1、蛛网膜下腔出血的内科管理,预防 预后,癫痫 其它并发症,流行病,发病率： 2.023.010万人，约占卒中5。 男：女=1:1.4 病死率：8%67%,前言,SAH危险因素,独立危险因素：高血压、吸烟和酗酒 糖尿病不是SAH的危险因素。 增加多发动脉瘤破裂风险：吸烟、女性、高血压、脑血管病家族史和绝经后等,前言,SAH预防,控制高血压：42%/6mmHg(DBP) 戒烟戒酒。推荐及建议： 建议对高血压患者行降压治疗，以预防缺血性卒中、脑出血以及心脏、肾脏等器官损害(I类A级证据)； 高血压应该给予治疗，能够预防aSAH的危险(I类A级证据) 戒烟和戒酒可以用来可以降低aSAH风险(I类B级证据
2、) ； 对高危人群进行动脉瘤筛查的价值不确定(II b类B级证据)，可用影像学无创手段来筛查动脉瘤，DSA仍然是金标准。,前言,aSAH预后,病死率：8%67%（地区、医学发展、种族） 8%20% MRS(4-5) 认知功能减退：20%,前言,预后相关因素,临床表现,蛛网膜下腔出血的HUNT-HESS分类: 0 动脉瘤未破裂 1 无症状，或轻度头痛， 轻度颈项强直 1a 无急性脑膜/脑反应，但有固定的神经功能缺失 2 中等至重度头痛， 颈项强直，或颅神经瘫痪 (如 ,) 3 嗜睡或混乱，轻度定向障碍 4 昏迷，中等至重度偏瘫 5 深昏迷，去脑强直，垂死表现 * 对于严重的全身性疾病（例如 HT
3、N，糖尿病，严重动脉硬化，慢性阻塞性肺疾患)或血管造影发现.严重血管痉挛者，评分加1分,前言,预后相关因素,再出血 高龄 合并其他疾患 CT大面水肿 脑实质或脑室出血 症状性血管痉挛,DCI 高热 高糖 贫血 系统性疾患 其他并发症,前言,建议使用已经确认有效的量表来评估临床严重程度（I B） 早期再出血的概率很高，并与临床结局相关，建议如怀疑aSAH应紧急评估和处理（I B） 建议出院后对认知、行为、心理综合评估（IIa B）,指南推荐,前言,讨论动脉的破裂危险时，除了考虑大小和位置、患者的年龄和健康状况时，还要考虑形态和血流动力特征(II b类B级证据)。 丰富的蔬菜饮食能降低aSAH危险
4、(II b类B级证据) 动脉瘤修补后，普遍推荐立即行血管检查，检查是否有残留和复发的需要治疗的动脉瘤(I类B级证据),前言,预防 预后,癫痫 其它并发症,SAH的临床表现和诊断,头痛：20%（） 恶心、呕吐 颈项强直 短暂的意识丧失或局灶性神经功能障碍 癫痫先兆性出血,识别,SAH的基本诊断方法,头部cT平扫。 诊断性腰椎穿刺 MRI+MRA CTA DSA,识别,建议 aSAH是经常被误诊的急症，若患者突发剧烈头痛，应高度怀疑SAH(I B)。 怀疑SAH的患者需行CT检查(I类B级证据)，而当CT检查结果为阴性时，应行腰椎穿刺检查(I B)。 为诊断aSAH可以使用CTA，如果CTA发现动
5、脉瘤，有助于动脉瘤手术方案的选择，如CTA不能确定，推荐DSA (II b C级) 没有诊断性CT的患者，使用MRI（FLAIR,质子相，DWI,T2GRE）是合理的，但是结果阴性，仍需脑脊液检查 (IIb C级证据)。 为检查aSAH患者或将要治疗时三维DSA是合理的(I B),识别,预防 预后,癫痫 其它并发症,预防再出血的内科措施,内科管理,随BP升高，出血风险增加,Stroke. 2001;32:1176 1180.,内科管理,预防再出血的内科措施,从aSAH发生到动脉瘤手术期间，应该滴定控制血压，平衡卒中、高血压相关性再出血和CPP的风险（I B） 血压控制的目标与再出血之间的关系还
6、不清楚，建议SBP应控制在160 mmHg以内（IIa C）,内科管理,抗纤溶降低再出血风险,The Cochrane Library 2008, Issue 2,内科管理,抗纤溶治疗增加缺血风险,The Cochrane Library 2008, Issue 2,内科管理,抗纤溶治疗对预后无影响,The Cochrane Library 2008, Issue 2,内科管理,预防再出血的内科措施,对于各种原因需要推迟外科手术的患者，如果再出血的风险非常高同时无绝对禁忌症，推荐短期（72 h）使用氨甲环酸或氨基乙酸，以降低动脉瘤再次破裂的风险（IIa B）,内科管理,氨甲环酸预防再出血,开始
