1、 换瓣术后如何抗凝?1、抗凝药应用持续时间：生物瓣替换术后抗凝 3-6 个月，如有房颤，巨大左房可适当延长抗凝时间，机械瓣替换术后终生抗凝。2、抗凝标准及监测：抗凝药用量不足，有致血栓形成、栓塞的危险，抗凝药物过量，有致出血的危险，正确抗凝非常重要。抗凝不足或过量都会威胁您的健康和生命！正常值：凝血酶原时间（PT）1214 秒；活动度（PI）在 80%以上。抗凝正确的标准为 PT 为正常值的 1.52 倍（21-28 秒） 。活动度在 35-50%之间。国际比值（INR）在 2.03.0.为了正确抗凝，要经常采血作化验，以调整用药量。在摸索合适药量期间（即找出用药规律期间） ，一般每日或隔日验
2、血一次，找到规律后可每周测一次，如反复测定多次都很稳定，可2-4 周测定一次，最长可 3 月一次。3、用药剂量的调整：（1）一般首次剂量华法林 3-5mg，以后根据化验结果和有无出血征象调整。（2）抗凝不足：如凝血酶原时间低于正常值的 1.5 倍或活动度60%，可酌情加服维持量的 1/4-1/8，如凝血酶原时间接近正常要查找原因，重新抗凝。（3）抗凝过量：如凝血酶原时间超过正常的 2.5 倍或活动度低于 25%，可减少用量1/4 一 1/8，如活动度低于 20%，可停用一次，第二天化验后再调整，如误服（或重复服药），无出血倾向可密切观察，有出血倾向就立即注射维生素 K1 对抗。并立即与医院联系
3、。（4）注意有无出血倾向，常表现为鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。如有出血征象，即使化验在适当范围，也应减量或暂停。并立即与医院联系。（5）注意有无血栓形成和栓塞：血栓形成的原因除抗凝不足外尚与瓣膜材料、结构有关，血栓形成表现为瓣膜音响改变，出现心衰，如脑血管栓塞出现神经系统症状：神志不清、偏瘫等。肢体动脉栓塞出现肢体疼痛。4、抗凝药维持剂量：一般维持量华法林在 3mg/日左右，但由于个体差异，所需剂量不同，临床观察最多需 7mg/日，最少只需 0.5mg/日。一定按心外科医生吩咐定期化验PT、PI.5、影响药物用量及监测结果的因素：（1）药物影响：增强抗凝作用
4、的药物如下：A.使肠道产生的维生素 K 减少；广谱抗菌素。B.竞争血浆蛋白结合点，使末与蛋白结合的药物比例增加、阿司匹林、安妥明、磺胺、丙磺舒。C.使维生素 K 吸收减少；液体石腊等。D.抑制降解化法林的酶类：氯霉素、甲硝唑、甲氰咪呱、双硫醒、酒精。E.竞争相同的代射途径：苯妥英纳、甲苯磺丁脲。F. 在药物使用部位加强其作用或改变其它凝血素：奎尼丁、安妥明、甲状腺素、苯乙双胍。G.协同抗凝作用：阿斯匹林、醋氨酚。H.影响血小板功能：水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明。降低抗凝作用的药物如下：A.的肠道与抗凝药物结全：消胆胺。B.促进肝微粒体酶活性，加快华法林的肝内代谢：催眠药、利福平、灰黄霉素
5、。C.使血中并列血因子含量升高：雌激素、口服避孕药。（2）食物的影响：含维生素 K 丰富的食物能减低药效。每 100g 干燥食物中维生素K 的含量（mg）：菠菜（4.40） 、白菜（3.20） 、菜花（3.00） 、豌豆（2.80） 、胡罗卜（0.80） 、蕃茄（ 0.400.80） 、马铃薯（0.16） 、猪肝（0.80） 、蛋（0.80） 、牛乳（微量） 。长期大量进食上述食品应及时化验调整法林用量。（3）疾病的影响腹泻、呕吐可影响药物吸收，心衰时肝淤血及肝病均使 V-K 合成减少，使华法林用量减少。（4）华法林药物：注意药物失效日期、每片剂量（有 3mg、5mg 两种剂型） ，药物有无潮
