灰指甲临床路径.doc

1、灰指甲临床路径（2010 年版）（一）适用对象。第一诊断为灰指甲（不伴有并发症）（ICD-10：B02.9）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 临床技术操作规范-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社）灰指甲，是由皮肤真菌侵犯指(趾)甲而引起的皮肤类传染性疾病。最常见的致病菌为红色毛癣菌，由于甲板较厚，外用药物难以透入，感染常不易治愈。其临床表现主要为：1.常单个发病，逐步累及其他指、趾甲;2.病甲增厚、不平、松脆和变形，色灰白或污黄无光泽;3.常伴发手、足癣。诊断依据为：1.起病特点;2.病甲损害特征;3.甲屑直接镜检可见菌丝，真

2、菌培养阳性。灰指甲的类型：1.真菌性甲型：表现为脚气浓重(俗称“香港脚”)趾沟腐烂、水疹。2.白色表浅型：常见于指趾甲。表现为甲板表面有白点或白色 1 毫米直径大小的斑片，病甲呈脆性而刮落。此型仅由石膏样毛癣菌或霉样菌、镰刀菌及曲菌所致。3. 慢性皮肤粘膜念珠菌性甲型：表现为全甲变质、膨起、松脆，表面疣状，凹凸不平。4.远侧端甲下型：初表现为甲的远端(侧缘)甲板面出现不规则的小片白斑，随后变成无光泽的灰斑，并逐渐变为黄棕色直至黑色。不久甲板变质，甲下角质碎屑堆积、甲床增厚。最后甲板变萎缩，偶有出血。此型常由红色、石膏样或絮状表皮癣菌引起。5.近端甲下型：较少见，多数继发于甲沟炎。先是甲板靠近甲

3、皱裂处(即甲板的近心端)发白，尔后渐渐扩大成斑，最终局部甲板缺失，扩至全甲。此型仅红色毛癣菌和玫瑰色毛癣菌所致。6.全甲营养不良型：这并不多见，常为以上各型最终发展的结果。表现为全甲失去光泽、变质、增厚或碎裂、脱落后留下异常增厚的甲床。7、 慢性甲沟炎型：表现为外侧甲皱襞及近端甲皱、表皮护膜变质或变棕色。最重要的特点是有甲沟炎存在，甲周皱襞肿胀而没有甲下角化过度，可有少量渗液但从不出脓。此型亦多由念珠菌引起。三）治疗方案的选择。根据临床治疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 临床技术操作规范-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社）一 局 部 外 用 抗 真

4、菌 药 治 疗 灰 指 甲 （ 一 ） 局 部 外 用 药 治 疗 灰 指 甲 的 适 应 症 ： （ 1） 不 侵 犯 指 甲 侧 缘 及 甲 母 的 灰 指 甲 （ 2） 病 甲 浅 表 ， 病 情 早 期 ， 轻 微 的 （ 如 1-2 个 病 甲 ） （ 3） 口 服 药 有 禁 忌 或 患 者 不 宜 口 服 药 的 （ 如 患 者 患 有 肝 、肾 等 疾 病 ） （ 二 ） 常 用 的 局 部 外 用 治 疗 灰 指 甲 的 抗 真 菌 药 1 、 15%碘 酒 或 10%或 30%冰 醋 酸 溶 液 将 病 指 甲 浸 入 温 水 5 分 钟 ， 把 指 甲 泡 软 ， 用 剪

5、 刀 剪 去或 刮 去 可 以 除 去 的 病 指 甲 ， 将 病 指 甲 插 入 10%冰 醋 酸 浸 液15 分 钟 。 每 日 3 次 ， 一 周 即 可 见 效 。 如 未 痊 愈 ， 可 按 上法 再 治 一 个 疗 程 。 为 节 约 时 间 ， 也 可 以 用 10%碘 酒 或 30%冰醋 酸 溶 液 病 点 涂 指 甲 上 。 浸 入 10%冰 醋 酸 溶 液 ， 或 10%碘 酒 或 30%冰 醋 酸 溶 液 点 涂 病 甲 感 到 有 点 疼 痛 ， 应 坚 持 下去 。 如 果 脚 趾 甲 患 有 灰 指 甲 ， 用 此 法 同 样 有 效 。 2、 封 包 疗 法 治

