1、1常见精神症状认知障碍感觉过敏 感觉阈限降低而对外界低强度刺激的过强反应（刺激性症状）尤以痛觉过敏多见。感觉减退 感觉阈限增高而对外界强度刺激的感受迟钝（抑制性症状）感觉障碍内感性不适 躯体内性质不明确,部位不具体的不舒适感（部位游走不定和描述不清晰是其主要特点）错觉 歪曲的知觉（精神疾病的患者不能接受现实检验，在意识障碍的谵妄状态时，错觉常带有恐怖性质）幻听有非言语性幻听（如噪音）和言语性幻听（命令性、评论性和争论性三种）。诊断意义较大的是言语性幻听，最多见于精神分裂症。幻视 原始性幻视：缺乏具体形态和明确结构幻嗅幻味幻触 感觉皮肤有虫爬、针剌、电灼等异常感觉根据感受器官分内脏性幻觉 性质明
2、确，部位很具体真性幻觉 形象清晰、生动，位置精确（假性幻觉与其相反）按体验来源分假性幻觉 假性幻觉对精神分裂症具有较大的诊断意义功能性幻觉 感觉器官处于功能活动状态的同时出现思维鸣响 听到自己所思考的内容（是一种特殊的幻听）知觉障碍 幻觉（没有客观刺激，是无中生有）按产生特殊条件分心因性幻觉 强烈的精神刺激引起的幻觉（常见于应激或癔症）视物变形症 视物显大症，视物显小症非真实感 视物象布景，没有生机感知障碍感知综合障碍窥镜症 认为自己面孔或体形改变了形状思维奔逸 思维活动量增加和联想速度加快（音联，意联，随境转移）口若悬河思维迟缓 思维活动显著减慢，联想困难，思考问题吃力，反应迟钝。思维贫乏
3、思维内容空洞贫乏，外在表现话少，但语速并不慢。对任何问题都予以类似“不知道” 、 “没什么” 、 “还可以”等简单回答。思维松弛或思维散漫 联想松弛，内容散漫，言语交流过程中显现出明显的“接触性离题” 。认知障碍思维障碍 思维形式障碍 联想障碍破裂性思维 谈话内容缺乏意义上的连贯性和应有的逻辑性。常不在意识障碍时出现。2思维不连贯 严重的破裂性思维到语词杂拌，常在意识障碍时出现。思维中断 无意识障碍，又无明显的外界干扰，思维过程在短时间内突然中断。思维插入 在思考时突然出现一些与主题无关的意外联想。常有继发妄想性解释思维云集 强制性思维。不受意愿支配的思潮，强制性地大量涌现在脑内病理性赘述 同
4、一个话题在谈话过程中夹杂了很多不必要的细节。啰唆病理性象征性思维 患者用词语或动作来表示某种特殊的、不经解释别人就无法理解的含意。语词新作 自创文字符号思维逻辑障碍逻辑倒错性思维 推理十分荒谬，既无前提，又缺乏逻辑根据关系妄想 把无关的事情认为与自己有关被害妄想 坚信周围有人谋害自己特殊意义妄想 别人的言行与自己有关且有特定的含义物理影响妄想 认为自己的知情意受外界某种力量操控夸大妄想 夸大自己的财富、地位、能力、权利等自罪妄想 毫无根据认为自己犯了严重错误和罪行疑病妄想 毫无根据地坚信自己患了某种严重疾病嫉妒妄想 坚信配偶对其不忠钟情妄想 坚信某异性对自己产生了爱情按内容划分内心被揭露感 认
5、为未经表达别人就知道了自己的隐私原发性妄想 突然发生，不可理解，与经历和处境无关妄想（三大特点：1) 歪曲事实，甚至荒谬离奇 2) 坚信不移，无法说服 3) 个人独有，连最亲近的人也无法理解）按起源划分 继发性妄想 以精神异常为基础所产生的妄想强迫观念 又称强迫性思维，患者知道想法荒谬，但摆脱不了思维内容障碍超价观念 虽然有一定的事实基础，但这种观念是片面的，与实际情况有出入的注意障碍 有注意减弱、注意狭窄记忆增强 一种病理的记忆增强记忆减退 远记忆力和近记忆力减退遗忘 分顺行性遗忘（忘记发病后的事）逆行性遗忘（忘记受伤前的经历）错枸 出现错误的记忆并坚信不移记忆障碍虚构 把从未发生的事说成确
6、有其事注意、记忆与智能障碍智能障碍 精神发育迟缓 先天或发育成熟以前大脑发育不良或受阻以致智能发育停滞3痴呆 大多属于脑器质性的，由心理应激（精神创伤）引起的是假性痴呆感觉是其他高级心理活动的基础，它是对客观事物个别属性的反映，如颜色、质地、形状等，这些个别属性整合起来构成事物的整体形象知觉。一、感觉障碍更多见于感觉神经系统的器质性病变。精神科的感觉障碍在转换型障碍中有比较集中的表现，在其他精神疾病中较少独立存在，且不占有主导地位，多出现在疾病早期，并继发出现典型的具有临床诊断意义的症状，如疑病妄想、物理影响妄想等，是患者对感觉障碍赋予的妄想性解释。1感觉过敏（hyperesthesia） 。