6、解、发霉、变质。（5）采血时间：服药后是否达到高峰时间（服药后） 。（6）化验误差：化验存在误差，必要时可重复采血化验。或同时抽正常人血对照。如化验结果出现变化时应想到上述因素影响，反之在应用药物、改变饮食种类时也应想到其对抗凝的影响。及时向医生咨询。6、出血并发症的处理：（1）较轻出血：如牙龈出血、皮肤淤点可根据化验结果减少华法林用量 1/4-1/8。（2）明显出血：如鼻衄、血尿可停用华法林 1 一 2 天。（3）严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、立即静注维生素 K120mg，待出血停止后观察 1-2 天，重新抗凝。（4）危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。（5）勿忘
7、与手术医院联系。7、月经期间抗凝：多数人的月经量不多，抗凝药用量不变；如出血量增多，可减少华法林用量，如出血量很多，可注射维生素 K 止血，如经血失调，出血持续不断，应服用调经药物；极少数大量出血，需做子宫切除。8、抗凝期间手术的处理：以手术不引起过度失血为目的，可采用以下方法：（1）不停抗凝：出血少或可通过压迫止血的小手术可不停抗凝，如体表小肿物切除、清创。（2）维持抗凝：手术后近期尚末开始抗凝者需作急症手术时可推迟抗凝时间，如气管切开，急症手术后无继续出血倾向，应尽早开始抗凝。（3）中止抗凝：需作急症手术时，立即采血测凝血酶原时间和活动度，同时静注维生素 K120mg，4 小时后复查凝血酶
8、原时间正常后即可手术，如时间紧迫，可不待化验结果，静注维生素 K1 后开始手术，术中仔细止血，出血停止后 24-48 小时开始抗凝。（4）暂停抗凝：术前 3-5 天停华法林，化验正常后手术，或术前 5 天停华法林。注射肝素，术前 4-6 小时停肝素。9、妊娠期：华法林能进入胎盘，的妊娠前三个月服华法林有致胎儿畸形的危险，肝素不能透过胎盘，妊娠头三个月停华法林，肝素皮下注射。但文献有服华法林产正常婴儿的报道。如不适于继续妊娠，可行人工流产，术前后处理见 8。10、围产期的抗凝：（1）预产期前 1-2 周改华法林为肝素，产后如出血多用鱼精蛋白对抗，胎儿娩出后24-48 小时无出血征象，开始口服华法
9、林。（2）不停用华法林，宫缩开始后静注维生素 K1，胎儿娩出后 24-48 小时无出血征象开始抗凝。（3）剖腹产手术，方法同 8（3 ） 。换瓣术后抗凝常见问题 北京阜外医院成人外科中心杨秀滨最近有许多患者问及换瓣术后抗凝的问题，特别是关于食物和药物对抗凝的影响。网上关于抗凝的介绍很多，有一些写的很详细，本不该再写什么了；但是不写不等于患者都明白了，也不等于患者就不问了，想想还是再写点什么吧。对于这部分内容，我想按照患者的关心程度反顺序回答一些问题。一、首先是抗凝的影响因素这么多，我们应该怎么办？我的建议是以不变应万变。所谓不变就是华法林的剂量始终要依据 INR 值的检查结果来调控。我们都知道
