1、 （厂站名称） 厂站第一种工作票盖 章 处编号： 工作负责人（监护人）： 单位和班组： 工作负责人及工作班人员总人数共 人计划工作时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分工作班人员（不包括工作负责人）：工作任务：工作地点：应拉开的断路器（开关）和隔离开关（刀闸） （双重名称或编号）断路器（开关）： 隔离开关（刀闸）：应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片） 、低压及二次回路：应合上的接地刀闸 （双重名称或编号） 、装设的接地线（装设地点） 、应设绝缘挡板：应设遮栏、应挂标示牌（位置）：是否需线路对侧接地：是 否是 否 需 办 理 二 次 设 备 及 回 路 工 作 安 全 技
2、术 措 施 单 ： 是 ， 共 张；否工作要求的安全措施其他安全措施和注意事项：签发工作票签发人签名： 时间： 年 月 日 时 分工作票会签人签名： 时间： 年 月 日 时 分接收 值班负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分安全措施是否满足工作要求：是 否 需补充或调整的安全措施：是否需以手触试： 是 否以手触试的具体部位：线路对侧安全措施：经值班调度员（配电网运维人员） （姓名）确认线路对侧已按要求执行工作地点保留的带电部位带电的母线、导线：带电的隔离开关（刀闸）：其他：工作许可其他安全注意事项：工作许可人签名： 工作负责人签名：时间： 年 月 日 时 分指定 为专责监护人。 专责监护人签
3、名： 安全交代工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。 工作班人员签名： 时间： 年 月 日 时 分工作间断时间 工作许可人 工作负责人 工作开工时间 工作许可人 工作负责人月 日 时 分 月 日 时 分月 日 时 分 月 日 时 分工作间断月 日 时 分 月 日 时 分工作任务不需变更安全措施下增加的工作内容：工作票签发人签名： 工作负责人签名： 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分工作变更工作负责人工作票签发人签名： 原工作负责人签名： 现工作负责人签名： 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分变更情况 工作许可人 工作负责人 变更时间月 日
4、 时 分月 日 时 分工作变更工作班人员月 日 时 分工作延期有效期延长到 月 日 时 分。工作许可人签名： 工作负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分作业终结全部作业于 月 日 时 分结束，检修临时安全措施已拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。工作负责人签名： 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分 许可人措施终结临时遮栏已拆除，标示牌已取下，常设遮栏已恢复。工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分工作票的终结汇报调度未拉开接地刀闸双重名称或编号： 共 把。未拆除接地线装设地点及编号： 共 组。值班负责人签名： 值班调度员（姓名）： 时间： 年 月
5、 日 时 分备注（工作转移、安全交代补充签名等）：（厂站名称） 厂站第二种工作票盖 章 处编号： 工作负责人（监护人）： 单位和班组： 工作负责人及工作班人员总人数共 人计划工作时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分工作班人员（不包括工作负责人）： 工作任务：工作地点：相关高压设备状态：工作条件相关直流、低压及二次回路状态：应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片） 、低压及二次回路：应设遮栏、应挂标示牌（位置）：是 否 需 办 理 二 次 设 备 及 回 路 工 作 安 全 技 术 措 施 单 ： 是 ， 共 张； 否工作要求的安全措施其他安全措施和注意事项：签发工作票签发人
6、签名： 时间： 年 月 日 时 分工作票会签人签名： 时间： 年 月 日 时 分接收 值班负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分工作许可安全措施是否满足工作要求：是 否 需补充或调整的安全措施：工作地点保留的带电部位带电的母线、导线：带电的隔离开关：其他：工作许可其他安全注意事项：工作许可人签名： 工作负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分安全交代工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。 工作班人员签名： 时间： 年 月 日 时 分工作间断时间 工作许可人 工作负责人 工作开工时间 工作许可人 工作负责人月 日 时 分 月 日 时 分月 日 时 分 月 日
7、 时 分工作间断月 日 时 分 月 日 时 分工作任务不需变更安全措施下增加的工作内容：工作票签发人签名： 工作负责人签名： 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分工作负责人工作票签发人签名： 同意变更时间： 年 月 日 时 分原工作负责人签名： 现工作负责人签名： 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分变更情况 工作许可人 工作负责人 变更时间月 日 时 分月 日 时 分工作变更工作班人员月 日 时 分工作延期有效期延长到 月 日 时 分。工作许可人签名： 工作负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分工作票的终结全部作业于 月 日 时 分结束，检修临时安全措施拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。工作负责人签名： 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分备注（工作转移、安全交代补充签名等）：