7、感觉阈值的降低，表现为对平常强度刺激的感受性增强，临床上多出现令患者不舒服的感觉，如感到光线格外刺眼，周围人的说话像吵架一样特别刺耳，难以忍受等。多见于神经衰弱、转换型障碍、躯体疾病恢复期等。病例男，38 岁， “神经衰弱”20 年，对极轻微的响动都感到如雷贯耳般难以忍受，因此长期失眠。5 年来挖地三尺筑地窖而卧，虽密封得令人窒息，仍不能忍受蚊鸣般细小声音。2感觉减退（hypoesthesia） 。感觉阈值的升高，表现为对外界刺激的反应性降低，严重时达到感觉缺失（anesthesia）的程度。此症状和体征更多见于神经系统疾病。精神科常出现感觉减退的情况有抑郁状态、木僵状态、催眠状态等。感觉缺失
8、最常见于转换型障碍，表现为与神经解剖分布不一致的局部或全身皮肤感觉（痛、触、温度觉）缺失，有时呈手套或袜套样分布。常与癔症性肢体运动障碍如瘫痪等症状同时出现。3感觉倒错（paraesthesia） 。对外界刺激产生与正常感觉相反的感觉。如对凉水的刺激感到烫手。多见于转换型障碍。4感觉异常。主要见于转换型障碍患者，常表现为咽喉部异物感和梗阻感，体检无阳性发现，称为癔症型（globus hystericus） 。5内感性不适（senestopathia） 。也称体感异常。表现为躯体内部（如肠道、关节、皮下）的各种难以名状的难受感。部位游走不定和描述不清晰是其主要特点。该症状在综合医院门诊也不少见，
9、多伴随其他躯体不适（主诉。在精神科临床多见于精神分裂症和抑郁障碍，尤其是疾病早期出现此类症状后，一般多继发具有临床诊断意义的其他症状。病例男，18 岁，两年前集体食物中毒，其他人很快康复，而他一直认为毒素在体内没有完全清除，经常有全身皮肤粘连感、肌肉酸痛感、血脉不通或者血液漫溢感、关节紧张感、肠胃胀气感。这些感觉若有若无游离不定，遍求名医不得治。近一年认为那次中毒是有人故意害他，别人都康复而他至今不愈是因为医生在治疗过程中搞鬼，继续给他下毒药（此为妄想） 。临床诊断：精神分裂症。病例女，44 岁，半年来感到肠胃不适，有胀气游走感。经治不愈，认为得了肠胃癌症，经各种检查未发现病变，但仍然坚信不疑
10、。两个月来明显情绪低落，对任何事情都不感兴趣。虽继续坚信已患癌症，但不再寻求诊治，认为自己余日不多而数次企图自杀。临床诊断：抑郁障碍。二、知觉障碍：在正常情况下人们对事物的感知总是以知觉形象为主导，如我们看到一只黑猫时，感知的是其整体形象，而不是仅仅感知其黑色和大小。知觉障碍是临床最常见的精神症状之一，其临床诊断意义普遍要大于感觉障碍。1错觉（illusion）。错觉是歪曲的知觉体验，表现为将外界客观事物完全错误地感知为另外一类事物，如将草绳看成蛇。错觉的产生与感知条件（如光线暗淡）和心理状态（如恐惧、紧张及期待等）有关，如在黑暗处将风吹动的小树看成是坏人，“杯弓蛇影”、“草木皆兵”等描述的都
11、是错觉。躯体疾病导致意识障碍时也容易出现错觉，例如一个肺炎高烧患者，将输液的塑料管看成是一条蛇而拼命躲避，最终甩掉输液管。精神科临床上多见错听和错视，一般临床诊断意义不大。正常人也经常出现错觉，如听错别人叫自己的名字，很快能够自知和纠正。2幻觉。幻觉是虚幻的知觉体验，表现为在没有相应的客观事物存在时，出现了该事物的知觉体验，如凭空听见骂自己的声音。幻觉的鲜明清晰性如同真实知觉，因此患者多信以为真，从而受其影响出现相应的情感反应和行为。4幻觉几乎涉及所有感官，如幻视（visual hallucination）幻听、幻嗅（olfactory hallucination）幻味（gustatory h
12、allucination）、幻触（tactile hallucination）以及本体感受器的运动性幻觉等。意识清楚状态下最常见幻听，主要是言语性幻听。谵妄（delirium）状态下最常见幻视，内容多为恐怖性的形象如妖魔鬼怪、小动物、昆虫等。幻觉是精神科最常见的病理现象之一，具有较高的临床诊断意义。正常人偶然出现的幻觉（如入睡前幻觉）没有临床意义。（1）幻听。是精神科临床最常见的幻觉，表现形式多样，有非言语性幻听如噪音、机器声、音乐、鸟叫声等，一般临床诊断意义不大。诊断意义较大的是言语性幻听，最多见于精神分裂症，以人数不等的陌生声音较多，有些患者听到亲友、同事或其他熟人的声音。精神活性物质所致
13、精神障碍（如酒中毒性幻觉症、苯丙胺依赖）脑外伤性精神障碍、重性抑郁患者也常出现幻听，各有其特点。言语命令性幻听。患者听到声音用命令的口吻让他去干违背意愿的事情，患者犹豫时，声音还可能催促和威胁，最终迫使患者完全或部分遵从。该症状是暴力和自伤、自杀行为的明显危险因素，临床上要引起高度注意。病例男，26 岁，一个多月来频繁听见一个自称是“仙女”的陌生女声命令他：“杀了你老婆，然后和我结婚！”他和妻子感情很好，不愿遵从声音指令，遂向“仙女”辩解和求情，招致愈加严厉的命令和斥责：“还不动手？我亲自动手时就杀你全家老小。”他最终只好用刀背将妻子砍伤以便向“仙女”有个交代。言语评论性幻听。表现为听到一个或
