1、 麻醉权限申报申请表（ 年）姓名 年龄 职务 职称 任职时间科室 专业 申报麻醉级别工作情况科室授权小组考核意见科主任意 见签字： 年 月 日医务科审 核 年 月 日质量管理委员会审核年 月 日麻醉医师申请授权表申请科室 申请人申请时间 麻醉名称申请理由：签名： 年 月 日科主任意见：签名： 年 月 日医疗授权委员会意见：签名： 年 月 日院领导意见：签名： 年 月 日医院麻醉医师资格准入申请表姓名： 专业： 职称： 取得职称年限： 年麻醉病人的（ASA）病情分级麻醉病人病情分类 可否独立完成 例数 麻醉病人病情分类 可否独立完成 例数级：心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变的病人
2、；是 否 级：有严重系统性疾病，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁，功用处于失代偿阶段的患者；是 否 级：除外科疾病外，有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段的患者；是 否 级：无论手术与否，生命均难以维持 24 小时的濒死病人。是 否 级：并存病情严重，体力活动受限，尚能应付日常活动，功用处于早期失代偿阶段的患者；是 否 级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术的患者。是 否 特殊手术麻醉及操作技术名称 可否独立完成 独立完成例数名称 可否独立完成 独立完成例数心脏、大血管手术麻醉 是 否 颅内动脉瘤手术麻醉 是 否 巨大脑膜瘤手术麻醉 是 否 脑干手术麻醉 是 否 肾上腺手术麻醉 是 否
3、多发严重创伤手术麻醉 是 否 休克病人麻醉 是 否 高位颈髓手术麻醉 是 否 器官移植手术麻醉 是 否 高龄病人麻醉 是 否 新生儿麻醉 是 否 控制性降压 是 否 低温麻醉 是 否 有创血管穿刺术 是 否 心肺脑复苏 是 否 外科手术分级分类 可否独立完成 独立完成例数 分类 可否独立完成 独立完成例数一（丁）级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；是 否 二（丙）级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；是 否 三（乙）级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；是 否 四（甲）级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。是 否 新开展的项目、科研手术：说明：根据关于医师执业注册中执业范围的暂行规定（卫医发2001169 号）文件第五条规定：“对病人实施紧急医疗救护的不属于超范围执业”。故遇到紧急救治情况下，具有医师资格并在我院注册的麻醉医师实施麻醉时可不受以上分级管理限制。科主任审批： 年 月 日
