1、六大病种服务流程以及MEWS表的应用,张婷2017年2月,讲解大纲,绿色通道定义及相关规定六大病种的服务流程MEWS评分表的应用,一、何为急诊绿色通道？,定义：指医院抢救急危重症伤病中，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程该通道的所有工作人员，应对进入“绿色通道”的伤病员提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。,绿色通道相关制度,为了保证抢救工作及时、准确、有效地进行，急诊科开设急诊绿色通道：对危急重病人一律实行优先抢救、优先检查和优先住院原则，医疗相关的手续按情补办。2. 急救绿色通道抢救范围：所有生命体征不稳定的病人或预见可能出现危及生命的各类危急重病人。3. 急诊科在抢救通道设定“急诊绿色通
2、道”醒目标志，急诊大厅设“急诊绿色通道”流程图，方便病人、陪人等。,4. 急诊科设有24小时专职分诊人员，包括护士和护工，随时到急诊科大门口前迎接急危重病人入急诊抢救室抢救。值班护士立即准备好所需抢救设备和备用抢救药品 。5. 急诊科值班医师和护士必须坚守岗位，保证急危重症立即抢救，其他急诊病人在5分钟内得到相应的抢救处置，急诊科呼叫院内抢救会诊原则上10分种内到达。,6.遇重大抢救必须报告科主任，白天同时报告医务处，夜间报告总值班，必要时由医务处组织医院抢救小组成员进行抢救会诊，也可以由急诊科主任直接请相关专业的抢救组成员会诊抢救。急诊科主任和护士长随叫随到，组织协调抢救工作。7. 经急诊绿
3、色通道抢救的病人处方、各种辅助检查申请单、住院通知单应盖有红色圆形“急”字印章。各相关科室予以优先处理，经医务处(白天)或总值班(夜间)签字并经收费处登记签章后可先取药、检查、住院，后付款。,8. 对绿色通道抢救的病人，值班医师必须尊重家属的知情权，及时告之病情及变化，根据病情下达病重或病危通知，并请书面签字。9. 为保证抢救及时，遵循生命权高于知情同意权原则，对绿色通道抢救病人的各类有创操作，值班医师按照国家有关规定和实际情况可以先操作后补谈话。 10. 抢救病历应由相关医护人员根据实际情况填写完整并妥善保管。11.急诊值班医护人员及其他相关工作人员必须对急危重病人全力抢救，不得以任何理由推
4、诿、延误病人的诊疗。,二、六大病种的服务流程,六大病种的名称 急性颅脑损伤 急性脑卒中 急性左心衰 急性呼吸衰竭 急性创伤 急性心肌梗死,（一）急性颅脑损伤,颅脑损伤的原因：多发生于交通事故、坠落、跌倒等所致，战时则多因火器伤造 伤后1小时是挽救生命，减少致残的关键时期，尽量积极充分复苏，维持生命体征和内环境稳定，可多挽救18%-25%的生命 血糖明显升高大于13mmol/L、上消化道出血、严重的低氧血症增加患者死亡率。 颅脑损伤的中心问题是：脑损伤。,颅脑损伤的分类,直接损伤: 加速性损伤 着力伤 减速性损伤着力伤+对侧的对冲伤 挤压性损伤 两个不同方向同时作用头部 间接损伤（传导）: 双足
5、或臀部着力传导-颅底骨折和脑损伤 挥鞭伤延髓及颈髓连接部 创伤性窒息,加速性损伤,运动着的物体撞向静 止的止状态下的头部所 发生的脑损伤如棍棒或石击伤,减速性损伤,运动着的头部碰到 静止的物体而致伤。 除着力部位产生冲 击伤外，常在着力 的对侧形成对冲伤 如坠落和跌伤,挤压性损伤,两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。,挥鞭伤,当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。,创伤性窒息,胸部挤压-胸腔压力升高-上腔静脉逆行传递-上胸、肩颈、头面皮肤和粘膜、脑组织弥漫点状出血,格拉斯哥昏迷计分(GCS计分),格拉斯哥
6、昏迷分级计分,glasgow coma scale, G.C.S GCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行评分，作为判定伤情的依据。 轻型:13-15分，伤后昏迷时间20分钟； 中型:9-12分， 伤后昏迷在20分钟至6小时； 重型:3-8分， 伤后昏迷6小时，或在伤后24小时内意识恶化并昏迷6小时以上。,颅脑 损伤,脑挫裂伤,原因：外力造成的原发性脑器质性损伤，可发生在着力部位，也可在对冲部位。,临床表现： 1.意识障碍 最突出的症状之一。持续时间长短不一，与脑损伤的轻重有关。2.头痛、恶心、呕吐 常见的症状，12周内明显。3.生命体征 轻度和中度变化不明显。严重者出现血压升高，脉搏