14、几个人在议论他，有男有女，内容多是讽刺、辱骂，少数情况下有赞扬声。有时声音用第二人称“你”的口吻和患者进行交谈，患者可以加入议论中，旁人看来患者似乎在与看不见的人对话，表现为自言自语。其中一类追踪评论性幻听比较特殊，临床也较常见。患者听到两个以上的声音在一旁将患者称为“他”来评论其一举一动，犹如实况转播，如“他在做饭，他现在出门了，他要进厕所了”等。此类幻听往往令患者感到没有任何私密可言，并继发内心被洞悉妄想，构成对精神分裂症具有高度诊断意义的一类幻觉妄想综合征。有学者认为，此类幻听几乎只见于精神分裂症。思维鸣响。是一种特殊的幻听，也有少数学者认为它是一种特殊的思维障碍。患者凭空听到陌生的声音
15、将自己的思想或内心活动讲述出来，如他想到“是吃饭的时间了”，声音就说“该吃饭了”。有的患者凭空听到声音逐字逐句地复述他正在看书的内容。思维鸣响是精神分裂症的特征性症状之一、机能性幻听（functional auditory hallucination）。患者在听到一个真实声音的同时出现一个幻听，二者同时产生同时消失，而且互不重叠，患者能够明确区分这两种声音。机能性幻听的内容一般机械而重复。如一个患者总是要将闹钟藏起来，原来他听到闹钟走秒的节奏声中有人在骂他：“流氓，流氓，流氓”机能性幻听也多见于精神分裂症。病例男，22 岁，向医生诉说：“经常听见别人的脚步声在说话，很烦人。”原来每当有人经过时
16、，他就听到别人的脚步中发出一个陌生的声音在骂他“笨蛋，笨蛋”，节奏和脚步声一致，脚步声消失，幻听也消失。（2）幻视。幻视也不少见。如果幻视在临床相中占主导地位，要高度考虑器质性病变或精神活性物质的原因。综合医院常见的知觉障碍中，幻视比幻听更多见，如谵妄状态中多见恐怖性幻视。病例女，46 岁，糖尿病酮症酸中毒，两日来夜间不眠，在屋子里寻找东西，在被子里摸索，有时喊叫：“有鬼，打，打。”询问下答称：看见地板上有小鸡，墙上有壁虎，被子里有老鼠等。这些东西还变来变去，有时就变成了鬼向她扑过来。（3）幻嗅。多为难闻的气味，常继发妄想性解释，如患者闻到刺鼻的农药味，于是坚信有人给他下毒。突出而持久的幻嗅要
17、考虑器质性病变的原因，如幻嗅常是颞叶损害或颞叶癫痫患者的首发症状。5（4）幻味。较多见于精神分裂症，多为令人难以忍受的怪味，易继发被害妄想。（5）幻触。常见刺痛感、通电感、虫爬感等。和幻触有关的临床情况有其特殊性：蚁爬感伴被害妄想，是可卡因（cocaine）中毒的特征表现之一；性交感与性高潮感伴妄想性解释，多发生在女性，为生殖器内黏膜的幻触，国外有学者认为该症状几乎仅见于精神分裂症。病例女，16 岁，告发邻居爷爷和叔叔多次强奸她。妇科检查为处女。精神病司法鉴定时她描述多次独处时，下体产生被强奸的性交感并出现性高潮感，当时并没有看见强奸她的人，遂认为是楼上邻居爷爷和叔叔在用高科技的手段达到强奸目
18、的。临床诊断：精神分裂症。（6）内脏性幻觉（visceral hallucination）。产生于身体内部固定位置的特殊幻觉，患者能明确描述其性质和内容。并非是幻视，也不符合后述假性幻觉的特点。多见于精神分裂症。病例男，34 岁，一年前曾因胆道蛔虫穿孔感染接受外科手术，术后恢复好。近三个月来自觉病情复发，感到蛔虫在肝胆和肠胃里钻孔、爬行，还交配产卵。在外科就诊未发现任何体征，也没有疼痛感，不接受医生的解释和劝说，遂转诊精神科。（7）假性幻觉。这是相对于真性幻觉的分类，二者的鉴别要点是幻觉的来源部位和患者感知的途径。临床所见幻觉多数为真性幻觉，即幻觉出现于客观空间，患者通过感觉器官能感知到。假性
19、幻觉则存在于主观空间，一般被患者描述成“脑内”，可以不通过感觉器官就能够感受到，如不通过眼睛就能“看到”脑海中出现神仙形象。此症状与想象的区别应参照前述精神症状共同特点，如想象可以随意控制而假性幻觉不能。假性幻觉一般不如真性幻觉清晰，但比想象的清晰。受文化背景影响，我国不少患者对主观和客观世界的理解不如西方国家患者那样清晰明确，就像中医的心、肝、脾、胃的概念一样和实际解剖有差别。如某患者诉说“听到心里有小人在说话”，实际上可能所指是主观空间。有患者诉说“肚子里有声音”，也可能是真性幻听，因为身体内部也是客观空间，如上述内脏性幻觉就属于真性幻觉。临床检查判断时必须至少询问两个问题：幻觉的来源在哪
