1、OSAHS诊断与个性化综合治疗策略,湖南省人民医院耳鼻咽喉-头颈外科 湖南省人民医院睡眠呼吸障碍诊疗中心肖 旭 平,睡眠呼吸暂停综合征的发展历史,1836年 狄更斯 匹克威克外传 1956年 Buvwell 首例Pickwickian综合征 20世纪6080年代 多导睡眠图技术发展 1969年 德国学者 气管切开术 1981年 腭咽成形术(UPPP)及口腔科手术 1981年 澳大利亚Sullivan nCPAP治疗 90年代 计算机、传感及通讯技术推广应用,睡眠呼吸障碍,鼾症 睡眠呼吸暂停综合征阻塞性（OSA）中枢性（CSA）混合性（MSA） 低通气综合征 慢性肺疾患，神经肌肉疾患的夜间低氧血
2、症,危险因素、病因、病理生理及临床后果,遗传因素内分泌因素结构的狭窄与放射学的表现顺应性增加神经肌肉功能不良,OSAHS的发病机制,中枢调节功能异常,睡眠时上气道塌 陷、阻塞,OSAHS,上气道解剖狭窄,上气道扩张 肌功能异常,OSAHS病因,尚不十分清楚，但在OSAHS病人的上气道存在解剖上的异常是肯定的，并由此直接导致了睡眠时气道阻塞的发生，这种结构上的阻塞部位主要位于鼻腔、鼻咽、口咽及喉咽部，其中之一或全部水平面的异常即可导致阻塞的发生。,咽的分部：,鼻咽,口咽,喉咽,颅底 鼻咽软腭游离缘 口咽会厌上缘 喉咽食管入口,鼻 腔,口腔,喉腔,12颈椎,23颈椎,36颈椎,腺样体,蝶窦,鼻腔,
3、腭扁桃体,舌背,软腭游离缘,咽峡： 由悬雍垂，软腭游离缘，舌背，两侧咽腭弓和舌腭弓围成。,成人OSAHS临床表现,打鼾 反复呼吸暂停 伴有白天嗜睡、注意力不集中、情绪障碍等症状,儿童OSAHS症状,打鼾、无法仰卧睡眠、张口呼吸、生长缓慢等还有尿床、夜间多汗、睡姿异常、反复呼吸道感染等表现,OSAHS客观检查,1 耳鼻咽喉科常规检查及纤维喉镜检查(Muller test)，初步判定阻塞平面； 2 OSAHS诊断标准：基于PSG检测呼吸暂停：呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止（较基线水平下降90%），持续时间10s呼吸暂停指数（AI）：呼吸暂停低通气指数（AHI）是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通
4、气的次数,低通气： a. 鼻气流管的流速信号下降到基线值的70%以下，并伴随血氧下降 4%以上b. 鼻气流管的流速信号下降到基线值的50%以下，并伴随血氧下降 3%以上或伴随微觉醒低通气指数（HI）：每小时低通气次数；AHI= AI + HI ，5为判定标准。共记录AI，HI，AHI，平均低血氧饱和度，平均血氧饱和度等.,食道测压,OSAHS诊断分度：轻度：AHI 515；中度：AHI 1630；重度：AHI 30；我们最近提出四度分度法,对临床有一定的指导意义.,低氧血症诊断分度：轻度： SaO2 85%；中度： SaO2 65-84%；重度： SaO2 65%；,综合治疗策略,病因的复杂性