7、徐慢，呼吸深慢。4.局灶症状和体征 运动区损伤出现对侧偏瘫，言语中枢损伤导致失语等。额叶和颞叶前端等“哑区”损伤可无明显的局灶症状或体征。,辅助检查：1、CT检查：了解脑挫裂伤的部位、范围、脑室受压情况、中线结构移位情况等。2、MRI检查 ： 对于小灶的挫裂伤的显示优于CT。3、腰椎穿刺 ： 可测定颅内压，释放血性脑脊液，缓解临床症状。对于颅内压明显增高的患者，腰穿应慎重或禁忌。,颅内血肿,最多见、最危险、又可逆的继发性损伤 血肿直接压迫脑组织 血肿颅高压脑疝 早期发现及时处理可改善预后 分类（血肿的来源和部位） 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿,颅内血肿分类,临床表现： 1.意识障碍 进行性
8、意识障碍为颅内血肿的主要症状A,原发脑损伤较轻（清醒-昏迷）；B,原发脑损伤略重（昏迷-中间清醒期或好转-昏迷）；C,原发脑损伤较重，伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。2.颅内压增高：形成脑疝,3.瞳孔改变 幕上血肿：早期患侧动眼神经受牵扯刺激 ，患侧瞳孔可缩小，对光反射迟钝。持续受压，患侧瞳孔进行性散大，对光反射消失、上睑下垂 ，脑疝继续发展 ，对侧瞳孔散大。幕下血肿较少出现瞳孔变化，而容易出现呼吸紊乱甚至骤停4.神经系统体征偏瘫、失语。小脑幕切迹疝时可出现对侧锥体束征，脑干受压严重可导致去脑强直。,相应流程图,六大病种服务流程急性颅脑损伤急诊流程图Microsoft Word 文档.doc,颅
9、脑损伤急救护理流程,（二）急性脑卒中,定义：是向大脑供应氧气和其他营养物质的血管在某一部位突然破裂或阻塞而引起的疾病。特点：是突然发病，来势凶猛，变化很快，就像自然界的风一样“善行数变、变化莫测” ，因此古代医学家也把它称之为“中风”。,院前急救的目的：降低脑卒中的病死率和致残率,临床表现：,1、突然出现的半身不遂 2、突然出现的说话不清 3、突然出现的行走不稳 4、突然出现的视物异常 5、突然出现的眩晕呕吐 6、突然出现的剧烈头痛,急性脑卒中,缺血性卒中,出血性卒中,短暂性脑缺血发作,脑梗死,蛛网膜下腔出血,脑出血,F（Face）：您(他)是否能够微笑？是否感觉一侧面部无力或者麻木？,A（A
10、rm）:您（他）能顺利举起双手吗？是否感觉一只手没有力气或根本无法抬起？,S（Speech）:您（他）能流利对答吗？是否说话困难或言语含糊不清？,T（Time）:如果上述三项有一项存在，请您立即拨打急救电话120。时间就是生命，少一分延误，多一分康复！请立即把患者送入有溶栓治疗经验，有条件和能力为患者进行诊疗的医院救治。,高压氧治疗脑卒中有着重要的临床意义。主要原理是提高血氧张力， 增加血氧的含量及血氧的有效弥散距离， 从而增加了脑组织和脑脊液的血氧含量。使用高压氧治疗， 可以纠正患者的缺氧状态， 减轻脑神经细胞的肿胀， 降低颅内压。此外还能够改善脑组织的缺血状态， 促进了意识和肢体功能的恢复
11、。提高红细胞的变形性， 促进脑细胞的氧合作用， 控制血小板凝集， 降低血粘度和血栓素， 改善微循环， 使脑缺血迅速得到缓解。,相应流程图,六大病种服务流程急性脑卒中患者急诊服务流程 Microsoft Word 文档.doc,脑卒中急救护理流程,（三）急性左心衰,定义：指由于急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生心排血量显著降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。,1 突发严重呼吸困难，端坐卧位，呼吸频 率3040次/分，伴咳粉红色泡沫样痰；有窒息感而极度烦躁不安、恐惧 ；2 血压下降、脉搏细速；3 面色苍白或发绀，大汗，四肢湿冷；双肺布满湿罗音
12、。心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。,临床表现：,1、心电图2、X线3、超声心动图4、常规实验室检查：常规生化检查5、心衰标志物：B型利钠肽（BNP)以及N末端B型利钠肽的浓度增高已经成为诊断心衰的客观指标6、心肌坏死标记物,辅助检查：,急救用药归纳为： 坐起来 吸上氧 打五针(镇静、强心、利尿、扩血管、解痉）患者取端坐位，双腿下垂，给予患者高流量的氧气吸入，给予患者 5mg 左右的吗啡静推，吗啡不但能减轻患者烦躁的症状，而且能扩张小动脉及静脉血管，给予患者强心药西地兰 0.4mg，缓慢注入，同时给予患者利尿剂，可以减轻心脏的负荷。,不同浓度乙醇湿化液的简易配制 护理研究：上旬版