20、里？患者是通过什么途径（是否通过感官）感受到的？假性幻觉多见于精神分裂症。假性幻视是精神自动症综合征的主要表现之一，对精神分裂症具有较大的诊断意义。三、感知综合障碍 感知综合障碍是由各种感觉整合成为知觉过程中的障碍，表现为对客观存在的事物所感知的知觉形象，从整体上符合实际，但对个别属性的反映是错误的。如患者将一块小石头看成巨石，与患者将一块小石头看成猫（错觉）显然不同，后者是整体上全部错误的感知。（1）视物变形症（metamorphopsia）。看见外界事物的形状、大小、体积等出现了改变，如看见别人的脸像染了绿漆一样难看。有的患者在镜子里看见自己脸的各个部位都发生了变形，颜色也发生了变化，但整
21、体上却还能认出是自己的脸，因此经常照镜子，临床上称为窥镜症，常见于精神分裂症的早期。（2）空间感知综合障碍。患者不能准确判断自己和周围空间的距离，如放杯子到桌子上时，常因此掉落。四、思维障碍（一）思维形式障碍包括思维联想障碍和思维逻辑障碍。 1思维联想障碍。包括以下几种。（1）思维奔逸（flight of thought）。思维联想速度异常加快，表现为明显的话多和语速快，口若悬河。严重者除了短暂睡眠外几乎一刻不停地说话，直到声音嘶哑还不停地用手比画。患者感到“舌头跟不上思想的速度”。伴随注意力和话题不集中，经常受环境中的微小刺激而转换，称为随境转移。言语内容经常表现出“音联”和“意联”。此症状
22、是躁狂症的典型表现之一。6病例男，28 岁，临床诊断为躁狂症。医生几乎无法打断他的话，问他姓什么，他答：“姓王，大王的王，王者之气，气冲霄汉直捣黄龙，杨子荣打虎上山，（唱）唱不上去了，老了，夕阳无限好，只是近黄昏。昏头昏脑，婚姻是爱情的坟墓，医生你结婚了吧，我猜你老婆一定很漂亮，就像你的这条领带一样，是她送的还是情人送的？（伸手摸医生的领带）咦？外面什么声音，我去看看”（2）思维迟缓（inhibition of thought）。思维联想速度异常缓慢，明显表现为话少、语速慢，严重时达到无言语的程度。有患者描述体验是“脑子生了锈，舌头像石头”。与之交谈时，检查者可以体察到患者努力认真回答的意愿，
23、只是反应慢。常见于抑郁障碍。（3）思维贫乏（poverty of thought）。思维内容空洞贫乏，外在表现话少，但语速并不慢，更重要的特点是患者对此漠然处之，连体验都很少有，对任何问题都予以类似“不知道”、“没什么”、“还可以”等简单回答。思维迟缓主要是联想速度的抑制，而思维贫乏是思维内容上的缺乏，二者有本质不同。（4）病理性赘述（circumstantiality）。思维过程中主题转换黏滞。外在表现是明显的啰唆。尽管同样是话多，思维奔逸表现为不断变换新的话题，而病理性赘述表现为说不完一个话题，不厌其烦地讲述细枝末节，而且固执地要求别人不能打断。多见于脑器质性精神障碍如癫痫所致精神障碍等。
24、（5）思维松弛（looseness of thought）。思维联想的连贯性障碍，临床特征是联想过程松弛，言语交流过程中显现出明显的“接触性离题”，即谈话似乎与当前话题有关，每个句子的语法和表达都正确，有时连续句子的表达也能让人理解，但整段话说下来经常偏离刚开始交谈的话题，让人不知所云。当表现严重时发展成思维破裂（splitting of thought），几乎只有单句或单词的正确表达，句子之间没有任何内在的联系，正常人根本听不懂，也无法理解。如问他姓什么，答：“姓什么？来了当兵的，爷爷早死了，河里没了鱼，你说怎么办？”临床上对思维破裂的确认并不困难，但对思维松弛的判断常存在分歧，原因是患者往
25、往在交谈开始阶段对答完全切题，交流似乎没有问题，只是随着时间推移或者给予带有压力的询问，患者才逐渐表现出思维松弛的特点。封闭式提问不利于检查出思维松弛。对于一问一答的提问，此类患者一般能够顺利地进行下去。当给他一个开放性问题如“谈谈你最近的情况”时，患者最初的回答是切题的，但很快频繁出现接触性离题，到最后听者越听越糊涂，而且反复提醒他谈话的主题也难以得到令人满意的回答。和这样的患者交谈往往使人十分疲劳，经常有焦急与不耐烦感，甚至感到自己的思维也开始混乱。如果当时没有记录，事后几乎无法准确记录谈话内容。因此，检查思维松弛的可信方法是给患者提一个开放性的问题让他自由回答，医生即时记录。依据录音整理