10、，换瓣术后 INR 值要求控制在 1.8-2.5 之间，低于 1.8 要增加药物剂量，高于 2.5 要减少药物剂量，这就是我们调控华法林的总则。因此，当你服用了所谓“可能会影响抗凝的食物和药物”后怎么办，就是复查 INR，根据结果决定华法林的用量。二、有哪些食物会影响抗凝？富含维生素 K 的食物会使华法林的抗凝作用下降，这类食物主要有：波菜、卷心菜、荠菜（地菜） 、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等。其中绿叶蔬菜维生素 K 含量较高，如：菠菜、韭菜、油菜高达 236436g/100g，大白菜中等为 89g/100g，芹菜茎、萝卜、菜花、黄瓜含量较少为 3040g/100g（黄瓜皮含量高，应去皮后
11、食用） ，而西红柿最少仅 5g/100g。另外，纳豆中含有的纳豆杆菌，可以在肠道中产生大量维生素 K，使华法林抗凝作用降低。还有些食物通过其他途径减低华法林的抗凝效果。鳄梨可诱导肝脏相关药物代谢酶活性，促进华法林代谢，同时干扰肠道对华法林的吸收，从而减弱华法林的抗凝作用。豆奶、海藻等通过改变华法林代谢，并影响其吸收，减弱华法林抗凝作用。有些食物能增强华法林的抗凝作用。如大蒜、生姜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强。葡萄柚中含有香豆素类化合物，同时可抑制肝脏有关药物代谢酶的活性，减少华法林的代谢，增强其抗凝作用。芒果中含有维生素 A、C、B1、B6 等，与华法林合用也可增强其抗凝作用。鱼油因抑制
12、血小板聚集，降低凝血相关血栓素和维生素 K 依赖性凝血因子的水平，从而增强华法林的抗凝作用。虽然有这么多食物会影响抗凝，不过研究表明，偶尔摄入大量富含维生素 K 的食物并不能明显影响华法林的抗凝效果，只有连续服用大量相关食物一周以上（如天天吃菠菜，每天半斤，持续一周以上） ，才可以明显降低华法林的抗凝作用。因此，我们可以得出这样的结论：1、相关食物是可以吃的，不过不要大量天天食用；2、被迫天天食用相关食物，就需要勤查 INR，及时调整华法林剂量。三、哪些药物会影响抗凝？对抗凝有影响的药物非常多，我们先泛泛地点一下它们的名字。首先是可以增强抗凝的药物：阿司匹林、乙酰氨基酚（扑热息痛） 、胺碘酮、
13、保泰松、甲灭酸、氯贝丁脂(安妥明)、四环素、磺胺类药、丙磺舒、氯霉素、别嘌呤醇、单氨氧化酶抑制药、甲硝唑(灭滴灵)、氟康唑、咪康唑、伊曲康唑、奥美拉唑、吲哚美辛、西咪替丁、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素(甲红霉素) 、强力霉素、头孢类、萘啶酸、环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、异烟肼、洛代他丁、吉非贝齐、氯贝丁酯、普罗帕酮、液体石蜡、奎尼丁、左旋甲状腺素、苯乙双胍、水杨酸类、氯丙嗪、苯海拉明、链激酶、尿激酶、肝素等。其次是减弱抗凝的药物：制酸药、导泻药、灰黄霉素、新青霉素、安替比林、卡马西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥、利福平、格鲁米特(导眠能)、甲丙氨酯(安宁，眠尔通)、消胆
14、胺、硫糖铝、硫唑嘌呤、环孢霉素、曲唑酮、维生素K、口服避孕药、雌激素等。可以增强抗凝效果的中药有：丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、姜黄、莪术、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荆三棱、鸡血藤、赤芍、王不留行等。可以减弱抗凝效果的中药物有：人参、西洋参、地榆、蒲黄、白芨、血余炭、藕节、小蓟、侧柏、龙牙草、仙鹤草、棕榈、茜草、苎麻、白茅根、槐角、刺儿菜等。虽然介绍了这么多，大家最常关心的是：是否可以吃感冒药？感冒药中常常含有乙酰氨基酚，也就是大家熟知的扑热息痛，如百服宁和泰诺林中就含有这种成分，大量长时间服用会对抗凝有一定的影响；另外感冒本身也可以通过改变身体对华法林代谢而影响抗凝；因此，感冒
