1、镇痛药,(analgesics),2019/8/2,2,疼痛的分类,急性痛（锐痛） 尖锐而定位清楚的刺痛，刺激时立即发生，撤除后立即消失 慢性痛（钝痛） 强烈而定位模糊的烧灼痛，发生较慢，持续时间较长,2019/8/2,3,与疼痛传导有关的神经递质和调质,神经肽类 P物质(SP)、神经激肽(NKA、NKB) 经典递质类 Glu、GABA、5-HT、NA、腺嘌呤 阿片肽类 亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、-内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等,2019/8/2,4,缓解疼痛的药物,对某些特殊疼痛状态有效的药物 麻醉药 解热镇痛抗炎药 镇痛药（成瘾性镇痛药，麻醉性镇痛药） 阿片受体激动药 阿片受体部分激动药和
2、激动-拮抗药 其他镇痛药,2019/8/2,5,阿片受体激动药,阿片（opium） 菲类：吗啡（morphine） 1803可待因（codeine）1832 异喹啉类：罂粟碱 1848（松弛平滑肌，舒张血管）,Morpheus,2019/8/2,6,吗啡（morphine）,【药动学】 口服易吸收，常注射给药 分布全身，仅少量通过血脑屏障，可通过胎盘 肝脏代谢，产物吗啡-6-葡萄糖醛酸，活性强于吗啡 肾排泄，少量经乳汁排泄,2019/8/2,7,药理作用,中枢神经系统作用 镇痛作用 强大，慢性钝痛急性锐痛，不影响意识和其他感觉 激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体 镇静、致
3、欣快作用 改善不良情绪反应，提高疼痛耐受力 激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体 抑制呼吸 降低呼吸中枢对CO2张力的敏感性，抑制脑桥呼吸调节中枢,2019/8/2,8,药理作用,中枢神经系统作用 镇咳 抑制延髓咳嗽中枢 激动延脑孤束核阿片受体 缩瞳 兴奋支配瞳孔的副交感神经,其他中枢作用 体温：改变体温调定点， 催吐：兴奋CTZ 内分泌：抑制促性腺激素释放激素、促肾上腺皮质激素释放激素的释放,2019/8/2,9,药理作用,平滑肌 胃肠，Oddi括约肌，子宫，膀胱括约肌，支气管 心血管系统 扩张血管，降低外周阻力 增加脑血流量，升高颅内压 （呼吸抑制CO2蓄积脑血管扩张和阻力降低） 抑制免疫系统
4、抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子分泌，减弱NK细胞的细胞毒作用，抑制HIV蛋白诱导的免疫反应,提高胃窦部及十二指肠上部的肌张力 增加小肠及大肠的平滑肌张力 增加回盲瓣及肛门括约肌张力 抑制消化液分泌,中枢抑制作用,促进组胺释放 激动孤束核阿片受体，降低中枢交感张力,2019/8/2,10,作用机制,阿片受体受体亚型：, ,； , ？ 内源性配基或阿片样活性物质 作用机制 阿片肽-阿片受体共同组成机体的抗痛系统 抑制源自脊髓背角的痛觉上行传入通路 激活源自中脑的痛觉下行控制环路（增加中枢下行一抑制系统对脊髓背角感觉神经元的抑制作用）,2019/8/2,11,阿片受体分布及功能,2019/8/2,1
5、2,各亚型受体激动后的效应,2019/8/2,13,内源性阿片样活性物质,脑啡肽 甲硫氨酸脑啡肽，亮氨酸脑啡肽 内啡肽，强啡肽 -内啡肽，强啡肽A和B，内吗啡肽I和II 吗啡，可待因（哺乳动物肝脏）,2019/8/2,14,作用机制,痛觉传入神经末梢,脊髓感觉神经突触,脑啡肽,神经肽,谷氨酸,脑啡肽受体,神经肽受体,谷氨酸受体,钙通道,钾通道,2019/8/2,15,临床应用,镇痛 其他镇痛药无效的各种剧痛 心肌梗死和心绞痛（血压正常） 胆绞痛和肾绞痛 心源性哮喘辅助治疗 伴休克、昏迷、严重肺部疾患或痰液过多时禁用 止泻 急慢性消耗性腹泻,镇痛 镇静 扩血管,2019/8/2,16,2019/
