有有效的不抢救遗嘱； 病人有不可逆的死亡体征； 预测不能得到生理上的益处； 对下列新生儿，在产房放弃复苏是合适的： 妊娠23周或出生体重400g； 无脑儿；或明确有染色体异常,气管内插管术,一种类,1 经口气管插管 2 经鼻气管插管,二适应症：,1 心跳骤停 2 各种原因引起的急性呼吸衰竭 3 慢性呼吸衰竭失代偿期PaCO2进行性上升，PH7.30（经处理无效）神志不清，呼吸微弱趋于停止分泌物多，不易咯出, 呼吸中枢受损（脑血
18、管病、脑部肿瘤、颅脑外伤、中枢神经系统感染等） 外周神经肌肉功能障碍（重症肌无力、中毒） 气道阻塞，气道异物、肿瘤 、全麻手术,三禁忌症：, 主动脉瘤压迫气管 咽部脓肿3 喉头水肿,四备物, 麻醉喉镜 气管导管 管芯 导管衔接器 牙垫 面贴或胶布 吸痰机 吸痰管 复苏球 面罩 氧气接管 氧气 注射器 棉枝 压舌板 听诊器 心电呼吸血压SpO2监护仪 呼吸机,五插管步骤,1 体位：病人仰卧位，肩部垫高，头尽量后仰，颈上抬，使口咽气管成一直线，操作者在病人头部前方。,7送入导管、拔除管芯后，退出喉镜，即予放置牙垫或注射器推芯，接上复苏球，气囊打气，并进行复苏球送氧，14-16次/分,8 判断导管是
19、否在气管内：,a听声音：气管内：复苏球打气时，几乎无声或只听到气流声食道内：可有比较响亮的“”声 b观察导管内情况：气管内：随复苏球打气可有薄薄一层水蒸气，急性左心衰时可见有粉红色泡沫痰，大咯血时有血性痰；食道内：可能有胃内容物反流；,C观察胸腹情况：气管内：胸廓起伏食道内：腹部起伏 d观察病人唇色与皮肤紫绀改善情况及SpO2情况：气管内：紫绀改善， SpO2 上升食道内：上述症状没改善,d听诊：气管内：肺内有气流声食道内：腹部有气过水声 f棉签测试：有自主呼吸的病人，可在导管口以棉絮测试，若棉絮随呼吸飘动，证明导管在气管内； g. 用纤支镜检查：气管内：有肺内结构，看到气管环，看到隆突食道内
20、：没有气管环，没有隆突,若气管导管不在气管内， 马上放气囊，抽出导管， 重插,导管深度：确定导管在气管内以后，通过听诊， 判断两侧肺呼吸音是否对称，若一侧胸部 有气流声而另一侧没有，即表明插管过深， 导管已进入一侧支气管，需调整导管深度。 一般经口插管导管头到病人前门牙距离为 2224cm。经鼻插管导管头到病人前鼻孔 距离为2628cm。 （移动导管时要注意放松气囊）,11 整个过程负责吸痰的护士随时准备吸出口腔内的胃内容物或导管内的分泌物。 12 调好呼吸机，接引呼吸机。,七气管插管常见的并发症：,1 插管时引起的口、咽、喉、声带以及牙齿的损伤； 2 气囊漏气、破裂； 3 气道阻塞，痰阻塞； 4 下呼吸道的感染； 5 气管壁受压，粘膜溃疡； 6 气胸或纵隔气肿； 7导管插入过深，进入一侧支气管，引起对侧肺叶通气障碍；,气管插管录像放映,四个场景：具体操作演示,你和同学在踢球时，在奔跑的时候他突然倒在地上昏迷不醒，该怎么办？,四个场景：具体操作演示,放暑假时你去游泳，发现有个人溺水了，救上来后该怎么办？,四个场景：具体操作演示,在神经内科值班，晚上护士报告说中午收的一个脑出血的病人突然昏迷加重，血氧下降，心率减慢，该怎么办？,四个场景：具体操作演示,在心内科值班，在查房时突然隔壁床心梗的病人突然出现抽搐、昏迷，该怎么办？,谢 谢,