15、时可以小剂量服用感冒药，同时关注药物对抗凝的影响，适当增加 INR 的检测次数，必要时调整华法林用量。另外，部分“补药”中含有丰富的维生素 K，如善存和施尔康，可以降低抗凝效果，这一点也值得大家注意。四、INR 检测值显著增高怎么办？目前对于国人换瓣术后，我们建议的抗凝标准是：INR 值维持在 1.8-2.5 之间。当INR 大于 2.5 时，可以根据具体数值做出相应的调整。调整方法包括：停用华法林，或者给予维生素 K1，或者输注新鲜血浆以及浓缩的凝血酶原制剂三种方法。一般停用华法林45 天后，INR 值可以显著下降。而给维生素 K1 可以使 INR 值在 24 小时内显著下降。一般来讲，只有
16、当 INR 值大于 4 时，出血危险性才会增加，当 INR 值大于 5 时，出血危险性明显增加。即使 INR 值过度延长，出血的绝对危险仍然很低，所以许多医生常通过停用华法林来处理 INR 值高达 510 的病人，除非患者具有出血的高危险素质或者已经有了出血症状。因此，对于 INR 值大于 2.5，小于 3 的患者，不要有任何紧张情绪，通过停药一次，隔日复查 INR 值，适当调整药物剂量就可以了。不过，对于 INR 值过高的患者还要认真对待，下面转述一下美国胸科医师学会（ACCP）出版的抗凝指南中，对于 INR增高的处理原则。1、当 INR 值超出治疗范围但是小于 5，患者没有出现临床重要部位
17、出血或进行手术而需要快速逆转 INR 值时，华法林可以减量，或者停用。在 INR 值接近期望范围时再以较小的剂量重新给予。2、如果 INR 值在 5 到 9 之间，患者没有出血，也没有导致出血的危险因素，可以停用华法林 12 天，当 INR 值降至治疗范围时再以较小的剂量重新给予。对于出血危险性较高的患者给予口服维生素 K1（12.5mg）并停用华法林。3、急诊手术或者拔牙需要快速逆转 INR 值并期望 INR 值在 24 小时内下降时，可以给予口服维生素 K1 25mg，如果 INR 值在 24 小时后仍然较高，可额外再给 12mg 维生素K1。4、 如果 INR 值大于 9，但是不伴有临床
18、重要部位出血，应该给予口服维生素 K135mg并期望 INR 值在 2448 小时内下降，密切监测 INR 值如果有必要可重复给予口服维生素K1。5、如果因为严重的出血或华法林过量（INR20）而需要快速逆转抗凝，应该静脉缓慢注射 10mg 维生素 K1，并依据情况紧急程度补充新鲜血浆或凝血酶原复合浓缩剂。必要时可每 12 小时给一次额外剂量的维生素 K1。6、如果发生威胁生命的出血或者华法林严重过量，凝血酶原复合浓缩剂替代治疗是必要的，静脉缓慢注射 10mg 维生素 K1 作补充治疗，根据 INR 值可重复使用。给予大剂量的维生素 K1 后如果要重新应用华法林，应该给予肝素直到维生素 K1
