1、GnRHa激发试验与 GnRH激发试验对性早熟的诊断价值的比较研究发表者：蔡正维 宜昌市中心人民医院儿科生长发育门诊 蔡正维 刘孝桥 黄懿娟 王敏 熊安秀性早熟是儿科生长发育门诊常见疾病之一。就诊患儿以女童居多。传统的2 小时促性腺激素释放激素（GnRH ）激发试验是诊断中枢性性早熟（CPP ）的金标准1 。促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）的生物活性是天然GnRH 的数百倍 ,较天然 GnRH 具有更强的激发垂体促卵泡激素(FSH)及促黄体生成激素(LH)的合成和释放作用 12 16,从而更强地激发 24h 性腺性激素的分泌。故 GnRHa 激发试验对于儿童性早熟鉴别诊断有很好的应用价值
2、 2。本文就 GnRHa 激发试验和 GnRH 激发试验对于性早熟的诊断价值进行比较，并探讨临床应用 GnRHa 激发试验诊断性早熟的可行性。对象和方法一、对象选择我院儿科生长发育门诊在 2009 年 5 月至 2011 年 12 月因乳房发育提前（8 岁）而就诊的女性儿童 87 例,年龄 5-9.5 岁,骨龄 5-11.5 岁,初诊时均有乳房发育(Tanner 期 54 例,Tanner期 16 例，Tanner期 7 例), 乳房发育时间 1 周-2 年,出现阴毛 1 例,有阴道分泌物 9 例, 均无阴道出血, 所有病例临床均排除肿瘤,罕见综合征及其他内分泌疾病,患儿均随访 0.5-1.0
3、 年。二、方法1.将 87 例女孩随机分成两组，44 例为 GnRHa 激发试验组，43 例为GnRH 激发试验组。2.GnRHa 激发试验组，于就诊时行 0，30 和 60 分钟 GnRHa 激发试验，GnRHa 激发试验方法是:于上午 8-9 时行皮下注射 GnRHa(Decapeptyl,达必佳,辉凌（德国）制药公司)100ug/m,分别于注射后 0，30 和 60 分钟采血测定血清促卵泡激素(FSH) 和促黄体生成激素(LH)浓度。如峰 LH 浓度5.05IU/L 和峰LH/FSH0.44，则诊断 CPP，反之则诊断 PPP，如激发峰值以 FSH 升高为主，LH/FSH 比值低下，结合
4、临床可能是 PT。3.GnRH 激发试验组，于就诊时行 0，30 ，60 ，90 分钟 GnRH 激发试验，促性腺激素释放激素(GnRH) 激发试验方法 :于上午 8-9 时行静脉注射GnRH（戈那瑞林，上海丽珠东风制药厂）2.5ug/kg(最大剂量 100ug),于注射的 0，30 ，60 和 90 分钟测定血清 LH 和卵泡刺激素(FSH) 水平。如峰值LH5.0IU/L 和峰 LH/FSH 比值0.6，则诊断 CPP，反之则诊断 PPP，如激发峰值以 FSH 升高为主,LH/FSH 比值低下,结合临床可能是 PT。4.均采用免疫化学发光法(MEIA)测定。5.统计学方法 检验阳性率差异性
5、病例总数 CPP PT PPPGnRHa 44 5(5.1) 23 (22.3) 16 (16.7)GnRH 43 21 (21.7 17(16.3) 5(4.9)87 44 33 10P0.05 无显著差异峰值时间差异性30 分 60 分 90 分44（ GnRHa）40（ 90.9%）4（9.1%） 043(GnRH) 26（ 60.5%）13（ 30.2%）4（9.3%）病例总数 30 分内峰值 30 分后峰值GnRHa 44 40（33.4）a 4（10.6）bGnRH 43 26（32.6）c 17（10.4）d87(n) 66 21P 0.01 有显著差异结果1.44 例 GnRH
6、a 激发试验组女孩中，峰值出现在 30 分钟者占 90.9%，出现在 60 分钟者占 9.1%，其中 CPP23 例，占 52.3%，PT16 例，占36.4%，PPP5 例，占 11.4%。2.43 例 GnRH 激发试验组女孩中，峰值出现在 30 分钟者占 60.5%，出现在 60 分钟者占 30.2%，出现在 90 分钟者占 9.3%，CPP21 例，占48.8%，PT17 例，占 39.5%，PPP5 例，占 11.6%。3.两组比较，阳性率差异性 P0.05 ，差异无显著性,而峰值时间差异性P 0.01 ，有显著差异。4.随访结果：诊断 CPP 者，乳房发育持续进行, 生长速度加快，