7、：CT证实48h内的SAH患者 剂量：氨甲环酸 1g-1g/6h 持续时间：72H 停止：动脉瘤夹闭或者栓塞后,J Neurosurg 97:771778, 2002,内科管理,氨甲环酸降低再出血发生率,J Neurosurg 97:771778, 2002,内科管理,氨甲环酸未增加缺血事件,J Neurosurg 97:771778, 2002,内科管理,预防再出血的内科措施,尽管目前的处理措施都把卧床休息作为预防再出血的重要方法，但是它并不能降低再出血的发生,内科管理,尽早手术的原因,J Neurosurg. 1990;73:37 47.,内科管理,外科 + 介入,大部分患者都应该尽早进行
8、外科夹闭或血管内弹簧圈治疗破裂动脉瘤，以降低aSAH后再出血的发生率（I B） 应该根据患者和动脉瘤的特点，由有经验的脑血管外科医生和血管内医师共同讨论，以决定动脉瘤的治疗方法（I C）,内科管理,动脉瘤栓塞后再破裂危险因素,AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26:1739 1743.,内科管理,ISAT研究-死亡率,入选2143名患者同时适合血管内弹簧圈技术或显微外科夹闭,Lancet. 2005;366:809817,内科管理,Lancet. 2005;366:809817,内科管理,Lancet. 2005;366:809817,内科管理,介入治疗16天 后再次复发
9、,AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26:1739 1743.,内科管理,基底动脉顶端瘤复发,J Neurosurg. 1999;90:843 852.,一年,46M,内科管理,急性脑积水脑室引流与再出血,Neurosurg Rev. 2006 Jan;29(1):14-8,内科管理,脑血管痉挛和DCI的管理,脑血管痉挛：SAH后使用影像或超声证实的血管狭窄,SAH后很常见，多发生在710天，20天左右缓解。 迟发脑梗死（DCI）:神经功能下降是由于脑缺血相关，持续1小时以上，不能用其他的生理状况解释。 迟发神经功能恶化（ DND ）：DCI、脑积水、脑水肿、发热、癫痫、
10、水电解质紊乱,内科管理,DCI监测和干预,监测的目的：发现和治疗可逆的神经功能减退。 临床：在分级较好的患者可靠，在分级差的患者可靠性差。 放射学：DSA、CTA、CTP 生理学：TCD、EEG、脑组织氧气监测,内科管理,脑血管痉挛和DCI的管理,TCD可以用于监测脑血管痉挛（IIa B） CT或MR灌注有助于识别潜在脑缺血区域（IIa B）,内科管理,DCI监测和干预,CTP MTT 6.4 s 和CTA异常可以预测DCI TCD监测大动脉血管痉挛的敏感性差别较大。一般认为平均血流速度200 cm/s 和/或 MCA/ICA ratio 6 存在血管痉挛 DSA是诊断大动脉血管痉挛的金标准,
11、内科管理,3H治疗的危害,题目：Effect of Hypervolemic Therapy on Cerebral Blood Flow After Subarachnoid Hemorrhage 方法：动脉瘤外科夹闭后，随机分组 HV组 n=41 NV组 n=41 干预：所有患者给予等张晶体液80ml/h，每2h给予250ml 5%白蛋白。共14d 液体治疗的目标： HV group, PADP 14 mm Hg or CVP 8 mm Hg; NV group, PADP 7 mm Hg or CVP 5 mm Hg.,Stroke. 2000;31:383391.,内科管理,预后,症状
