1、2019/8/1,1,慢性肺源性心脏病 （ Chronic Pulmonary Heart Disease ）,石家庄医学高等专科学校 高玉晓,2019/8/1,2,目的,1、了解慢性阻塞性肺疾病的危害性； 2、熟悉慢性支气管炎，阻塞性肺气肿与慢性阻塞性肺疾病之间的关系； 3、掌握慢性阻塞性肺疾病的概念、诊断、严重程度分级和治疗原则； 4、掌握肺源性心脏病的诊断依据、治疗原则； 5、了解慢性肺心病，肺动脉高压的发生机理。,2019/8/1,3,一、定义,是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏
2、病 ，并排除先天性心脏病和左心病变引起者 。,2019/8/1,4,本病在我国极为常见。据近年的统计，肺心病平均患病率在0.41%-0.47%。患病年龄多在40岁以上，随着年龄增长而患病率增加。 从慢性肺胸疾患发展到肺心病一般6-10年。 急性发作以冬春季多见，急性呼吸道感染常常诱发肺心功能衰竭，病死率较高。,2019/8/1,5,二、病因,1、支气管、肺疾病 (bronchial and lung diseases)：慢性支气管炎所致的阻塞性肺气肿多见。 2、胸廓运动障碍性疾病 (thoracic cage dyskinesia diseases) 3、肺血管疾病 (lung vascula
3、r diseases)：少见。,2019/8/1,6,阻塞性肺气肿：指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。慢性阻塞性肺疾病（COPD）：指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿。,2019/8/1,7,临床表现,体征：视诊 桶状胸，呼吸活动减弱，辅助呼吸肌活动增加；触诊 语颤减弱或消失；叩诊 过清音，心浊音界缩小，肝上界下移；听诊 呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远。,症状：进行性加重的呼吸困难，活动后加剧。晚期可出现呼吸衰竭。,2019/8/1,8,临床分型：,（1）气肿型：多见于明显瘦弱体形和老年人。咳嗽、咳痰较轻，呼吸
4、困难明显。晚期发生呼吸衰竭和右心衰竭。 （2）支气管炎型：多见于肥胖体形。发病年龄较早。以呼吸道反复感染为主，咳嗽、咳痰较重，呼吸困难较轻。较早出现呼吸衰竭和右心衰竭。 （3）混合型,2019/8/1,9,三、发病机制和病理,1、肺动脉高压 (pulmonary artery ） 2、心脏病变 (heart diseases) 和心力衰竭 (heart failure) 3、其他重要器官的损害,2019/8/1,10,1、肺动脉高压 (pulmonary artery hypertension) 的形成, 肺血管阻力增加的功能性因素 (functional factors) 肺血管阻力增加的解
5、剖性因素 (anatomy factors) 血容量增多和血液粘滞度增加,2019/8/1,11, 肺血管阻力增加的功能性因素 (functional factors),2019/8/1,12, 肺血管阻力增加的解剖性因素 (anatomy factors),2019/8/1,13,功能性因素较解剖性因素更重要：急性加重期经过治疗，缺氧和高碳酸血征纠正后，肺动脉压可明显降低，甚至正常是临床治疗肺心病的理论基础。,2019/8/1,14, 血容量增多和血液粘滞度增加,2019/8/1,15,显性肺动脉高压(noticed pulmonary artery hypertension)：静息肺动脉平
6、均压20mmHg； 隐性肺动脉高压(recessive pulmonary artery hypertension)：静息肺动脉平均压30 mmHg。,2019/8/1,16,2、心脏病变 (heart diseases) 和心力衰竭 (heart failure),肺循环阻力增加时，右心代偿性肥大，随着病情发展，右心室扩大及右心室功能衰竭，少数可出现左心室肥大、衰竭。 此外，心肌缺氧、乳酸堆积；反复感染，细菌毒素作用；酸碱水电解质失衡所致的心律失常等均可影响心肌，促进心衰。,2019/8/1,17,3、其他重要器官的损害,缺氧和高碳酸血征尚对脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统、血液系统等发生病理改
7、变，引起多器官功能损害。可合并肝肾功能不全，消化性溃疡，弥漫性血管内凝血以及感染性休克等,2019/8/1,18,四、临床表现,1、代偿期（包括缓解期）：主要是慢阻肺的表现。下肢可有水肿，晨消暮重，剑突下心脏搏动， P2亢进或分裂。 2、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）： 以呼吸衰竭为主，伴或不伴心力衰竭。呼吸衰竭：呼吸困难、发绀、智力及定向障碍等表现；心力衰竭（以右心衰竭为主）：水肿、颈静脉怒张、肝大、三尖瓣区收缩期杂音等。 3、并发症：肺性脑病、消化道出血、酸碱失衡、多脏器功能衰竭等,2019/8/1,19,五、实验室和其他检查,1、X线检查 2、心电图检查 (electrocardi
8、ogram, ECG) 3、超声心动图检查 (ultrasound cardiogram) 4 、动脉血气分析 5、血液检查 6、痰细菌学检查,2019/8/1,20,1、X线检查,(1)基础疾病特征： (2)肺动脉高压征： 右下肺动脉干扩张，其横径 15mm ； 其横径与气管横径之比 1.07 ； 肺动脉段明显突出或其高度 3mm 。 (3)右心室肥大征：,2019/8/1,21,2、心电图检查 (electrocardiogram, ECG),肺型P波、电轴右偏、重度顺钟向转位、Rv1+Sv5 1.05mV、右束支传导阻滞及低电压、V1、V2、V3可出现酷似陈旧性心肌梗死图形,2019/8
