1、 （市、区）烟台市基本医疗保险门诊大病申请认定表职工 门诊统筹大病居民 甲类门诊慢性病病种名称：1、 执行日期 2、 执行日期 3、 执行日期 姓名： 性别： 年龄： 个人编号: 身份证号: 家庭住址: 联系电话: 单位名称: 单位电话: 一、申请：参保患者出院时符合门诊统筹大病（甲类门诊慢性病）认定标准的，到医院医保办领取申请认定表，并由医院副主任以上医师填写。同 时持身份证或社保卡、有效住院病历复印件（含相关病种的检查、 检验等诊断依据）及两张一寸彩色照片，报送参保地医疗保险经办机构办理门诊医疗保险待遇认定申请手续。二、定点：参保患者在递交申请材料时，可按就近的原则，选定一所门诊联网结算的
2、定点医疗机构就诊。就近无门诊联网定点医疗机构的，本着方便就医、合理施治的原则由医疗保险经办机构指定。三、认定：医疗保险经办机构定期组织定点医院相关病种的医务专家对申请门诊统筹大病（甲类门诊慢性病）认定的患者进行认定查体。经查体确 认，仍符合认定标准的，享受相应的门诊医疗保险待遇。四、结算：患者在选定的定点医疗机构就诊时，仅承担个人自付部分，统筹部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构按规定进行结算。因技术条件限制，参保患者由选定的医疗机构转往上级医疗机构就诊的，发 生的门诊费用，由选定的门诊医疗机构代为上传报销。五、注意事项：参保患者在定点医疗机构发生的诊疗行为，应与所审批的病种相符，不相符的诊疗
3、费用不予报销。严禁患者或定点医疗机构进行串换及其它违规行为，否则将按有关规定处理。申 请 表照片查 体 认 定 表申请病种： 诊疗科室：病情摘要住院经过：辅助检查：诊断意见：副主任以上医师签名：年 月 日医院医保办申报意见： 签章年 月 日医疗保险经办机构受理意见： 签章年 月 日协议定点的门诊医疗机构选定后原则上一年之内不得变更 患者签字：注：若经认定不符合标准的，但符合门诊统筹慢性病（乙类门诊慢性病）标准，是否同意享受慢性病医疗保险待遇？ 同意 不同意 签字： 年 月 日检验检查报告粘贴专页查体情况现病史：既往史：体格检查：辅助检查： 查体结论：查体专家签名：年 月 日县级统筹种认定工作领导小组初审意见签章年 月 日市级统筹病种认定工作领导小组复核意见签章年 月 日执行日期 年 月 日 年 月 日备 注