26、记录的思维松弛症状描述是最可信的。有学者认为，思维松弛比思维破裂更体现思维连贯性障碍的病理特征。病例男，31 岁，诊断为精神分裂症。以下是一段精神检查录音记录，显示了患者的思维从松弛到近乎破裂的过程。医：您自我介绍一下好吗？患：自我介绍？不知道怎么介绍。医：您是做什么工作的？患：您问我做什么工作是吧？好像是机械工程工作，对，是机械工程，我原来是学计算机的。医：最近工作顺利吗？患：顺不顺？不太顺吧。医：具体有什么不顺呢？7患：有人用电波影响我。医：怎么影响的？患：比方说作决定吧，也就是思维方式，比方说思维通路本来是直线的，也可以想象成歪的，好比某一点到某一点的距离是直线的，他可以说是正面对着这个
27、定点走，使正面产生一个角度，斜线产生直线走，对，就是这样。（6）思维中断（blocking of thought）思维插入（insertion of thought）思维云集（pressure of thought）强制性思维（forced thought）。这些症状的共同特点是患者感到思维不能自主或异己思维强行进入，对于精神分裂症具有较高的诊断意义。思维中断。正常人说话时被旁人突然打断，或在疲劳、健忘时常有思路突然阻断的现象，当事人知道原因，而且能够重新接上思路。患者出现思维中断的表现是没有外界影响因素而突然中断思路与谈话，无法再回忆起刚才的思路，并伴有十分明显的思维不能自主感。思维插入。患
28、者在正常思考过程中，突然感到一些不属于自己的思想不能控制地插入进来。常继发妄想性解释，如外星人的思想进入自己的大脑，或别人用高科技扰乱自己的思想。思维云集和强制性思维。二者是同一概念。患者体验到大量杂乱无章的不属于自己的思想一齐涌入大脑，患者常主诉：“脑子突然乱了，不能控制了。”照例继发妄想性解释。此症状除见于精神分裂症外，还见于流行性脑炎和颅脑损伤所致精神障碍。2思维逻辑障碍（1）病理性象征性思维（pathologic symbolic thinking）。象征性思维是用具体的事物象征抽象的概念，在日常生活中经常可见，如鸽子和橄榄枝象征和平。有些象征性思维含有动作和过程，如“红旗是用烈士的鲜
29、血染成的”，一般人都能够理解。幼儿或智力发育不全者可能将这类象征理解成一种真实过程，从另一方面说明象征性思维是思维的高级阶段。临床所见病理性象征性思维的典型表现，是用一些具体动作和行为来表达抽象的概念或道理，如果患者不解释，任何人都不知道其动作和行为的象征意义；如果他解释了，任何人都觉得荒谬。如患者将暖水袋抱在胸口，表示“党和人民心连心”；又如某患者不断用头撞击汽车轮胎以求自杀，表示“投胎”（重新做人）。病理性象征性思维的病理性质并非在于其具体动作和行为本身，也不在于其所要表达的象征意义（相反，所要表达的象征意义往往是公认的道理和概念），而在于行为和象征意义之间的逻辑联系所有人都不会如此联系和
30、比喻，这是患者极端个人化的思维逻辑过程。此症状具有很高的原发病理性质，几乎只见于精神分裂症。（2）语词新作（neologism）。在性质上和病理性象征性思维一样。患者自创文字、语言或图画等，表达一些多数人业已熟悉的概念或意义。病理性和荒谬之处同样在于所创和所表达之间的逻辑推理过程不可理解。如“犭市”表示“狼心狗肺”。多见于精神分裂症。以上两个症状在精神分裂症中以青春型患者最多见。临床上还可以见到其他表现形式，症状的核心性质都是不符合正常思维的逻辑和推理过程，对精神分裂症有很高的诊断价值。（二）思维内容障碍思维内容障碍包括妄想、超价观念、强迫观念。1妄想。妄想是最常见的精神病症状之一、8（1）妄
31、想的概念。有两个基本性质：病理性的歪曲信念；病态的推理和判断。前者说明其病理性质，后者描述其产生过程。临床所见多数妄想都是患者对外界平常事物的歪曲解释和判断，这种歪曲不同于一般人的误解，而是有其病理基础（尽管目前还不明确）的病态推理。对路人吐痰这一现象，心理健康者的判断是“一种恶习，真不文明” ；性格一贯敏感多疑者的判断是“不会是呸我吧？我刚才没得罪他呀？赶紧走开吧，不然有麻烦” ；而精神病患者的判断和推理是：“他在呸我。他呸完了还和旁边的人笑，他们正在说我的坏话，呸我只是挑衅的开始，说不定他们一直在跟踪我。 ”鲁迅先生在狂人日记中经典地描述了妄想的病态推理和判断的性质和过程：忽然来了一个人；