19、的作用被反转而且患者恢复华法林敏感性。五、抗凝过程中发生出血怎么办？根据患者的出血程度可以分为小出血和大出血。对于小出血，常见的如口腔(牙龈) 出血、鼻出血、皮下淤斑或者血肿、眼球结膜下出血、镜下或肉眼血尿、呼吸道出血、月经增多或黑便等，绝大多数经短期减量或暂停服药12 次后出血得以控制并逐渐吸收，出血控制后可恢复治疗剂量的 INR 值水平，这种出血多不影响继续治疗或导致严重后果。另外，部分患者反映双下肢小腿易出现紫斑，可能与毛细血管破裂有关，我常建议患者少量服用维生素 C，以提高毛细血管壁的柔韧性，疗效有待进一步观察。对于大出血，如脑出血或严重的内脏出血，需要到医院就诊，快速用药终止华法林的
20、抗凝作用。对于 INR 值超出治疗范围时发生的出血，一旦出血停止或者出血原因被纠正即可开始重新应用华法林。对于 INR 值维持在治疗范围内即存在出血危险的患者，应将 INR 值降低到 1.52.0 之间，使抗凝效果减弱但不至于消失。六、换瓣术后想做其他手术怎么办？首先，根据手术大小决定相应的对策。如果是拔牙或身体表面的浅表手术，可以适当减少华法林剂量，将 INR 值维持在 1.8 左右就可以手术了，术后注意适度增加压迫止血时间就可以避免出血，必要时可以应用氨甲环酸或氨基乙酸冲洗口腔帮助止血。如果是较大的手术或急诊手术，应尽可能在手术时将 INR 值降至 1015 水平；由于病人是不允许出现抗凝
21、的“真空”状态的，所以必须辅以低分子肝素或肝素治疗。一般手术前停华法林 4-5 日，并加用低剂量肝素(5000U 皮下注射)或低分子肝素至手术当日的凌晨。其次，手术后当晚开始恢复华法林用药，同时加用低剂量肝素或低分子肝素至少 4-5天，因为华法林口服后需经 3-7 天才出现抗凝作用，通过监测 INR，达到目标 INR 值后，停用肝素或低分子肝素。七、最后介绍一下华法林的抗凝机理。华法林是一种双香豆素衍生物，通过干扰维生素 K 与 2、3 环氧化维生素 K 之间的转化循环而产生抗凝效应。维生素 K 是凝血因子 II、VII、IX 及 X 的辅因子，能促使维生素K 依赖性蛋白的氨基末端谷氨酸羧基化
22、转变成 -羧基谷氨酸，这些蛋白包括凝血因子、和需要通过维生素 K 参与其 -羧基化而具有生物活性。华法林通过抑制维生素 K 转化环路，诱导肝源性部分脱羧基蛋白的产生从而降低凝血活性。羧基化能够促进维生素 K 依赖性凝血因子结合到磷脂表面，因此可以加速血液凝固。-羧基化需要还原型维生素 K（维生素 KH2）的参与。双香豆素通过抑制维生素 K 环氧化物还原酶的活性从而阻断维生素 KH2 的生成，进而抑制维生素 K 依赖性凝血因子的 -羧基化作用。此外，维生素 K 拮抗剂可以抑制抗凝蛋白 C 和 S 的羧基化。双香豆素的抗凝效应能被小剂量维生素 K1（植物甲萘醌）所拮抗，因为维生素 K1 可以通过旁
23、路被还原。大剂量维生素 K1（通常大于 5mg）可以抵抗华法林的作用达一周以上 ,因为聚集在肝脏的维生素 K1 可以通过旁路而被维生素 K 环氧化物还原酶所还原。如何用好华法林华法林是心脏外科手术后经常应用的一种很重要的药物。这种药物使用是否得当，与疾病的治疗是否达到其最终目的（延长预期寿命，提高生活质量）有着极密切的关系。下面，就华法林的抗凝治疗中常见的问题，基于我本人的知识和经验，尽可能简明扼要地用非专业用语来逐一解答。什么是华法林？上世纪 20 年代，北美的畜牧场主发现有些牲畜会得一种出血性疾病。这种疾病似乎有流行性，患病的牲畜会因为小的外伤出血不止或内出血而死掉。后来人们发现，这种疾病
