1、 肖红霞 2016 09 21胎膜早破护理查房病史姓名：董霞玲 性别：女 年龄： 30入院日期： 2016-09-12主诉：停经 38+5周，阴道流水 9小时现病史：末次月经 2015年 12月 14号，预产期 2016.09.21，早孕反应有持续时间 3月，孕早期病毒感染吴，放射线接触史无，停经16周出现胎动，产前检查 9次，于今晨 1时出现阴道流水，量中，色清，腹痛开始无，阴道流血无，见红无，腹胀无。既往史：否认有心脏病，高血压，糖尿病史等，否认有肝炎结核等传染病史，否认有青霉素等药物过敏史个人史：烟酒，毒麻药嗜好无月经史：初潮年龄 12岁，经期 7天 /周期 30天，量中，痛经无一般情况
2、：发育正常，神志清楚，皮肤无黄染，全身淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，甲状腺正常。生命体征： T:36.95 P80次 /分 R20 次 /分 BP105/66mmhg胎心无我院血标本检查结果示：白细胞总数 6.94 (3.699.16)109/L血红蛋白 113 (110160)g/L网织红细胞百分比 2.08 ( 0.592.07) 红细胞计数 6.65 （ 3.505.50）红细胞压积 38.50 （ 36.050.0）淋巴细胞比率 26 （ 2040 ） 辅助检查胎心无产科检查：宫高 36cm，腹围 100cm，胎方位 LOV，胎心145次 /分 ，宫缩无，先露 -2，胎膜已破（羊水量中，
3、清度浑浊）羊水 ph试纸变色骨盆测量：髂前上棘间径 23cm，髂嵴间径 26cm，骶趾外径18.5cm，坐骨结节径 9cm宫颈扩展 0cm,宫颈质地软估计胎儿大小： 3600g2016年 09月 09日我院门诊妊娠彩超：宫内晚孕，单活胎，头位初步诊断： 1.孕 38+5周， G1P0， LOV,待产， 2，胎膜早破于 9月 14号下午在会阴阻滞麻醉加局部浸润麻醉下顺勉一活婴，产后生命体征平稳，于 9月 18出院。辅助检查查房目标 1.掌握胎膜早破的定义 2.掌握胎膜早破的病因及依据 3. 掌握胎膜早破的护理措施 4掌握胎膜早破的健康宣教胎膜早破 是指在临产前胎膜自然的破裂，妊娠不满 37周胎膜
4、早破发生率为 2.0%3.5%。其危害可致早产，胎儿宫内窘迫，新生儿肺炎，是围产期死忙率增加，使孕妇宫内感染率和产褥感染率增加。张琦回答： 1.早产2.胎儿窘迫3.脐带脱垂4.感染陈护士长提问：胎膜早破有哪些并发症？1、下生殖道感染；2、胎膜受力不均；3、羊膜腔压力升高；4、营养因素；5、宫颈内口松弛6、机械性刺激7、细胞因子 IL-1、 IL6、 IL8、 TNF-升高病因附着于胎膜中性粒胎膜早破者羊水细菌培养阳性率达28%50%，提示生殖道病原微生物上行性感染是胎膜早破的主要原因之一，其机制可能是微生物附着于胎膜，趋于化中性粒细胞，侵润于中性粒细胞颗粒，释放弹性蛋白酶，分解胶原蛋白成碎片，