32、年纪不过二十左右，相貌是不很看得清楚，满面笑容，对了我点头，他的笑也不像真笑。我便问他， “吃人的事，对么？”他仍然笑着说， “不是荒年，怎么会吃人？”我立刻就晓得，他也是一伙，喜欢吃人的。（2）妄想的基本特征。人的思维内容受历史文化背景、个人经历、情绪状态的影响，而且千奇百怪无奇不有。如何判断某种不同一般的思想是否属于妄想，有学者归纳出妄想的三个基本特征可作为鉴别要点，即妄想必须全部符合以下特征。病态的坚信。不能被说服。尽管与事实不符但不能为事实所纠正。最典型的情况是证明患者思维错误的事实证据越充分，他反而越坚信。因此，企图通过摆事实讲道理来说服患者放弃妄想的做法不符合专业常识。用精神分析来
33、治疗妄想的尝试多数以失败告终。迷信观念随着社会和科技的发展进步会逐渐减少，错误观念可以通过细致的思想工作以及事实证明而纠正，而妄想从来不会。自我卷入。妄想都是涉及自我的，均涉及个体的各种需求和切身利益。如“有人迫害我” ， “我是某历史名人的儿子”等。个人独有。这一点尤其具有鉴别意义。如有些人的迷信观念、宗教观念或者邪教思想等，其坚信程度和妄想几乎没有区别，但这些思想和观念都是群体性的。妄想内容还有文化和时代的烙印。美国患者不会说自己是玉皇大帝，20 世纪 50 年代没有涉及互联网的妄想。（3）妄想的类别。妄想有多种分类，按病理起源可分为以下几种。原发性妄想（primary delusion）
34、 。原发性妄想是精神分裂症的特征性症状。典型的原发妄想的发生有如下特点：发生前精神正常；突然出现，很快确信，迅速发展；与当时处境、心情等没有可理解的联系。病例女，24 岁，某日在家宴上当母亲端上一盘鱼时，突然感到男朋友已与母亲发生不正当关系，并很快坚信这种想法，而且进一步从母亲和男朋友的言谈举止中发现了支持自己这种想法的“证据” 。 （此例属妄想知觉）病例男，28 岁，某日在大街上骑车兜风时，突然觉得周围的景物变得十分古怪，像舞台上的布景。周围人的表情也与往日不同，后来患者突然醒悟“原来是外星人占据了地球，地球人只剩了他一个” 。 （此例属突发妄想）继发性妄想（secondary delusi
35、on） 。常继发于各种幻觉（如前述） ，也可继发于心境障碍（mood disorders）意识障碍、记忆障碍（如丢失东西后产生被窃妄想）智能缺陷。（4）临床常见的妄想。被害妄想（delusion of persecution） 。这是最常见的妄想。患者坚信自己被迫害，迫害的手段主要有跟踪、监视、下毒等。患者受妄想的支配可出现拒食、逃跑或采取控告、自卫、自伤、伤人等行为。关系妄想（delusion of reference） 。患者将环境中与他无关的事物都认为是与他有关，如认为周围人的谈话是在议论他，别人吐痰是在蔑视他，人们的一举一动都与他有一定关系。知情人常反映患者：“什么事情都往自己身上扯。
36、 ”常与被害妄想伴随出现，二者的区别实际上只是内容是否对患者自身安全构成威胁。临床检查应注意询问患者的具体感受。9特殊意义妄想（delusion of special significance） 。可视为关系妄想的发展形式，患者认为周围平常的事情不仅与自己有关系，而且还有特殊含义。病例女，34 岁，认为自己被国家安全部门考察多年，电视里和报纸上经常发布对她的考察结果，比如外交部发言人换成女性，是在暗示她可能成为国家安全部第一任女部长。有次看电视时突然说：“考察快结束了，因为中央公布了女性干部的比例。 ”嫉妒妄想（delusion of jealousy） 。患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不
37、忠实，另有所爱，为此患者跟踪监视配偶的日常活动或截留拆阅别人写给配偶的信件，检查配偶的衣服等日常生活用品，甚至暴力拷问以寻找私通情人的证据。由于嫉妒是人类普遍存在的思维和情感活动，因此在确定是否存在嫉妒妄想时应注意和日常生活中对配偶的缺乏信任相鉴别。要认真考察妄想产生的过程是否具备“病态的推理和判断”的性质，思维的荒谬程度和涉及的对象范围。如有时患者的配偶可能确有外遇，但患者认为配偶和周围几乎所有异性都有不正当关系，其列举的“证明事实”不仅远远超出已有的事实，而且显然不是事实。钟情妄想（delusion of being loved） 。患者坚信自己被异性所钟情，对方多数是比自己地位高的名人。
