1、血气分析在危重病人抢救中的临床意义急诊科 朱宁利摘要：在临床急、危重病人病情特点是发生率高, 病种复杂, 变化迅速和病死率高。血气分析能快速反映机体的呼吸和代谢功能, 为危重病人监测的重要指标。 及时监测动脉血气, 正确的采集方法判断和处理, 尽早地控制酸碱紊乱的发生, 对降低危重病人的死亡率有较高的临床指导意义。关键词：血气分析; 危重病; 酸碱紊乱自 1954年 poul Astrup博士和其他科学家与雷度公司的工程技术人员共同研制出第一台 E50101 型 PH 血液酸碱仪以来，血气分析仪在全球广泛应用于临床。随着科学的不断进步，计算机技术使其更加快速、准确、可靠。通过对人体血液及呼出气
2、的酸碱度(PH)、二氧化碳分压、氧分压进行定量测定来分析和评价人体血液酸碱平衡状态和输氧状态，大大提高诊断和治疗的效率，使它早已成为 ICU和 CCU以及手术室和急诊等部门必不可少的设备。而越来越多的实验和临床应用表明，重症患者动脉血中伴有多种类型的酸碱失衡，其中呼吸性碱中毒（呼碱）最为常见。血气分析检测的结果可以明确患者酸碱失衡类型、特点与判断，为临床正确救治提供可靠依据。1 血气分析的应用范围11 在急诊及 ICU抢救中的应用。危重病人均有不同程度代谢失衡，如昏迷、休克、高热、中毒、急性腹泻、浮肿、心肺脑复苏等。 危重患者抢救前后，升压药前后，使用呼吸机前后等，是调整呼吸机的依据。12 在
3、儿科及新生儿患者的应用。脐血血气分析对新生儿窒息的诊断有着重要意义。同时婴幼儿肺炎极易发生缺氧和酸碱平衡紊乱。血气分析对临床医生及时掌握和纠正婴幼儿肺炎患儿的酸碱平衡紊乱,判断婴幼儿重症肺炎患儿的呼衰情况有着十分重要的指导意义。13 心血管外科的应用。围手术期，血气分析可准确、综合地反映机体心肺功能和组织代谢状况，对手术方案的制定实施和修正有重要意义。14 呼吸科哮喘动态观察，I 型、型呼吸衰竭动态观察、氧疗前后、ARDS 动态观察。15 利尿后、肾功能不全、肾衰、血液透析患者的应用。实验证明血气分析异常指标及其强弱程度与肾脏的受损程度密切相关,尿毒症患者显示出明显的失代偿性代谢性酸中毒,Pa
4、O2 轻度降低,部分患者出现 CO2潴留。血气分析有助于早期发现及诊断尿毒症患者16 麻醉科全麻手术，胃肠减压患者。老年人术前、术后鉴定的应用。麻醉恢复期间发生心跳骤停的原因 60%与低氧血症和高碳酸血症有关。及时检测血气可保证患者安全，降低风险。2 采血部位的选择动脉采血技术已成为危重患者抢救及监护过程中不可缺少的临床操作方法。常用的部位包括，桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉。研究表明对于危重患者需多次采集, 如在股动脉反复长期穿刺, 血管内壁以斑痕组织增生, 影响血流的经过, 从而影响整个下肢的血液循环。2.1陈小燕认为肱动 1脉相对股动脉不易误人静脉,可提高采血成功率, 而桡动脉较之肱动
5、脉，管腔细小，压力不高，且易滑动难固定，穿刺时易引起桡动脉痉挛，某些重症病人，血流动力学不稳，血压有所下降，桡动脉搏动不太明显，采集动脉血有一定的困难。对于穿刺后是否有血肿形成, 肱动脉处也易于观察。2.2岳春娥认为桡动脉 2和足背动脉穿刺致血肿发生率明显低于股动脉。从人性化角度来说，桡动脉和足背动脉采血时环境也不需要特殊遮挡，取血标本既可卧位，采血缩短了采血准备时间。桡动脉和足背动脉位置表浅，管径细，易于压迫，只需对穿刺局部加压包扎而无需人工压迫止血，尤其对于凝血功能障碍、有出血倾向者，无需过多暴露患者，随时可以观察穿刺部位的情况，提高了护士工作效率2.3李娜认为 3。危重症患者需在最短时间
6、内给予紧急处理，快速补充血容量、输入血制品，对症治疗的药物应尽量选择上肢静脉，与此同时，进行桡动脉、股动脉的采血操作，会造成抢救人员过于集中，难免对各自操作带来不便，影响抢救进程。足背动脉与上肢有一定距离，此处采血可避免因上述问题带来的不便，有利于抢救的有序进行，为挽救患者生命争取时间。足背动脉属末梢动脉，解剖位置表浅，便于观察和操作。但操作者要熟悉足背动脉解剖学，足背动脉走行。3动脉采血针的选择3.1普通一次性注射器加稀释肝素钠这是我们早先在临床经常使用的采血方法，但是越来越多的实验证明，这种方法存在明显的缺陷。负压抽吸易产生气泡，且肝素混匀不当造成标本凝结。3.2 BD采血针目前应用最广泛
7、的采血针，优点是针头锐利超薄，斜面短，易进针。活塞自动排气，采血时不需拉动针栓，针头不易移位。有专用橡皮塞和安全针座帽，可减轻护士工作量 4。3.3动脉留置针优点：避免反复穿刺，减轻患者疼痛。缺点：易感染出血，每次采血，前段的血必须弃去 5。4影响血气分析结果准确性的因素及处理4.1分析前误差4.1.1准备阶段向患者解释操作的目的、过程，做好心理护理，清除患者的紧张、恐惧情绪，使患者积极配合操作；当患者应用任何影响呼吸功能的药物或操作时（如呼吸兴奋剂、机械通气设置改变） ，需 30min后再进行采血，否则不能反映稳定的氧状况。4.1.2采样阶段4.1.2.1、从动脉留置导管直接采血，检测结果将
