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输血不良反应报告单.doc
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*医院输血不良反应回报单姓 名 性 别 年 龄科 室 床 位 住院号临床诊断血 型 ABO 型 Rh(D)血型 性输 血 史 无 ;有 大剂量输血史 无 ;有 过 敏 史 无 ;有 妊娠史 无 ;有 孕 产 输 血 前用药情况红细胞悬液 单位 浓缩血小板 治疗量冷沉淀 U 全血 ml输血种类血浆 ml 其它:本次输血情况血型 ABO 血型 型 Rh(D)血型 性输血不良反应描述处理情况初步判断不良反应类型非溶血性发热反应 ;氨血症与电解质、酸碱平衡失调 ;循环负荷过重 ;空气栓塞 ;过敏(类过敏)反应 ;输血相关性移植物抗宿主病 ;枸橼酸盐中毒 ;低温反应 ;细菌污染的输血反应 ; 输血相关性急性肺损伤 ;溶血反应 ;输血后紫癜 ;肺血管微栓塞 ;血小板输注无效症 ;输血后出血倾向 ; 含铁血黄素症 ;输血后静脉炎 ;其他:填报人(经治医生): 填写日期 年 月 日填写说明:1、所有内容逐项认真填写;血型信息填写完整,包括 ABO 血型和 Rh 血型。2、本单由医生填写后与血袋一同送至输血科,输血科定期统计并上报院医务部。3、输血科对输血反应按程序进行调查,必要时上报医务部和输血管理委员会进行讨论。
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