6、疗 灰 指 甲 （ 学 名 ： 渗 透 软 化 疗 法 ） ：(1) 封 包 疗 法 (渗 透 软 化 疗 法 )的 优 势 封 包 治 疗 灰 指 甲 ， 可 以 提 高 灰 指 甲 及 灰 指 甲 周 围 组 织的 含 水 量 ， 使 指 甲 局 部 温 度 升 高 ， 血 管 扩 张 ， 使 治 疗 灰 指甲 的 药 渗 透 量 增 加 3-5 倍 ， 最 快 封 包 2-5 小 时 即 可 去 除灰 指 甲 的 甲 根 ， 所 以 封 包 换 根 治 疗 灰 指 甲 具 有 疗 程 短 ， 治愈 率 高 ， 治 疗 彻 底 ， 不 易 复 发 的 优 势 （ 2） 封 包 药 物 及

7、使 用 方 法 ： 使 用 40%的 尿 素 油 膏 。 尿 素 油 膏 的 配 方 是 ： 尿 素 40克 ， 羊 毛 脂 20 克 ， 白 蜡 5 克 ， 凡 士 林 加 到 100 克 。 此 尿素 制 剂 是 强 烈 角 质 溶 解 剂 ， 应 用 时 ， 要 把 病 甲 周 围 皮 肤 用纱 布 保 护 起 来 ， 并 用 胶 布 固 定 好 ， 然 后 再 用 纱 布 包 好 。 每天 换 药 1 次 ， 每 次 换 药 都 要 用 小 刀 分 离 甲 板 ， 促 使 甲 板 与甲 床 分 离 。 一 般 换 药 57 次 甲 板 即 可 软 化 与 甲 床 分 离 。 分离 后

8、， 用 小 剪 刀 将 甲 板 减 成 两 半 ， 局 部 用 碘 酒 消 毒 ， 滴 几滴 1%2%普 鲁 卡 因 溶 液 ， 几 分 钟 后 ， 将 病 甲 拨 除 ， 并 清 刮甲 床 上 凹 凸 不 平 的 角 化 物 ， 再 用 尿 素 油 膏 和 复 方 苯 甲 酸 油膏 等 份 混 合 油 膏 敷 包 ， 每 天 换 药 1 次 ， 直 至 新 甲 完 全 长出 。 苯 甲 酸 10 克 ； 水 杨 酸 8 克 ； 碘 0.6 克 ， 蜂 胶 加 至100 克 。 贴 于 布 上 ， 剪 成 指 甲 大 小 ， 贴 上 ， 3 天 换 一 次 ，直 到 新 甲 完 全 长 出 。

9、 3 灰 指 甲 治 疗 偏 方 （ 1） 凤 仙 花 治 疗 将 白 颜 色 的 凤 仙 花 捣 烂 ， 敷 在 指 甲 上 包 扎 起 来 ， 一 天换 一 次 ， 大 约 一 个 月 左 右 见 效 。 用 白 颜 色 的 凤 仙 花 2 3株 ， 泡 在 醋 里 一 天 ， 每 天 睡 前 浸 泡 灰 指 甲 10 分 钟 ， 不 要加 水 。 连 续 7 天 见 效 。 （ 2） 大 蒜 敲 碎 加 醋 涂 患 处 取 大 蒜 4 5 瓣 ， 去 皮 捣 烂 ， 放 入 干 净 的 玻 璃 瓶 内 ，加 入 100 毫 升 质 量 较 好 的 食 醋 ， 浸 泡 3 4 天 即 成