9、/1,22,3、超声心动图检查 (ultrasound cardiogram),右心室流出道内径 30mm、右心室内径 20mm、左右心室内径的比值2、以及右心室前壁的厚度、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房肥大等指标可以诊断肺心病。,2019/8/1,23,4 、动脉血气分析： 5、血液检查： 6、痰细菌学检查：对急性加重期可以知道抗菌药物的应用。,2019/8/1,24,六、诊断,1、诊断标准 2、鉴别诊断,2019/8/1,25,1、诊断标准,有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图、
10、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查，可以作出诊断。,2019/8/1,26,2、鉴别诊断, 冠心病 (coronary atherosclerotic heart disease)：常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，有左心衰竭的发作史，常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿病等基础疾病，体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主。 风湿性心瓣膜病 (rheumatic valvular heart disease)：常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。 原发性心肌病(primary cardiomyopathy)：全心增大，无慢性呼吸道
11、疾病史，无肺动脉高压的 X 线表现。,2019/8/1,27,七、 并发症,1、肺性脑病 (pulmonary cerebropathy) 2、酸碱失衡及电解质紊乱 (disturbances in water ,electrolyte and acid-base balance) 3、心律失常 (arrhythmia) 4、休克 (shock) 5、消化道出血(digestive tract bleeding) 6、弥散性血管内出血（ DIC ）,2019/8/1,28,并发症,肺性脑病，是一种由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的综合征。表现为神志淡漠、肌肉震
12、颤、间隙抽搐、昏睡、昏迷等。是肺心病死亡的首要原因，应积极防治。呼吸衰竭时，可发生各种不同类型的酸碱平衡及电解质紊乱，如呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒及高血钾等，使病情更加恶化。本病还可引起心律失常，多表现为房性过早搏动及阵发性室上性心动过速，也可有心房扑动及心房颤动，少数病例由于急性严重心肌缺氧可出现心室颤动乃至心跳骤停。休克是肺心病较常见的严重并发症及死亡原因。此外还可并发消化道出血以及DIC。,2019/8/1,29,八、治疗,(一)急性加重期 (二）缓解期：采用综合措施，增强患者免疫功能，减少或避免急性加重期的发生； (三)营养支持：,2019/8/1,30,（一）急性加重
13、期,原则：积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症。,2019/8/1,31,具体治疗措施, 控制感染 通畅呼吸道、纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制心力衰竭 控制心律失常 抗凝治疗 加强护理工作,2019/8/1,32, 控制感染,常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药；,2019/8/1,33, 通畅呼吸道、纠正缺氧和二氧化碳潴留,鼓励咳痰 支气管舒张剂雾化吸入 气管插管或气管切开建立人工气道 氧疗 应用呼吸兴奋剂 呼吸机的使用,2019/8/1,34, 控制心力衰竭,肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改
14、善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药。 1、利尿剂： 不良反应有电解质酸碱失衡，痰液粘稠不易咯出等； 2、正性肌力药：选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物；应用指征：感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者；以右心衰竭为主要表现而无明显感染者；出现急性左心衰竭者。 3、血管扩张剂： 效果不太显著，对部分心衰患者有一定效果。,2019/8/1,35, 控制心律失常：肺心病的心律失常一般在感染控制、缺氧纠正后自行消失，如果持续存在应选抗心律失常药。 抗凝治疗：低分子肝素 加强护理工作：,2019/8/1,36,（二）缓解期：采用综合
15、措施，增强患者免疫功能，减少或避免急性加重期的发生； （三）营养支持：,2019/8/1,37,九、思考题,1、什么是慢性肺源性心脏病？ 2、肺动脉高压形成机制？ 3、慢性肺心病的并发症？ 4、慢性肺心病心衰洋地黄药物使用指征？ 5、肺心病的并发症？,2019/8/1,38,病案分析,男，60岁，原有肺心病史，发热、咳脓痰 1 周，神志恍惚 1 天。体检：T38.5，血压 129KPa 嗜睡，紫绀，颈静脉充盈，两肺湿啰音，心率 130 次分，律齐，下肢浮肿。尿蛋白( 十 )，大便隐血( )，心电图示窦性心动过速。 问： 该患者出现了哪种并发症？ 该患者的治疗原则和主要措施？,2019/8/1,39,谢谢,