5、-治疗的多样性 1、垂体功能异常及甲低的治疗 2、继发性呼吸中枢敏感性降低的治疗 3、肥胖低通气的问题 4、经鼻呼吸问题 5、继发疾病的治疗,OSAHS的呼吸机治疗,是一种有效的治疗方法,呼吸机治疗的原理,阻鼾器减肥 戒烟酒 側卧位药物 射频消融,其他治疗方法,OSAHS的外科治疗,外科治疗对于OSAHS是一种有效的治疗手段。 外科手术治疗之前，要对手术后的疗效进行 评估。 手术方案的制订及防止术后并发症的发生非 常重要。,鼻部手术,鼻中隔矫正术 双下甲或中甲缩小术 鼻息肉摘除术 腺様体刮除术,改良UPPP,采用手术或CO2 激光辅助扩大软腭切除范围，同时保留软腭及悬雍垂肌的完整性；腭帆张肌：
6、为咽腔开大肌，其完整性对提高手术疗效有重要意义；腭帆提肌：为提拉软腭向后上的肌肉，其完整性则能避免手术后鼻咽部关闭不全。,适应症:（1）临床及X射线检查证实上气道狭窄位于腭咽水平。（2）软腭松弛，悬雍垂宽大长，口咽腔小。 （3）原发性打鼾，上气道阻力综合症患者存在口咽部狭窄。（4）无明显心肺并发症，心电图无明显异常者。,手术切除软腭范围,手术步骤,手术在经鼻腔插管全麻下进行 1.手术或激光切口，用CO2激光分别于悬雍垂两侧倒“U”型切开软腭粘膜，软腭切线最高点根据OSAS轻、中、重度取不同位置，其中,中度的最高点位于上颌第二磨牙平行向内与软硬腭中线的连线，轻、重度则分别位于上颌第二磨牙向下或向
7、上300 ，向内与软硬腭中线的连线；,2.规先行扁桃体切除及两咽侧松弛黏膜的部分切除，以扩大口咽腔有效截面积。 3.切开软腭粘膜后钝性分离、切除粘膜下多余脂肪组织。保留腭帆张肌与腭帆提肌；沿悬雍垂两侧切开软腭咽面粘膜，切除咽侧壁与软腭相接处多余部分粘膜。,4.完整保留悬雍垂粘膜及肌肉，两侧扁桃体窝和软腭粘膜分别端端对位缝和，注意消除死腔且尽量将软腭咽面粘膜及后弓粘膜前拉缝合，以提高咽部组织张力，扩大咽腔。,术 前,术后一周,术后一个月,术后六个月,完整保留悬雍垂,悬雍垂的主要功能 （1）吞咽功能：吞咽在口腔内为随意运动，一旦进入咽腔，即为一短暂迅速的反射动作，持续时间不超过1秒钟。食团最先接触
8、到悬雍垂，引起吞咽反射，导致软腭封闭鼻咽，会厌封闭声门。在软腭封闭鼻咽的过程中，最先收缩的是悬雍垂肌，其收缩时变宽变短，遮盖大部分的鼻咽入口。,(2)呼吸功能：人类经口与经鼻呼吸的转换，主要在于腭咽的随意开闭。经鼻吸入的空气只达到75%的湿度饱和，软腭及悬雍垂粘膜腺体具有进一步加湿空气的功能。(3）发音功能：发鼻音时（如汉语的m，n）需要腭咽开放，发其它音时则需要关闭腭咽，悬雍垂具有协助发音功能，切除悬雍垂的病人容易出现开放性鼻音。,（4）保护功能：由于软腭和悬雍垂的感觉和运动，协助吞咽反射，使食物不致反流到鼻腔。 有学者通过动物实验，推测鼻腔及咽腔均存在有气流感受器，动物经气管造瘘口呼吸时，
9、1-3秒内，咽气道就关闭，而关闭气道造瘘口，迫使动物经口呼吸后2-20秒钟内咽气道可重新开放，认为是气流刺激气流感受器的结果。,腭帆间隙,软腭在悬雍垂两侧、悬雍垂肌附着部与腭帆张肌间存在一间隙，主要为脂肪组织充填，OSAS病人该间隙可达10-30mm，称之为腭帆间隙，术中切除此间隙内脂肪组织，保留了悬雍垂和软腭肌群，使术后发音、吞咽、保护功能得到完整存在，有效地防止了腭咽关闭等合并症。,手术禁忌症,绝对禁忌症极少,其中包括未能控制的高血压症、牙关紧闭、腭裂、术前已存在腭咽功能不全、口咽腔非腭咽软组织原因的解剖异常所致的打鼾或CSAS。,舌部手术,舌根部分切除术 CO2激光舌根淋巴组织切除术,颌