10、醋 蒜 液 。将 患 处 放 入 醋 蒜 液 浸 泡 15 分 钟 ， 然 后 用 棉 球 蘸 醋 蒜 液包 裹 于 患 处 。 每 日 早 晚 两 次 ， 直 至 症 状 全 部 消 失 。 二 、 口 服 抗 真 菌 药 治 疗 灰 指 甲1 、 口 服 药 治 疗 灰 指 甲 的 优 势 （ 1） 可 以 治 疗 严 重 的 灰 指 甲 患 者 （ 2） 治 愈 率 高 （ 3） 治 疗 方 法 简 单 ， 只 要 口 服 药 物 即 可 2 、 口 服 药 治 疗 灰 指 甲 的 缺 点 ： （ 1） 口 服 药 有 一 定 的 毒 副 作 用 ， 特 别 对 肝 肾 的 毒 性 （

11、2） 对 内 分 泌 的 不 良 反 应 ， 如 妇 女 月 经 紊 乱 ， 皮 炎等 3 、 口 服 药 抗 真 菌 药 适 用 于 ： （ 1） 严 重 的 灰 指 甲 患 者 ： 病 程 长 、 病 情 重 、 侵 犯 甲母 或 甲 侧 缘 的 灰 指 甲 患 者 4、 口 服 治 疗 灰 指 甲 的 抗 真 菌 药 物 （ 1） 灰 黄 霉 素 1958 年 上 市 用 于 临 床 ， 主 要 用 于 头 癣 。 也 是 第 一 个用 于 口 服 治 疗 灰 指 甲 的 抗 真 菌 药 ， 但 因 疗 效 低 ， 毒 性 大 ，复 发 率 高 ， 服 药 时 间 长 ， 基 本 已 经

12、 停 止 用 于 口 服 治 疗 灰 指甲 （ 2） 酮 康 唑 酮 康 唑 1978 年 比 利 时 药 理 学 家 研 究 开 发 的 ， 1989 年进 入 中 国 市 场 ， 商 品 名 里 素 劳 。 里 素 劳 说 明 书 中 在 适 用 症中 ， 有 灰 指 甲 ， 所 以 在 上 个 世 纪 90 年 代 和 这 个 世 纪 初 广泛 用 于 口 服 治 疗 灰 指 甲 ， 但 后 来 全 世 界 包 含 中 国 在 内 发 现许 多 口 服 酮 康 唑 治 疗 灰 指 甲 的 患 者 导 致 中 毒 性 肝 炎 而 死亡 的 病 例 。 从 而 禁 止 口 服 酮 康 唑 在

13、 治 疗 灰 指 甲 的 应 用 ， 但在 一 些 二 级 城 市 的 医 院 还 把 酮 康 唑 用 于 口 服 治 疗 灰 指 甲 。 （ 3） 氟 康 唑 氟 康 唑 为 美 国 辉 瑞 公 司 研 制 开 发 ， 1 药 理本 品 属 咪 唑 类 抗 真 菌 药 。 抗 真 菌 谱 较 广 。 口 服 或 静 注本 品 对 人 和 各 种 动 物 真 菌 感 染 ， 如 念 珠 菌 感 染 （ 包 括 免 疫正 常 或 免 疫 受 损 的 人 和 动 物 的 全 身 性 念 珠 菌 病 ） 、 新 型 隐球 菌 感 染 （ 包 括 颅 内 感 染 ） 、 糠 秕 马 拉 色 菌 、 小

14、 孢 子 菌 属 、毛 癣 菌 属 、 表 皮 癣 菌 属 、 皮 炎 芽 生 菌 、 粗 球 孢 子 菌 （ 包 括颅 内 感 染 ） 及 荚 膜 组 织 胞 浆 菌 、 斐 氏 着 色 菌 、 卡 氏 枝 孢 菌等 有 效 。 本 品 体 外 抗 菌 活 性 明 显 低 于 酮 康 唑 ， 但 体 内 活 性明 显 高 于 体 外 作 用 。 本 品 的 作 用 机 制 主 要 为 高 度 选 择 性 干 扰 真 菌 的 细 胞 色素 P-450 的 活 性 ， 从 而 抑 制 真 菌 细 胞 膜 上 麦 角 固 醇 的 生 物合 成 。 口 服 治 疗 灰 指 甲 用 法 ： 每 周 一