24、和牲畜进食的青储饲料中有霉变的三叶草有关。1929 年，有人发现患病的牲畜出血不止是因为其凝血酶功能障碍。1940 年，人们将这种物质提纯，检验其化学结构并人工合成，命名为香豆素（Coumarin） 。香豆素的分子结构与维生素 K 相似，它能够与维生素 K 竞争，干扰后者在肝脏合成凝血因子过程中发挥作用。1948 年，人们开始利用这类药物作为灭鼠剂。1948 年，华法林（Warfarin，化学名称苄丙酮香豆素，为香豆素的衍生物）得以人工合成。此药物于 1954 年得到美国联邦食品及药物管理局批准，用于人体。 1953 年，苏联领导人斯大林病逝。根据其死亡前的出血症状，美国情报机构认为，可能是贝
25、利亚和赫鲁晓夫用华法林毒死了斯大林。纯的华法林是白色无味粉末，很适合用来下毒。1955 年，美国总统艾森豪威尔患急性心肌梗死，也曾用此药进行抗凝治疗。为什么要进行华法林抗凝治疗？华法林具有抗凝作用，所以被用来防止人体内血栓的形成。正常的情况下，血液在心脏及血管中通畅地、不停地流动着，血液接触到的地方都被一层血管内皮细胞所覆盖，不存在血液与血管外组织的直接接触，不存在血液与异物的直接接触，也不存在血流受阻或停滞。当这三个“不存在“ 中的任何一个出现时，凝血过程被激活，血栓形成。心血管手术后，外来的异物直接接触血液，受到创伤、失去血管内皮细胞覆盖的组织暴露于血管腔内或心腔内，房颤或室壁瘤导致局部血
26、流缓慢甚至停滞，这些都会导致心脏或血管内血栓形成。另外，体质的原因或外科手术的刺激导致的血液高凝状态也可以导致血栓形成。目前常见的需要接受华法林治疗的情况有：植入了人工心脏机械瓣膜，心房纤颤，深静脉血栓，肺动脉栓塞，静脉系统植入了人工血管（如全腔静脉-肺动脉吻合术） ，周围动脉植入人工血管，心肌梗死合并巨大室壁瘤有心室内血栓形成可能，抗磷脂抗体综合征。在阜外医院，应用华法林最多的是瓣膜手术后的病人。持续性房颤的病人。单纯使用阿司匹林抗凝，其效果不如使用华法林。如果病人同时装有人工心脏瓣膜，无论是否为生物瓣，均应该使用华法林抗凝。如何检查华法林治疗的强度？从华法林的历史就可以看出，其抗凝治疗是一
27、把双刃剑，用好了，可以有效地防止血栓形成，用得不好，或者血栓依然形成，或者引发致命性的出血。华法林的抗凝强度是可以检测的，这个指标被称为凝血酶原时间（Prothrombin Time, 简称 PT） 。实验室报告 PT 有 3 种方式：凝血酶原时间，单位为秒；凝血酶原活动度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 简称 PTA)，单位为百分比；国际标准化比率 (International Normalized Ratio, 简称 INR)。在心脏外科手术后预防血栓发生的抗凝治疗中，现在都参考 INR，它可以消除不同批次检验试剂在活性上的的差异。这个化验不复
28、杂，是医院的基本临床检验之一，只要可以做手术的医院，都应该可以进行这个化验。至于化验值是否准确，就不好评价了。一般来说，一个医院，每天这个化验进行的数量越多，化验室技术员的操作就应该越规范，经验也越多，化验值的误差就越小。我的抗凝值应该在多少就合适？这是一个几乎所有服用华法林的病人都会提出的问题。答案：因人而异。抗凝治疗的标准只有一个，即在保证不发生血栓形成的前提下，尽量减小出血的风险。不同的病人,血栓形成的可能性是不一样的。使用机械人工心脏瓣膜的病人，其发生血栓的可能性大于无瓣膜疾病的单纯房颤病人；二尖瓣位机械瓣血栓发生率较主动脉瓣位高。不同的病人，其发生血栓和出血时的抗凝程度也可能是不同的