13、2011年第一期-黄霜华,配制液为：75%乙醇和灭菌注射用水25%乙醇湿化配制： 1份乙醇：2份水37%乙醇湿化配制: 1份乙醇：1份水 50%乙醇湿化配制： 2份乙醇：1份水,相应流程图,六大病种服务流程急性心力衰竭患者急诊服务流程图Microsoft Word 文档.doc,急性左心衰竭急救护理流程,（四）急性呼吸衰竭,定义：呼吸中枢或呼吸系统原发或继发病变,引起通气或换气功能障碍，出现缺氧或二氧化碳潴留引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。,临床表现： 1、呼吸功能紊乱：呼吸困难，频率加快，严重者出现呼吸抑制2、紫绀：当PaO2（血氧分压）:50mmHg,SaO2（血氧饱和度）:80
14、%时，即出现紫绀3、神经精神症状：出现肺性脑病4、心血管功能障碍 ：心悸、球结膜充血水肿、肺动脉高压、右心衰竭、低血压等5、消化系统症状以及肾功能损害6、酸碱失衡和电解质紊乱,分类,低氧血症型或型呼衰：PaO28.0kPa(60mmHg)，PaCO2正常或低于正常。 高碳酸血症型或型呼衰：PaO2 8.0kPa (60mmHg)，PaCO26.67kPa (50mmHg)。 （婴幼儿：PaO2 50mmHg，PaCO245mmHg）,辅助检查：1、影像学检查：X线2、纤维支气管镜、胸部CT3、血气分析：确诊、判断呼吸衰竭类型4、肺泡动脉氧分压差,氧疗相关知识,目前认为低流量持续给氧效果最佳，一
15、般氧浓度为30%-50%，流量为每分钟2-3L,重度缺氧时氧浓度可为50%-60%，但是时间不得超过24小时，如在抢救患者供给60%氧仍不能改善紫绀时，可给100%氧，但是时间不超过6小时。氧浓度（%）=21+4*氧流量（L/min),相应流程图,六大病种服务流程急性呼吸衰竭急诊服务流程 Microsoft Word 文档.doc,急性呼吸衰竭急救护理流程,（五）急性创伤,多发伤：指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命的。复合伤：是两个或者两个以上的原因引起的损伤。多处伤：指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。,特点： 1、伤 因 复 杂
16、2、伤情重，范围广 3、休克多，变化快 4、应激反应重 5、MODS发生率高 6、难处理，易漏诊,多发伤中各部位损伤的严重程度,1 、颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止。）2 、颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血。（失血性休克，气道堵塞窒息。）3 、颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）,4、胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传导阻滞心律
17、失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。）5、腹部创伤：腹腔内大出血、内脏损伤（肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心博停止。）6、骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。,7 、泌尿系创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）8、脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）,9、 肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）10、软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症严重感染性休克，肾功能衰竭
18、。）,高血糖对颅脑损伤合并多发伤患者预后有重要影响：血糖高于10mmol/L时死亡率高达23.5% 原因：研究表明，在应激状态下机体细胞通畅处于缺血缺氧的状态，为此细胞未能进行有效糖代谢，而选择耗氧量小的糖酵解途径，糖酵解反应的持续进行而使机体处于乳酸蓄积的PH较低的酸性环境，再次损伤细胞，甚至导致死亡。高血糖还损害中性粒细胞和吞噬细胞而使机体免疫力降低，增加感染发生率。,收缩压低于80mmhg和休克对颅脑损伤合并多发伤患者预后也有重要影响：在伤后一小时应补充液体量超过1500ml原因：补充足量的液体有利于减少多器官功能不全综合征和发生感染的机会，复苏时维持30min一般机体可以耐受，但是随着
