社交焦虑调查问卷.doc

1、朋友你好:本研究在调查最近一周的状态。请你认真阅读问卷中的每一个题，并按照你的实际情况回答，您的答案无所谓对错之分，请你不必有任何顾虑，放心回答，谢谢你的支持与合作。 为了便于我们统计分析,在回答问题之前请您先填写以下信息:性别:1、男 2、女 年龄:l、16 一 20 岁 2、20 一 25 岁 3、25 岁以上 请从以下五个方面进行回答，看是否与你实际情况相一致后选择。1 我总避免与异性单独相处 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 2 在大型会议上发言我感到全身发颤 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合

2、3 与陌生的异性交谈时我害怕说错话 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 4 我总避免和陌生人说话 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 5 我在演说时,身体的某些部位非常紧张和僵硬 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 6 单独和异性吃饭我很尴尬 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 7.我不善言辞 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 8.在很多人面前说话,我担心自己思维混乱及不连贯

3、 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 9 和异性跳舞,我感觉很难放松 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 10.如有可能,我总是尽量避免在公众前演讲 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 11 与一群不认识的人呆在一起时我感到不自在 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 12.当处于一群人之中时,我很难找到合适的交谈话题 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 13.在社交方面我很自卑

4、 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 14.我不敢在很多人面前讲话 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 15.在准备演讲时,我一直处于焦虑状态 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 16.我害怕在会上表达自己的意见 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 17.演讲时太紧张,以致我常担心会把确实知道的事情都忘了 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 18.演讲时公众看着我,我会紧张得说

5、不出话A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 19.我在社交方面相当差劲 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 20 在异性的注视下我会不舒服 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 21 我不敢走进一个己坐满人的会场或教室 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 22.我经常害怕别人会注意到我的短处A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 23.有时我想自己太在乎别人对我的看法了。 A. 完全不

6、符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 24.我常常担心我会说错话或做错事。 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 25 我非常容易困窘 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 26 如知道我的上司正在评价我,我会变得紧张不安 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 27.我总避免参加舞会A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合 28 在很多人面前做事我觉得自己的心跳加快 A. 完全不符合 B.有一点符合 C. 中等符合 D. 明显符合 E.完全符合