呼和浩特市第二医院院外专家会诊申请书患者姓名：_，性别：男/女，年龄：_，_病区_室_床，住院号：_诊断/病历摘要：_申请院外会诊目的：1明确诊断； 2协助治疗； 3其他：_申请会诊专家：_医院，_科，_医师，职称：主任医师/副主任医师。拟会诊时间：_年_月_日申请人意见：我同意申请院外专家对患者进行会诊，愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。患者/监护人/委托人签字： 与患者关系： _年_月_日科室意见：医师签字（签章）： 科主任签字（签章）： _年_月_日医务科意见：审批人： 呼和浩特市第二医院医务科（盖章）_年_月_日地址：呼和浩特市玉泉区石羊桥南路五里营 1 号 邮编：010031 电话：0471-5969307 传真：0471-5973812被邀请专家所在医院意见我院同意_科_医师，职称：主任医师/副主任医师,于_年_月_日前往呼和浩特市第二医院为患者会诊。_医院医务部（盖章）_年_月_日（白联交我院医务科存档，黄联交外院医务科）