8、明显偏离正常。这是由于动脉留置管内主要是肝素生理盐水，这就要求采集样本前，先抽取相当于动脉留置导管容积的 3-6倍的血液，以保证得到所需的动脉样本 6。4.1.2.2穿刺时伤及静脉会导致动静脉血混合，造成动脉氧分压和氧饱和度明显异常。尤其在股动脉穿刺时要加以注意。4.1.2.3样本中的气泡将明显影响氧分压和氧饱和度，因此要求采血完毕应立即排出样本中气泡，然后迅速密封混匀。 74.1.2.4血样本充分混匀将不能保证动脉学的完全抗凝，微凝血都会导致检测结果的异常。4.1.3储存与运输4.1.3.1由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，存储时间应尽量减少。室温5min之内；如果时间较长需 4保存，但也不
9、能超过 30min。估计高 PO2值的样本应立即分析。4.1.3.2实验证明放置 2小时与 2min内比较，pH、PO2 偏低，PCO2 偏高。这是由于血细胞的代谢继续作用耗氧所致。所以应在采血后 5min内检测。 84.1.3.3由于空气中氧分压高于动脉血，二氧化碳分压低于动脉血，动脉血与空气接触，导致 PO2和 PCO2都发生改变而无测定价值。所以采血后应用橡皮塞立即密封血样。4.1.4溶血溶血的后果：pH 明显降低，PO2 与 PCO2明显升高；细胞内的 K+会进入血液中，导致 K+浓度明显增加；严重的溶血也会导致 Ca2+下降。溶血常因为：血液通过狭窄的采样入口时会产生很高的压力；剧烈
10、的摇晃混匀；冷却样品 0以下。4.1.5上机前阶段需再次充分混匀样本，因为血样一旦放置会自动分层。排出注射器前段几滴血因其经常凝集，不能代表患者的真实情况。 94.2体温影响不同温度下 H+的解离度和气体的溶解度不同，所以患者体温会影响 pH、 PO2、 PCO2的测定。患者体温高于 37每增加 1, PO2将增加 7.2%， PCO2增加4.4%，pH 降低 0.015；体温低于 37对 pH和 PCO2影响不明显, 对 PO2影响显著, 每降低 1, PO2 将降低 7.2%。4.3药物影响多种药物对血气分析仪以及测定参数有影响。例如：临床用碱性药物、大剂量青霉素钠盐、氨苄青霉素等输入人体
11、后短期内会引起酸碱平衡暂时变化，掩盖了体内真实酸碱状况，导致误诊；含脂肪乳剂的血标本会严重干扰血气测定，还会影响仪器的准确性和损坏仪器，应尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂 12小时后，血浆中已不存在乳糜后才能送检（如果必须在此期间采血，应注明用药名称和时间） ；所以采血应在病人用药前 30分钟进行。4.4吸入氧浓度影响吸氧浓度及呼吸状态的改变均会引起血气相关参数的改变。检测时如果不输入吸氧浓度则分析仪会默认吸氧浓度为 21%，有时会影响某些计算参数的输出。当改变吸氧浓度时，当改变吸氧浓度时，要经过 15min以上的稳定时间再采血10；机械通气病人取血前 30min呼吸机设置应保持不变
12、，保证患者处于稳定的呼吸状况。5.小结危重病人血气变化复杂，及时有效准确的检测动脉血气，正确判断及护理，将对降低危重病人的死亡率有一定的临床指导意义。随着危重医学的发展，作为急诊一线的医务工作者，我们必须掌握足够的专科理论知识，在实践中不断总结。参考文献：1陈小燕.肱动脉穿刺行血气分析的方法与体会J 中国伤残医学 2 012.20（ 12）： 1352岳春娥.危重患者不同动脉采集血气分析标本的比较J 河北医药 2 012.06（ 34）： 1749-17503李娜.足背动脉穿刺行血气分析的方法与体会R006-0979 2013 05-0079-014滕月玲.BD 血气采血器在急危重症患者动脉血
13、气分析中的应用J .临床医学工程 2011,1(18):116.5 彭慧，陈爱清，陈小琼.动脉血气分析采血部位的比较 J .现代医院 2008,8(11):89.6李冬梅，王桂玲.血气分析标本采集部位和选择及其影响因素 J职业与健康 2007,23(9) : 765.7冯华，刘星 .152 例急危重症患者采集动脉血气分析的方法和护理体会 J新医学学刊,2008,5 (10) :18518AgarwalA，YadavG，GuptaD， et al 闪光对于减轻静脉置管痛的作用:一项前瞻性随机安慰剂对照研究J 麻醉与镇痛中文版 2009，6 （3） 73 759陈晓莉 陈晓琴 袁方桡动脉穿刺技巧与常见问题的处理J .中国误诊学杂志 2011.11（17）415710李娟 曾桂英 高珠英次不同部位动脉采血的效果分析J 现代医院（专业技术篇）200（）：102-103