5、使局部胎膜抗张力下降而致胎膜早破下生殖道感染双胎妊娠，羊水过多，使羊膜腔内压力增加，加上胎膜局部缺陷，如弹性降低，胶原减少，增加的压力作用于薄弱的胎膜处，引起胎膜早破羊膜腔压力增高胎位异常，头盆不称等使胎儿先露不能与骨盆入口衔接，盆腔空虚致使前羊膜水囊所受压力不均，引起胎膜早破胎膜受力不均孕妇维生素 C缺乏，铜缺乏抑制胶原纤维与弹性硬蛋白的成熟，是胎膜抗张能力下降，易引起胎膜早破部分营养素的缺乏临床表现体征：行肛诊检查，触不到羊膜囊，上推胎儿先露部可见到流液量增多。（羊膜腔感染时母儿心率增快，子宫压痛。）症状：突感有较多的液体自阴道流出，可混有胎脂及胎粪，继而少量间断性排出。（当咳嗽、打喷嚏、
6、负重等负压增加时，羊水流出 ）诊断检查1、阴道窥器检查：见液体自宫颈流出或阴道后穹窿较多混有胎脂及胎粪的液体。3、阴道液涂片检查 ：阴道液干燥片检查可见羊齿植物叶状结晶为羊水。4、羊膜镜检查 ： 可以直视胎儿先露部，看不到前羊水囊即可诊断2、阴道液 pH值测定：正常阴道液的 pH值为4.5-5.5，羊水 pH值为7.0-7.5，尿液的 pH值为 5.56.5。用 pH试纸检查，如流出液 pH值7.0提示胎膜早破。处理原则 35周：若胎肺不成熟，无感染征象，无胎儿窘迫可期待治疗，予地塞米松 10mg静脉点滴，促进胎肺成熟37周以临产或 37周：尽快结束分娩产前护理诊断有感染的危险01 与胎膜破裂
7、后下生殖道内病原体上行感染有关有胎儿危险02 与胎膜早破导致脐带脱垂有关知识缺乏03 缺乏对胎膜早破的相关知识焦虑恐惧04 担心胎儿安危自理能力活动缺陷05 与胎膜早破要求卧床休息有关护理措施有感染的危险1.要保持会阴部的清洁 ,每日行会阴抹洗 2次 ,指导患者在会阴部放置吸水性好的卫生垫 ,并勤更换 ,防止感染 .2保持床单的清洁 ,干燥和整齐 .3.嘱患者密切观察阴道流液的颜色 ,性状和量，发现异常及时报告医生 .4.避免不必要的肛诊和阴道检查 .5.按医嘱一般于胎膜破裂后 12小时给抗生素预防感染 .护理措施有胎儿受伤的危险1.嘱孕妇绝对卧床休息 ,以臀高左侧卧位为宜 .2.教会孕妇自数
8、胎动的方法 ,每天早中晚各一次 ,定时监测胎心 ,观察患者是否有宫缩、阴道流血和腹痛情况 .3.密切观察患者羊水的性质 ,量及颜色 ,若出现胎粪的羊水流出 ,提示胎儿宫内缺氧的表现 ,应立即给予氧气吸入 .若发现宫缩频繁 ,要警惕难免流产 ,立即报告医生及时处理 .。 度为浅绿色、 度为黄绿色并混浊、 度棕黄色，稠厚护理措施知识缺乏1.对产妇解释与胎膜早破相关的疾病知识，属其切勿下床活动，说明下床走动会出现的危险。解释相关治疗护理措施与意义，指导产妇做好自我保护措施。2. 指导产妇自数胎动的方法：取左侧卧位。2.向患者告知保持床单位清洁的重要性。3.向患者说明如何保持会阴部的清洁卫生。护理措施
9、焦虑恐惧1.提供心理支持，多与产妇沟通，建立良好的护患关系 ，鼓励产妇表达自己的情感，说出焦虑的原因，给向孕妇讲解胎膜早破虽有可能引起脐带脱垂，感染，但只要积极配合治疗和护理，这种情况还是不会发生的。2，根据胎心监护及时向孕妇提供胎儿在宫内健康信息，以减少其焦虑，紧张的情况。3保持环境的清洁舒适，可听舒缓的音乐。护理措施自理能力活动缺陷1.指导床上使用便器 .2.进食高蛋白 ,高纤维易消化饮食 ,防止便秘 .3.指导并协助床上翻身 ,防止压疮 .4.勤巡视病房 ,了解患者所需 .5.将传呼器放在病人触手可及处 .护士长：谁说一下脐带脱垂的预防和护理？方娜娜 :嘱胎膜早破胎先露未衔接的住院患者绝