12、性血管痉挛两组发生率都为20%,Stroke. 2000;31:383391.,内科管理,3H治疗的危害,题目： Prophylactic Hyperdynamic Postoperative Fluid Therapy after SAH-RCT研究 干预 所有患者发病72h内进行了外科动脉瘤夹闭手术 所有患者同时给予静脉尼莫地平2mg/h，共12天。随后改为口服尼莫地平360mg/d，共10-14天 Group A：每天给予1000ml葡萄糖和1000ml晶体液，共12天. Group B： CVP 8 -12 cm H2O Hct 30 - 35% MAP比术前增加20mmHg 每天给予
13、2000ml葡萄糖+2000ml0.9%生理盐水+1000 to 1500 ml胶体液 (4%白蛋白 500 ml and/or 5001000 ml 右旋糖酐40葡萄糖注射液)；共12天 多巴胺 515 g/kg/min,Neurosurgery 49:593606, 2001,内科管理,血管痉挛,Neurosurgery 49:593606, 2001,内科管理,预后,Neurosurgery 49:593606, 2001,内科管理,并发症,Neurosurgery 49:593606, 2001,内科管理,Critical Care 2010, 14:R23,Neurocrit Car
14、e. 2014 May 28.,Neurocrit Care. 2014 May 28.,脑血管痉挛和DCI的管理,对于症状性脑血管痉挛的患者，脑血管成形术和/或选择性动脉内给予血管扩张剂治疗是合理的，特别是对诱导性高血压无迅速反应的患者（IIa B）,内科管理,球囊血管成形术,AJNR. 1997;18:16531660.,内科管理,脑血管痉挛和DCI的管理,所有aSAH患者都应该给予口服尼莫地平（I A）；但是应该注意到，口服尼莫地平能够改善神经功能预后，而不是血管痉挛。其他钙拮抗剂包括口服或静脉的价值还不确定 应维持等量体液以及正常血容量以预防DCI（I B） 当发展为血管造影血管痉挛之
15、前，不推荐使用预防性高血容量或球囊血管成形术（III B） 诱导性高血压推荐用于DCI，除非基线时血压已经升高或心功能状态不允许（I B）,内科管理,临床分级差或者Fisher评分高的患者更有可能发生急性脑积水。 急性脑积水：1587 慢性脑积水：8.9% 48%,脑积水的管理,aSAH相关性慢性症状性脑积水应该进行永久性脑脊液分流（I C） aSAH相关性急性症状性脑积水应该进行脑脊液引流（根据情况选择EVD或腰椎引流）（I B）,内科管理,aSAH相关癫痫的处理,626% 危险因素： 年龄大于65， 行外科手术治疗； 大量出血； 脑实质血肿或梗死 MCA动脉瘤 再出血 既往高血压 研究表明
16、苯妥英钠不能改善预后。 无抽搐性癫痫,内科管理,10.1016/j.wneu.2012.08.006,内科管理,aSAH相关癫痫的处理,可以考虑在出血后即时给予预防性抗惊厥药（IIb B） 不建议常规长期使用抗惊厥药（III B 对于迟发癫痫已知危险因素的患者，如以前癫痫病史、脑内出血、顽固性高血压、梗死或大脑中动脉瘤者，可以考虑使用（IIb B）,内科管理,内科并发症的管理,低钠血症发生率约为3050 临床分级差、动脉瘤生长于前交通动脉以及伴有脑积水的患者更易出现低钠血症 过度使用利尿药可诱导低钠血症,内科管理,氢化可的松：300mg q6h 010D;q12h 1112D;300mg qd
17、 1314D,钠,水,Stroke. 2007;38:23732375,内科管理,使用醋酸氟氢可的松和高张盐水预防和纠正低钠血症是合理的（IIa B）,内科管理,内科并发症的管理,高热4172% 大量出血、脑室积血、Hunt-Hess分级差,在aSAH急性期，应使用标准的或者先进的降温设备严格控制发热，把体温控制在正常范围（IIa B）,内科管理,高血糖与不良的结局和分级差相关 能够增加感染的机会 增加血管痉挛的可能,内科并发症的管理,对于aSAH患者，应控制血糖避免高血糖（IIb B）,内科管理,深静脉血栓1.5 to 18%, 分级差的更容易出现深静脉血栓 可以使用机械压迫方法或药物预防,内科管理,小 结,SAH是严重的神经科疾患 影像和腰穿是识别SAH的重要方法 尽早处理动脉瘤是治疗SAH的关键 对SAH管理应该是全方位多时空的。,谢谢,