19、时间延迟危险越大,“CRASH PLAN”检查常规： C=cardiac(心脏),R=respiration(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱脊髓),H=head(头颅),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(动脉),N=nerves(神经)救治原则：遵循“救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三”的原则。,相应流程图,六大病种服务流程急性创伤患者急诊服务流程图 Microsoft Word 文档.doc,五、多发伤急救护理流程,62,（六）急性心肌梗死,定义：急性心肌梗死是冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重持久的缺血导致
20、心肌坏死。,临床表现：先兆表现：有新发生的心绞痛，或原有的心绞痛发作频繁且程度加重，硝酸甘油效果不好，或有乏力，胸闷，心悸，发作时伴恶心，呕吐，大汗，血压波动，心律失常等症状。1、疼痛：最早，最突出症状。表现为持续心前区或胸骨后或剑突下出现压榨性疼痛，持续时间长，一般大于30分钟。,2、心源性休克：疼痛时血压可下降，疼痛缓解时，收缩压80mmHg，同时病人烦躁，面色苍白或青紫，皮肤湿冷，脉搏细速，尿量减少，反应迟钝，常与心肌梗死数小时至一周内发生。3、心律失常：是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，多发生于病后1-2天内，而以24小时内发生率最高，也最危险，前壁心肌梗死常出现快速性心律失常，如室性
21、心动过速。心室颤动常是急性心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死易发生慢性心律失常，如房室传导阻滞，并伴有血压下降。,4、发热：T38C左右，持续约1周，白细胞增高、血沉增快，一般在发病2448小时出现，为坏死物质吸收所致。5、胃肠道症状：可有恶心，呕吐，上腹胀痛，严重者可有呃逆。6、体征：心率增快或减慢，心尖区可闻舒张期奔马律，心音减低，血压下降，有左心衰竭和休克相应的体征。,心电图特异性表现： 宽而深的异常的Q波；S-T段抬高；出现倒置的T波,血清心肌酶：显著增高，肌钙蛋白在胸痛后4-6h上升，12h达高峰，是目前诊断急性心肌梗死的生化“金指标”。,相应流程图,六大病种服务流程急性心肌梗死患者急诊
22、服务流程 Microsoft Word 文档.doc,急性心梗急救护理流程,三、WEMS评分的应用,WEMS（早期预警）评分表危重病人病情评分表（RAPS),备注：1、MEWS评分4分，应立即通知医生，及早采取措施2、MEWS5分，建议患者收入专科病房或ICU、手术室,MEWS评分表,备注：1、RAPS评分4分，应立即通知医生，及早采取措施2、RAPS5分，建议患者收入专科病房或ICU、手术室3、血压最好由一人反复测量，测量部位固定,危重病情（RAPS）评定表,参考文献,黄国兵，潘学武，曹盛生等.颅脑损伤合并多发伤的预后影响因素分析及急诊救治探讨，中华神经医学杂志，2013年8月第12卷第8期
23、 章翔，费舟，王占祥等.重型颅脑损伤临床救治经验.中华神经外科疾病研究杂志，2003;2(3) 孙慧娟.高压氧治疗脑中风疗效观察与护理.中国误诊学杂志，2011,11（20） 郑美玲。急性左心衰患者的临床护理分析,今日健康，2015（4）：184 雷敏，张星，卫婷等急性左心衰的临床分析，临床护理，2016年1月第3期 刘兴利，呼吸衰竭50例救治分析，医药卫生，2015.3.210 姚元章，张宇，孙士锦等.急救绿色通道在严重创伤早起救治中的作用.中华创伤杂志，2008,24（4）：268-270 程晓斌，赵先柱，张连阳等.多发伤院内紧急救治规范探讨.创伤外科杂志，2010,12（1）：4-7 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志 编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南,中华心血管病杂志2001年12月第29卷第12期,