10、对卧床休息抬高床尾，采取左侧卧位，注意抬高臀部防止脐带脱垂造成胎儿缺氧或宫内窘迫。破膜后立即肛查或阴道检查，了解先露高低，宫口情况，进行阴道检查时确定有无隐性脐带脱垂应在数分钟内结束分娩。产后诊断及护理措施疼痛： 与会阴侧切口，乳房胀痛，产时宫缩痛有关1.告知患者经阴道分娩的初产妇，几乎都有会阴伤口，会阴部神经密布，非常敏感。指导其注意局部卫生，健侧卧位。宫缩痛会在 2-3天自然消失，属正常生理现象。护理措施有尿潴留的危险： 与会阴伤口疼痛，不习惯床上小便，膀胱肌麻痹有关1.告知产妇膀胱充盈，不利于子宫收缩，多引汤水，在产后四个小时内排尿。2.协助产妇床旁排尿，保护患者隐私3.告知患者排尿时不
11、会引起切口裂开，放松紧张情绪。护理措施有感染的危险： 与产道损伤，胎膜早破有关1.测体温每日两次，有异常及时报告医生2.会阴消毒每日两次，保持会阴清洁干燥，勤换会阴垫，观察会阴伤口是否存在红肿，压痛，分泌物，有异常及时报告医生3.遵医嘱给与消炎药预防感染护理措施有产后出血的危险： 与子宫收缩不好有关1.观察恶露颜色，性状，量，气味，如不符合正常规律，保留会阴垫，提供给医生观察诊断。2.鼓励产妇尽早下床活动，这样有利于恶露淤血排出，促使子宫复旧3.积极防治感染，保持会阴清洁，并有效运用抗生素4.及时给产妇及家属提供心理安慰和帮助，指导其如何加强营养，促使身体早日康复。护理措施母乳喂养无效： 与缺
12、乏母乳喂养知识，产后疲劳，缺乏自信有关1指导产妇哺乳前柔和的按摩乳房，利于刺激泌乳反射。哺乳后用少量乳汁涂在乳头及乳晕以防皲裂。两侧乳房交替进行，佩戴合适文胸。2.床旁指导正确的哺乳体位及婴儿正确含接方法。告知产妇母乳喂养次数不固定，按需哺乳。婴儿睡眠时间长时，应叫醒喂奶。护理措施便秘1.知识宣教：多吃富含膳食纤维的蔬菜，水果，杂粮等流质饮食2.鼓励产妇在室内或病区内活动。3.定时排便。出院宣教1.环境：室内空气流通，温度适宜。2.饮食上给予高热量高蛋白高维生素饮食3.禁止盆浴及性生活两个月4.注意产褥期卫生，坚持母乳喂养。5.避免去人多拥挤的场合，预防感冒。6.提醒家长定时为新生儿在就近免疫
13、接种点进行疫苗接种。7.有母乳喂养问题或产科情况欢迎来电咨询。讨论：产后出血的一些急救措施？1.保持呼吸道通畅，采用双鼻导管，流量 4 6L/min，同时密切观察吸氧效果如面色、恢复平稳2，迅速建立 2条以上静脉通道，备血、配血，密切监测血压、脉搏、皮肤颜色、表情等生命体征的变化。3. 留置导尿管，保持尿管通畅，注意尿量及颜色，记出入量4.经手按摩子宫底，刺激子宫收缩，从而使子宫壁血窦闭合。在按摩过程中须将子宫腔内积血压出，有利于子宫收缩，达到止血目的。5迅速协助医生边抢救边查明原因，及时、有效地止血，并做好各种检查及相关的术前准备。（ 6）产妇取平卧位，必要时取头低脚高位，注意保暖，积极预防并发症的发生。（ 7）做好心理护理，绝大多数患者对出血存在恐慌心理，应在做好抢救及护理的同时，安慰患者并给予解释，对患者细心、热情，解除其紧张心理，保持镇静，使其积极配合，有利治疗与抢救