15、 次 ， 一 次 150mg 一 般 四 个 月 左 后 可 以 治 愈 。 【 不 良 反 应 】 （ 1） 常 见 消 化 道 反 应 ， 表 现 为 恶 心 、 呕 吐 、 腹 痛 或腹 泻 等 。 （ 2） 过 敏 反 应 可 表 现 为 皮 疹 ， 偶 可 发 生 严 重 的 剥 脱性 皮 炎 （ 常 伴 随 肝 功 能 损 害 ） 、 渗 出 性 多 形 红 斑 。 （ 3） 肝 毒 性 治 疗 过 程 中 可 发 生 轻 度 一 过 性 血 清 氨 基转 移 酶 升 高 ， 偶 可 出 现 肝 毒 性 症 状 ， 尤 其 易 发 生 于 有 严 重基 础 疾 病 （ 如 艾 滋

16、病 和 癌 症 ） 的 患 者 。 （ 4） 可 见 头 晕 、 头 痛 。 （ 5） 某 些 患 者 ， 尤 其 有 严 重 基 础 疾 病 （ 如 艾 滋 病 和癌 症 ） 的 患 者 ， 可 能 出 现 肾 功 能 异 常 。 （ 6） 偶 可 发 生 周 围 血 象 一 过 性 中 性 粒 细 胞 减 少 和 血小 板 减 少 等 血 液 学 检 查 指 标 改 变 ， 尤 其 易 发 生 于 有 严 重 基础 疾 病 （ 如 艾 滋 病 和 癌 症 ） 的 患 者 。 （ 4） 伊 曲 康 唑 伊 曲 康 唑 是 比 利 时 医 药 公 司 1980 年 研 制 成 功 的 广 谱抗

17、 真 菌 药 ， 商 品 名 为 斯 皮 仁 诺 。 【 药 理 毒 理 】 【 药 代 动 力 学 】 餐 后 立 即 服 用 本 品 ， 生 物 利 用 度 最 高 。 口 服 本 品200mg 后 4.61.3 小 时 血 药 浓 度 达 峰 值 ， 其 血 药 浓 度 为0.320.16 g/ml。 本 品 血 浆 蛋 白 结 合 率 为 99.8%， 全 血浓 度 为 血 浆 浓 度 的 60%， 在 肺 、 肾 脏 、 肝 脏 、 骨 骼 、 胃 、脾 脏 和 肌 肉 中 的 药 物 浓 度 比 相 应 的 血 浆 浓 度 高 2 3 倍 。在 富 含 角 蛋 白 的 组 织 中

18、， 尤 其 是 皮 肤 中 的 浓 度 比 血 浆 浓 度高 4 倍 ， 而 药 物 清 除 与 表 皮 再 生 过 程 有 关 。 连 续 用 药 4周 后 停 药 ， 7 日 后 已 测 不 到 药 物 的 血 药 浓 度 ， 但 皮 肤 中 药物 仍 可 保 持 治 疗 浓 度 达 2 4 周 。 开 始 治 疗 一 周 后 ， 在 甲角 质 中 就 可 以 测 到 伊 曲 康 唑 ， 3 个 月 疗 程 结 束 后 ， 其 药 物浓 度 仍 至 少 存 在 6 个 月 时 间 。 本 品 存 在 于 皮 脂 中 ， 汗 液 中也 少 量 存 在 。 伊 曲 康 唑 同 时 也 集 中