38、和单相思现象的鉴别是患者坚信对方爱上自己，以及信念过分的不切实际和无法说服。被洞悉妄想。又称内心被揭露感（delusion of being revealed） ，患者感到自己内心的想法或者自己的私密活动，自己没有说出来而别人都能知道。此症状在临床上有不同的表现形式，可以通过询问“别人是如何知道你的想法的”来进一步了解和澄清以下几种情况。继发于幻听：如前述评论性幻听尤其是追踪评论性幻听。继发于关系妄想：患者产生关系妄想或特殊意义妄想，感到周围人的言谈举止都表明在议论自己的事情，或者暗示自己，其内容都与自己没有说出来的事情和想法有关，遂认为别人都知道自己的思想。原发的被洞悉感：患者“本能地” 、
39、 “直觉地”或者“莫名其妙地”感到自己的思想人尽皆知，既不是通过别人的言谈举止暗示得知，也不是外界事物的“启示”。有些患者甚至感到全世界乃至整个宇宙都知道他的想法。此种形式的被洞悉妄想实际属于原发性妄想，对精神分裂症具有较高的诊断价值。物理影响妄想（delusion of physical influence） 。患者觉得自己的思想、情感和意志行为都受到外界某种力量的影响，如受到电波、超声波或特殊的先进仪器的影响，严重时达到被外力控制而不能自主的程度，如患者觉得自己的大脑已被电脑控制，自己已是机器人等，因此又称为被控制感或被控制妄想。夸大妄想（grandiose delusion） 。内容主要
40、涉及非凡的才智、能力和发明创造，至高无上的权利和地位，大量的财富等。不同疾病的夸大妄想各有其临床特点：躁狂症患者的夸大妄想与现实有一定联系，与心境相配合，内容和程度经常变化；精神分裂症的夸大妄想脱离现实和个人学识水平，具有明显的不可信或不可理解性；脑器质性精神障碍患者的夸大妄想最为荒谬离奇，如某痴呆患者声称自己是宇宙大帝，有一千个老婆，太阳、月亮和所有星星都是他生的，他一顿要吃一头大象和十头牛等。非血统妄想（delusion of nonconsanguinity） 。患者坚信自己不是目前的父母所生，自己的亲生父母另有其人，而且多为当今名人。有的患者坚信自己是历史著名人物的后裔。不相信任何证明
41、目前亲生关系的证据。有学者认为非血统妄想具有原发妄想性质。多见于精神分裂症。病例女，22 岁，多次爬墙向中南海张望并叫喊要见爷爷。对警察声称自己是开国领袖的孙女，还有四分之一的英国王室血统，八分之一的日本皇族血统，十六分之一的美国总统血统，是真正的世界大团结和世界和平的结晶。临床诊断：精神分裂症。罪恶妄想（delusion of guilt） 。又称自罪妄想，患者坚信自己犯了严重错误或不可宽恕的罪恶，应受严厉的惩罚，认为自己罪大恶极死有余辜，以致拒绝吃饭坐以待毙。患者多将微小的过错视为罪恶，如某患者认为自己幼年时抢过小朋友的玩具，因此犯有抢劫罪，要求家人送他自首，劳动改造以赎罪。多见于重性抑郁
42、。10疑病妄想（hypochondriacal delusion） 。患者坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症，因而到处求医，即使一系列详细检查和多次反复的医学验证都不能纠正。可继发于感觉障碍（见前述） 。多见于精神分裂症、重性抑郁等。被窃妄想（delusion of being stolen） 。毫无根据地认为自己的东西被人偷窃。该症状多见于脑器质性精神障碍如老年性痴呆，与患者记忆力下降有关系。2超价观念（overvalued ideas） 。超价观念指一种以强烈情感为基础，在意识中占主导地位，显著影响个人心理活动和行为的顽固信念，有时和妄想很难区分，目前越来越倾向于归于妄想的范畴，如国际
43、疾病分类第十版（ICD10）中将持久的超价观念作为精神分裂症的诊断标准之一；一些重要的量化评估工具如阳性与阴性症状量表中，超价观念和妄想的区别也只在于评分分值的大小。在临床实践中超价观念相对于典型妄想有如下特点。 （1）一定现实性：观念的产生多有一定事实根据。 （2）一定可理解性：就患者的个性和经历而言，出现此类观念并不令人感到意外或不可理解，其推理过程也基本合乎逻辑。 （3）随相应的情感反应而消长：超价观念受情感影响较大，对引起此观念的最初事件的情感“冷却”后，观念随之减弱或消退。病例男，36 岁，一贯敏感多疑，常常和同事发生误会和矛盾。对自己身体的细微不适过分关注，疑神疑鬼。体检偶然发现“