10、面外科手术,颌骨切开术及颏舌肌前移术 舌骨肌悬吊术 下颌骨前移术,气管切开术,1.重度OSAHS伴严重低氧血症，睡眠期AHI50次/小时，最低SaO250%；对严重的阻塞性睡眠呼吸暂停伴严重的低氧血症，导致昏迷、肺心病心衰或心律紊乱的患者，实行气管切开保留导管术，是防止上气道阻塞、解除致命性窒息最有效的措施。 2.合并严重的心肺脑并发症；3.颈短粗，舌根厚而后坠者.本治疗主要缺点是长期保留导管会造成患者的心理负担以及气管切口周围及下呼吸道的感染。,气管切开时注意事项,1.OSAS患者多颈短，肥胖，甚至插管暴露都很困难，手术应有经验的医师进行。2.术中应注意皮下大量的脂肪组织会引起脱管，应选择较
11、长套管。,UPPP术后常见并发症,1.术后出血; 2.气道梗阻; 3.腭咽关闭不全; 4.伤口疼痛; UPPP术后少见并发症 1.心脑血管疾患; 2.发音异常; 3.咽腔狭窄;,UPPP（730例）术后并发症发生率,术后出血（28例; 3.86%） 上气道梗阻（3例;0.32%） 腭咽关闭不全（16例;2.57%其中暂时性的15例） 伤口疼痛（730例;100%） 心脑血管疾患（4例; 0.48% ） 发音异常（0例） 咽腔狭窄（0例） 死亡 (0例),OSAS与高血压的关系,1.OSAS与高血压密切相关:OSAS中高血压患病率达50-90%，在高血压患者中30-50%合并有OSAS;2.在睡
12、眠过程中，长期反复出现的低氧血症，是引起OSAS患者高血压的重要因素;,围手术期相关处理问题,手术,一周,一周,OSAHS病人特点,手术高危人群 1.心血管疾病:高血压,糖尿病,心脏病; 2.肥胖:八成以上患者; 3.PSG:重度40%患者,占60-70%;,术前处理措施(一周),1.降压、降糖处理; 2.超声心动图检查; 3.CPAP治疗;(最低血氧饱和度65%) 4.麻醉科会诊; 5.消炎;,术前CPAP治疗的意义,1.改善睡眠结构, 纠正缺氧状态, 提高心血管供氧情况; 2.减轻咽腔局部黏膜水肿; 3.降低血压;,手术麻醉,1.选择有经验的麻醉师; 2.插管:清醒插管,经鼻腔插管,可应用
13、纤维喉镜导入麻醉管; 3.术中要求:不降压; 4.激素的应用;,术后注意,1.拔管时机的掌握; 2.重症患者的处理:带管/不带管ICU; 3.术后镇痛:常规;,术后CPAP治疗的意义,1.CPAP的依从性：术后咽部瘢痕使依从性下降，而AHI的下降可降低CPAP的有效治疗压力；2.手术后1-2个月是瘢痕期形成阶段，此时应用CPAP，对口咽部气道的扩张，提高手术疗效有积极意义。,术后CPAP 治疗的意义,3.改善睡眠结构，增加呼吸中枢的驱动性手术疗 效50-60%，CPAP治疗可以提高血氧饱和度，降低呼 吸暂停次数，纠正紊乱的睡眠结构；,OSAHS个性化与综合治疗 -不同个体、不同程度、错综复杂病因的需要,不 同 阻 塞 平 面,不 同 病 因,个 性 化 治 疗 方 案,不同手术方案,不同治疗,硬腭手术,改良UPPP术,颏部手术,CPAP牙托等,谢谢各位!,