19、的 分 布 在 易 于 受 到 真菌 感 染 的 部 位 。 在 阴 道 组 织 中 治 疗 浓 度 持 续 的 时 间 是 ：200mg 一 日 一 次 治 疗 3 日 ， 可 持 续 2 天 ； 200mg 一 日 2 次治 疗 1 日 ， 则 可 持 续 3 天 。 本 品 主 要 在 肝 脏 中 代 谢 ， 产 生大 量 代 谢 产 物 。 其 中 之 一 是 羟 基 化 伊 曲 康 唑 ， 体 外 研 究 发现 其 抗 真 菌 活 性 与 本 品 相 似 ， 生 物 分 析 法 测 得 抗 真 菌 药 物水 平 约 为 高 压 液 相 色 谱 分 析 本 品 水 平 的 3 倍 。

20、本 品 血 浆中 清 除 呈 双 相 性 ， 终 末 半 衰 期 为 23.84.7 小 时 。 经 粪排 泄 的 原 型 药 约 为 所 用 剂 量 的 3 18%， 经 肾 排 泄 的 原 型药 则 低 于 所 用 药 剂 量 的 0.03%， 大 约 35%以 代 谢 物 形 式 在一 周 内 随 尿 液 排 泄 。 四）标准住院日为 15-30 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：B02.9 灰指甲（不伴有并发症）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六) 入院第 1 天。1.必

21、需的检查项目：（1）直接镜检（2）血常规、尿常规、大便常规；（3）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）X 线胸片、心电图。2.根据患者病情选择的项目：（1）肿瘤相关筛查：肿瘤抗原及标志物，选择行 B 超、CT、MRI 检查，消化道钡餐或内窥镜检查；（2）创面细菌培养及药敏试验。（七）入院后复查的检查项目。 根据患者情况复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等。（八）出院标准。 1、甲真菌病治愈的临床标准是新甲完全长出，美国 FDA 应用的临床治愈标准为：经治疗后，外观异常的指（趾）甲面积不能大于 1 平方毫米。2.没有需要住院处理的并发症。

22、（十）变异及原因分析。伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。二、灰指甲临床路径表单适用对象：第一诊断为寻常痤疮（ICD10:L70.0）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 出诊日期 年 月 日 标准门诊治疗时间：6 12周时间 初诊第 1 天 复诊（第 23 周）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成门诊初诊病历完成病情评估和治疗方案向患者或其家属交待注意事项，预约复诊日期 询问病史及体格检查 完成门诊复诊病历根据患者的病情变化和治疗反应及时调整治疗方案 防治药物的不良反应患者或其家属签署“接受光动力（或果酸、激光、激素）治

23、疗知情同意书”（必要时）重点医嘱门诊医嘱： 进行疾病的宣教 忌辛辣、低脂饮食 局部药物治疗 全身抗真菌治疗 中医治疗（视病情） 抗生素治疗（视病情） 激素治疗（视病情） 物理治疗（视病情）激素水平测定、B超检查、尿妊娠试验、肝功能、血脂检查（必要时）门诊医嘱： 忌辛辣、低脂饮食 局部药物治疗 中医治疗（视病情） 抗生素治疗（视病情） 激素治疗（视病情） 物理治疗（视病情）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.医师签名时间 复诊（第 46 周） 复诊（第 612 周）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成门诊复诊病历根据患者的病情变化和治疗反应及时调整治疗方案 防治药物的不良反应 询问病史及体格检查 完成门诊复诊病历根据患者的病情变化和治疗反应及时调整治疗方案 防治药物的不良反应维持治疗防复发（皮损改善率90%）重点医嘱门诊医嘱： 低脂忌辛辣饮食 局部药物治疗 中医治疗（视病情） 抗生素治疗（视病情） 激素治疗（视病情） 物理治疗（视病情）肝肾功能、血脂等检门诊医嘱： 低脂忌辛辣饮食局部药物治疗 中医治疗（视病情）抗生素治查（必要时）疗（视病情） 激素治疗（视病情） 物理治疗（视病情）肝肾功能、血脂等检查（必要时）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.医师签名附：病种经营要求：人均达到 1500-2000 元、复诊率达到 1：5