7、骨龄进展明显。诊断 PT 者，无生长速度加快，骨龄进展不明显，乳房结节在 3 至 10个月完全消失。诊断 PPP 者，乳房结节均在 6 个月内完全消失。讨论随着环境和生活方式的改变，因乳房发育提前而就诊的女孩逐渐增多，乳房发育提前的常见病因包括真性性早熟（CPP ），乳房早发育（PT ），假性性早熟（PPP）。CPP 是下丘脑垂体性腺轴（HPGA ）功能提前发动所致的早熟，又称 GnRH 依赖性性早熟；PPP 是除 HPGA 功能的发动外的异常性激素分泌所致的早熟(非 GnRH 依赖性性早熟 ) 6；单纯性乳房早发育(PT) 是青春发育的一种变异类型,也有学者认为属不完全 性早熟类型, 并非由
8、 HPGA 功能发动所致6。三者干预不同，因此鉴别尤为重要，一般临床上根据单次测量LH、FSH 值及骨龄、卵巢、子宫的检查来判断真假性早熟较为困难，需做GnRH 激发试验 4。黄体生成素释放激素（LHRH）是下丘脑分泌的一种多肽激素，能刺激已发育成熟的垂体前叶分泌促性腺激素（LH、FSH）。传统的放射免疫法（RIA ）测定基础血清 FSH、LH 和 E2 对性早熟性质没有诊断价值7。特别是病程较短(女孩乳房 Tanner期及部分期 )、临床怀疑真性性早熟的女孩, 由于尚未呈现典型的青春期特点,其临床早期诊断有困难。注射外源性 LHRH 后真性性早熟患儿因下丘脑垂体性腺轴已启动，注射后 30 分
9、钟出现 LH、FSH的高反应值，以 LH 升高为主；而假性性早熟因无下丘脑垂体性腺轴的启动，故无反应或反应较弱，而单纯性乳房早发育(PT)则以 FSH 升高为主7。故 LHRH 激发试验是诊断 CPP 的比较好的指标，也是 CPP 治疗后监测的重要手段。但 LHRH 激发试验需要测定 0、30、60、90 分钟的血标本8, 采血次数多,需要时间较长,而且 LHRH（戈那瑞林）需要静脉注射，患儿依从性较差。促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）是在天然的促性腺激素释放激素（GnRH）分子结构上进行修饰的一种肽类物质。GnRHa 的生物活性是天然GnRH 的数百倍 ,较天然 GnRH 具有更强的激
10、发垂体 FSH 和 LH 的合成和释放作用8 12,从而更强地激发 24 小时性腺性激素的分泌。因此 GnRHa 激发试验对于儿童性早熟鉴别诊断和治疗监测中的应用价值值得探讨。本文结果显示，两组乳房提前发育的女孩中，GnRHa 激发试验组 44 例，诊断 CPP23 例，占 52.3%，PT16 例，占 36.4%，PPP5 例，占11.4%。GnRH 激发试验组 43 例，CPP21 例占 48.8%，PT17 例占39.5%，PPP5 例占 11.6%。两组比较，P0.05 ，差异无显著性。结合随访结果看，GnRHa 激发试验与 GnRH 激发试验对 性早熟性质均具有鉴别诊断意义。44 例
11、 GnRHa 激发试验组女孩中，峰值出现在 30 分钟者占 90.9%，出现在 60分钟者占 9.1%。43 例 GnRH 激发试验组女孩中，峰值出现在 30 分钟者占60.5%，出现在 60 分钟者 30.2%，出现在 90 分钟者占 9.3%，峰值时间差异性 P 0.01 有显著差异。与传统的 GnRH 激发试验相比，GnRHa 激发试验采血次数减少 ,并较大程度地减少了检查费用,GnRHa （达必佳）采用皮下注射，较 LHRH（戈那瑞林）静脉注射痛苦小，患儿依从性好。而且采用免疫化学发光法(MEIA)较传统的放射免疫法（RIA）灵敏度更高9。具有较高的诊断真性性早熟的灵敏度和特异度, 有
12、助于早期诊断,因而具有较大的实用价值。参考文献1. Wacharasindhu S,Serivuthana S,A roonparkmongkol S.et al.A cost-benefit of GnRH stimulation test in diagnosis of central precocious puberty(CPP)J.J Med Assoc thai,2000 83(9)：1105-1111 2. 马华梅，杜敏联等.GnRHa 激发试验对性早熟的诊断价值探讨. 中国实用儿科杂志，2002 ，17 （ 5）:290-2933. Prescovitz, OH, Hench H
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