6、8/2,17,不良反应,一般不良反应 耐受性及依赖性 急性中毒症状：昏迷，针尖样瞳孔，深度呼吸抑制，血压剧降 抢救：人工呼吸、吸氧、纳洛酮 禁忌证分娩止痛，哺乳妇女、新生儿、支气管哮喘、肺心病和颅脑外伤者,2019/8/2,18,耐受性及依赖性产生机制,阿片受体,内源性阿片肽,维持和调节痛阈,吗啡,可乐定,2019/8/2,19,毒品及危害,2019/8/2,20,麻醉药品的管理和使用,国际三大公约 1961年麻醉品单一公约 1971年精神药物公约 1988年联合国禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约 国内三大法规 中华人民共和国药品管理法（2003） 麻醉药品管理办法（1987） 精神药品管理
7、办法（1988）,2019/8/2,21,可待因(codeine),经肝脏代谢，脱甲基形成吗啡（10%） 镇痛作用约为吗啡的1/101/12 镇咳作用为吗啡的1/4 欣快和成瘾性较吗啡低，无明显镇静作用 主要用于剧烈干咳和中度疼痛镇痛,2019/8/2,22,人工合成镇痛药,哌替啶（pethidine） 体内过程 口服易吸收，常注射给药 在肝脏代谢为哌替啶酸及去甲哌替啶 可通过胎盘屏障，也有少量经乳腺排出,2019/8/2,23,药理作用,中枢作用 镇痛：弱，维时短 镇静、抑制呼吸、致欣快：相当 镇咳：弱 缩瞳：无 外周作用胃肠道，子宫，心血管系统,口服、肌注：降低外周阻力；扩张脑血管 静注：
8、心率加快（抗M胆碱受体作用）,2019/8/2,24,临床应用 镇痛 分娩止痛 心源性哮喘 麻醉前给药及人工冬眠 不良反应 眩晕、出汗、口干、恶心呕吐、心悸、体位性低血压 耐受性和成瘾性 过量中毒：呼吸抑制、惊厥,2019/8/2,25,美沙酮（methadone）,口服有效，镇痛效价强度与吗啡相当，持续时间较长 呼吸抑制、缩瞳、胃肠和胆道压力影响较吗啡弱 耐受性和成瘾性产生较慢，戒断症状略轻 各种剧痛，吗啡和海洛因的脱毒治疗 禁用于分娩止痛（影响产程、呼吸抑制持续时间长）,2019/8/2,26,芬太尼（fentanyl）,短效、速效、强效 应用 麻醉辅助用药和静脉复合麻醉 与氟哌利多合用于
9、神经阻滞镇痛术 急性手术后痛和慢性痛 （硬膜外或蛛网膜下腔给药） 不良反应 成瘾性较弱，大剂量产生肌肉僵直及呼吸抑制,2019/8/2,27,阿片受体部分激动药和激动-拮抗药,喷他佐辛（pentazocine） 激动受体，拮抗受体，非麻醉品 剂量30mg 时，呼吸抑制程度不随剂量增加而加重 大剂量致烦躁、焦虑、幻觉等精神症状 心血管作用：大剂量或静脉给药BP、HR 慢性疼痛,2019/8/2,28,其他镇痛药,曲马朵 （tramadol） 激活受体，抑制5-HT、NA再摄取 镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的1/2，呼吸抑制较弱，无明显心血管、胃肠道作用 中、重度急慢性疼痛 罗通定 镇静、安定、
10、镇痛和中枢性肌肉松弛作用 阻断脑内多巴胺受体，促进脑啡肽和内啡肽的释放 慢性持续性钝痛,2019/8/2,29,阿片受体拮抗药,纳洛酮（naloxone） 纳曲酮（naltrexone） 对各型阿片受体均有竞争性拮抗作用 阿片类药物急性中毒 解除阿片类药物麻醉的术后呼吸抑制及其他中枢抑制症状 阿片类药物成瘾者的鉴别诊断 急性酒精中毒、休克、脊髓损伤、中风及脑外伤的救治 研究疼痛与镇痛的工具药,2019/8/2,30,恶性肿瘤所致疼痛的阶梯治疗,2019/8/2,31,the end,2019/8/2,32,镇痛作用比较,2019/8/2,33,痛觉生理,由伤害性刺激引起组织释放某些致痛物质，作用于神经末梢，产生痛觉传入冲动而致疼痛 与疼痛传导有关的神经递质和调质 神经肽类：P物质(SP)、神经激肽(NKA、NKB) 经典递质类：Glu、GABA、5-HT、NA、腺嘌呤 阿片肽类：亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、-内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等,2019/8/2,34,阿片受体部分激动药,布托啡诺 激动受体，轻度拮抗受体 镇痛和呼吸抑制作用强于吗啡 增加外周血管阻力和肺血管阻力，增加心脏作功 用于中、重度疼痛：术后、外伤、癌症、内脏绞痛 丁丙诺啡 激动、受体，拮抗受体 镇痛作用强，维时长，成瘾性小 中重度疼痛，吗啡、海洛因成瘾脱毒,