44、心脏右束支度传导阻滞” ，遂开始认为自己患有严重心脏病，反复核对各种心脏检查结果，引证多本专著中的有关论述来证明自己的判断，对医生的解释一概抱有怀疑态度，对著名权威专家的解释能部分相信。心理治疗后疑病观念有所减轻。两年后患痔疮，注意力又转移到胃肠道，开始认为痔疮是肠癌的早期表现，对心脏的问题较少提及了。3强迫思维（obsessive thought） 。强迫思维即强迫观念，表现为某一概念、形象、想法等在脑子里反复出现，纠缠不休（强迫） ，明知没有必要，并且主动有意识地抵抗（反强迫） ，但是始终摆脱不掉，为此感到痛苦。强迫和反强迫是该症状的两个基本特征。常伴有强迫动作和行为。临床上常见的类型有以
45、下几种。（1）强迫性穷思竭虑。反复思考和追究一些对本人现实生活没有实际意义的问题，如：“为什么习惯称男女而不是女男？” “为什么人有两只手而不是三只手，如果有第三只手会长在哪里？”（2）强迫性怀疑。反复怀疑刚刚做完的事情的正确性和可靠性，以至于反复检查与核实。常伴有强迫性核对与检查动作，如反复关门、检查煤气、检查刚写的文字。一个成绩优异的高中生每次考试只用一半时间就能完成考卷，另外的时间反复检查名字和学号是否已经写上，所有考题是否已经做完等，对考题是否回答正确反而不检查。（3）强迫性回忆。反复回忆刚才做了哪些事情、顺序如何等，一定要分毫不差，否则焦虑万分，从头再想。（4）强迫性对立观念。脑子里
46、无法克制地冒出与自己的意愿或者公共道德相悖的念头，如参加好友婚礼时，不停地出现想对好友说“祝你们早日离婚”的内心冲动，拼命克制，惟恐说出口。强迫思维有时可以杂乱，甚至内容十分荒谬，但患者无一例外都感到是自己在想，想法都是自己的，即具有“属我性” ，此与强制性思维有本质区别。五、注意障碍注意是意识对客观具体事物、自身行为、心理活动的指向性。被指向者优先被感知。正常情况下人的注意能保持适当的范围和广度，以某一对象为中心，同时对其他对象保持适度的注意，并维持一定的稳定性。注意分为被动注意和主动注意。被动注意由外界刺激被动引起，没有主动的目的指向，如正在集中注意听课时被窗外突然的喧哗所吸引。外界刺激的
47、强度越大，越容易引起被动注意。主动注意是个体有目的的对既定目标的意识指向，与兴趣、情感、思维和意志活动均有联系。如为了得到研究数据而聚精会神地观察和记录试管中的化学反应。常见的注意障碍有以下几种。1注意增强（hyperprosexia） 。为主动注意的增强，如具有被害妄想的患者对周围的一切现象特别关注和警惕，具有疑病观念的患者对自身细微的生理变化过度关注等。112注意涣散（divergence of attention） 。主动注意明显减弱，表现为注意力不集中、发呆等。精神分裂症的早期常见此症状。病例女，17 岁，诊断为精神分裂症。老师最初发现她上课发呆，眼睛虽然盯着黑板，叫她回答问题时要喊好
48、几遍她才如梦方醒地站起，不知老师问的什么问题。家长也发现她长时间看书可达几个小时不抬头，实际上没有翻动一页，也说不出到底看了什么内容。学习成绩急剧下降，但她一点儿不着急。精神检查时明显注意力不集中，需反复提醒才回答某个问题。3注意转移（transference of attention） 。为被动注意增强，表现为注意不能保持恰当的范围和足够的稳定性，经常被环境中的微小刺激所吸引。注意转移是躁狂症患者的随境转移症状的核心表现。六、记忆障碍 记忆包括识记、保持、再现，与神经心理功能有密切关系。根据神经生理和生化研究将记忆分为瞬时记忆（分、秒之内）短时记忆（几天）和长时记忆（月、年） 。记忆和遗忘是
49、伴随的，遗忘有时间规律和选择性。新近识记的材料遗忘最快，逐渐发展到远事遗忘，曾经引起高度注意的事情较难忘记。1记忆增强（hypermnesia） 。临床常见轻躁狂患者联想加速， “过目不忘” ，而且对平时不能回忆的往事细节也能回忆起来。抑郁障碍患者也存在类似情况，主要表现为对既往细小过错的记忆犹新。病情缓解后以上现象消失。2记忆减弱（hypomnesia） 。记忆过程全面的功能减退。最常见于脑器质性精神障碍如痴呆患者，也可见于正常老年人。3遗忘（amnesia） 。对某一事件或某段经历不能回忆，称为回忆空白，可保留再认功能。分为顺行性遗忘、逆行性遗忘、进行性遗忘、心因性遗忘。前两类多见于脑损伤，进行性遗忘主要见于痴呆。心因性遗忘具有选择性遗忘的特点，即所遗忘的事情选择性地限于痛苦经历或可能引起心理痛苦的事情，多在重大心理应激后发生，常见于分离性障碍、急性应激障碍（acute stress disorder）等。病例女，48 岁，某晚丈夫在睡梦中突发心肌梗塞而死亡，患者晨起上班，直到下班回家才发现丈夫已亡。在丧事料理过程中受到夫家责难甚至怀疑谋杀。丈夫火化后，患者开始否认丈夫死亡的事实，对丧事
