1、导管相关性血流感染的防控,郑州大学第一附属医院ICU蔡萍,主要内容,ICU患者导管相关血流感染的风险因素,1.多种导管频繁使用2.紧急情况下植入3.长时间放置,中心静脉管,1.外周静脉不能耐受的药物TPN, 血管活性药物, 化疗药物, 万古霉素，抗真菌药物及抗病毒药物2.急性透析治疗 / 血浆交换3.血流动力学监测4.外周静脉通路不佳,中心静脉管: 相对禁忌证,1.操作者缺乏经验, 且无人监督2.穿刺局部感染3.局部解剖结构改变4.凝血功能障碍5.既往接受放疗6.怀疑近端血管损伤,感染途径1在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定值菌2身体其他部位的感染菌通过血流传播至导管成为
2、定值菌3外在的微生物污染导管接头盒内腔，导致细菌在管内繁殖，引起感染,中心静脉导管介绍,CVC （central venous catheter),定义：经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管，导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心房连接处，即右心耳处常用静脉： 颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉,中心静脉管: 导管尖端位置,导管类型,多腔导管与CVP测定,Scott SS, Giuliano KK, Pysznik E, Elliott S, Welsh K, Delbuono N. Influence of port site on cen
3、tral venous pressure measurements from triple-lumen catheters in critically ill adults. Am J Crit Care 1998; 7: 60-63,中心静脉插管: 管腔用途,中心静脉置管并发症,穿刺时并发症： 损伤动脉、淋巴管、神经、气胸、空气栓塞、心率失常等留置导管期间并发症： 静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染、导管异位、导管断裂、脱管、血栓形成、穿刺点出血、穿刺处疼痛、输液渗漏等,导管相关血流感染的定义,导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简
4、称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。,实验室微生物学检查显示： 外周静脉血培养细菌或真菌阳性； 或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,国内外现状（CRBSI）,国外文献报道（CRBSI)发生率1.13.9国内报道（CRBSI)发生率2.911.1,1、Laurie Barelay.Evidence-based Catheter-care Procedures May Reduce Bloodstream Infection Rate Ameri
5、can Journal Of Critical Care .April 2010,2、中心静脉导管相关感染因素分析及护理研究进展。马俊。胡纨青。解放军护理杂志，2010年01期,各种细菌的感染率,后果,1增加住院时间和死亡率2成本增加：370039000美元,推行CRBSI “零宽容”的策略,导管相关性感染,原因分析：穿刺操作未严格执行无菌原则，局部污染局部出血未及时清理或清理不当留置期间维护导管时消毒不彻底非住院环境中由于未经过专门培训的护理人员执行导管的维护天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时交换敷贴知识宣教不到位，患者缺乏有关导管组成维护的相关知识，患者免疫力低下,中心静脉导管集束干
6、预策略（Central Line Bundle,clb),集束干预策略（Bundle Of Care)是近年ICU专业的新名词，中文译为集束干预策略，CLB主要包括5项措施，即手部卫生、穿刺导管时提供最大无菌屏障，使用洗必泰消毒皮肤，选择最理想的置管部位及每日检查患者是否需要保留导管,具体措施,建立专业的静脉输液小组，严格遵守无菌操作规范接触、置管、更换中心静脉导管前后，均要洗手或手消毒插管或更换导管覆盖物时，均要洗手或手消毒后戴手套用安尔碘对插管部位进行皮肤消毒，消毒后穿刺前要留足够长的时间使皮肤上的细菌被杀灭,具体措施,一般选用透明的、半渗透性的聚氨酯贴膜保护穿刺点，如果覆盖膜变湿松动，要
7、及时更换，出汗较多的患者，穿刺点有明显出血或者渗出等情况，可首选无菌纱布敷料局部加压后覆盖贴膜中心静脉导管通常不需要常规更换，一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管，正确留取导管标本并送检,导管相关性感染,常规监测穿刺点周围皮肤改变情况观察指标： 0度：输入口处皮肤没有任何变化； 度：输入口处皮肤红肿，直径1cm； 度：输入口处皮肤红肿，且周围有分泌物护理：预防为主，加强换药，严密观察,接头,机械阀与分隔式,导管维护ACL三步曲,AAssess 导管功能评估,CClean 冲管,LLock 封管,ACL,输液速度降低无法抽取回血冲管封管困难,Assess导管机能的评估,如何鉴定导管的功能？
8、,Clean正确的冲管,保持导管通畅避免药物间反应避免药物沉淀在导管内,用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管,并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间，或封管前,正确的冲管频率,1.在每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管 2.每次输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物后 3.采血后 4.治疗间歇期，每3-7天冲洗一次导管 5.在连续输液情况下，应每12h冲洗一次 常用冲管液：0.9%N.S10ml,冲管方法,推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也称之为脉冲式冲管,不间断的冲管方法 脉冲式冲管方法,冲管注意事
9、项,严禁使用10ml以下注射器小于10ml的注射器可产生较大的压力。如遇导管阻塞可至导管破裂。推荐使用10ml注射器重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管如果经由导管抽血 、输血、输注其他粘滞性液体,必须先用上述方式冲洗导管后再接其他输液为避免血液返流于导管末端，应在正压封管的瞬间关闭导管锁不能将PICC通路用于高压注射泵推注造影剂（CT、MRI),Lock正确的封管,正压封管：给予正压，保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀释肝素液，用于输液结束后封管溶液：浓度10-100U/ml(成人） 浓度1-10U /ml(小儿）最小剂量： PICC封管液=（导管容积+外接器具容积）2 如何将0.9
10、%NS 100ml配置成浓度为 100u/ml的肝素稀释液？,？,封管方法,将针头斜面留在肝素帽少许，推注封管溶液剩0.51ml，一边推封管溶液一边拔针头（推液速度拔针速度）确保导管内全是封管溶液，而不是药液或血液。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压,冲管与封管步骤,冲 管 封 管 S 生理盐水 S 生理盐水 A 给药 A 给药 S 生理盐水 S 生理盐水 H 稀释肝素,肝素帽的使用方法,连接头皮针，可承受80次穿刺用碘伏、酒精进行消毒每周更换一次，若输血或TPN用无菌生理盐水预冲，24h更换一次因各种原因松动或受损时要及时更换通过肝素帽取血后要及时更换不管任何原因取下肝素帽要及时更换,指南简读,谢谢！,