29、。相对于白人和黑人，亚洲人种在抗凝程度较低时不易发生血栓，在抗凝程度稍高时却容易发生出血。因此，合适的抗凝值首先要看抗凝治疗的对象。美国心脏病协会在其瓣膜疾病的外科治疗指南中建议，主动脉瓣位使用双叶瓣或 Medtronic-Hall 倾碟瓣的病人，其 INR 应保持在 2.0-3.0；使用其他倾碟瓣或球笼瓣（老式瓣膜，国内早已不用）的病人，其 INR 应保持在 2.5-3.5。所有二尖瓣位使用机械瓣的病人，无论瓣膜种类，INR 应保持在 2.5-3.5。主动脉瓣位使用机械瓣的病人，如果有高危因素，如有血栓史、房颤、高凝状态或左心室功能不良等，INR 亦应达 2.5-3.5。国内的情况不同。医生
30、发现，当使用上述标准时，病人出血并发症的发生率很高，而略低于上述标准时，血栓的发生率并无上升；中国人抗凝治疗的并发症中，出血多于血栓形成。日本和台湾医生也发现了他们本地区病人（与中国人同种族）按照美国心脏病协会的建议值进行抗凝治疗时，出血的发生率明显升高。基于我个人的知识及经验，对心脏外科相关病人的华法林抗凝治疗建议如下：除了有明显白人特征的新疆少数民族（如哈萨克族，维吾尔族等）的病人外，使用人工机械瓣的中国人，如果为单纯主动脉瓣，INR 应该保持在 1.8-2.3；如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣，INR 应该保持在 1.8-2.5；如果有三尖瓣人工机械瓣，INR 应该保持在 2.0- 2
31、.5。病人使用生物瓣但合并房颤，或者无瓣膜病单纯房颤，其 INR 应该保持在 1.8-2.3。没有房颤的病人，使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环，手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗，INR 应该保持在 1.5-2.0。接受全腔-肺动脉吻合手术的病人，手术后头三个月应该进行华法林抗凝治疗，INR 应该保持在 1.8-2.3。新疆少数民族、白人及黑人病人，抗凝治疗标准应参照美国心脏病协会的相关指南。目前国外有这样的网站 (如 www.warfarindosing.org)，可以帮助病人计算华法林的剂量。当然，它依赖的大量统计数据来自欧美国家，计算出的结果也是以他们的抗凝强度为指标，不
32、适应于我们中国人。但是，从这个网上计算器上，你可以看出在华法林的剂量计算上哪些因素应该考虑进去，每个因素的权重有多大。我们自己也应该有中国人的类似的东西，但现在还没有。这些都是我们医务工作者应该努力去做的。病人应该如何自己进行抗凝治疗？需要接受华法林抗凝治疗的病人，在手术后拔除气管插管可以饮水后就开始口服华法林，首剂 5-6 mg。从此开始至出院，病人在术后恢复期间，每天都会被抽血，检查INR，由医生根据每天的检查结果调整华法林用量，以求尽早达到预期的抗凝强度，并在病人出院前使其华法林剂量达到一个相对稳定的水平。这一阶段的 INR 值和每日的华法林剂量都记录在一张抗凝治疗记录单上。在病人出院时
33、，这张记录单会给病人，做为其日后抗凝治疗的重要参考数据。所以，出院时别忘了拿这张记录单。出院后，病人就需要根据出院前一两天的华法林剂量开始自己服药。我们建议病人每天固定在晚上服药。这样做有两个好处。一是去医院检查 INR 都是在上午，拿到结果可能就到中午了，有问题的话可能还要找医生咨询，有可能最后决定服药剂量已经到下午了。如果早晨或上午服药，剂量不合适，但已经服用，只能第二天再调整了，不方便。二是固定时间服药，长此以往，养成习惯，不会漏服。在医院时，每天检查 INR。出院时，病房医生会给病人开 3 张化验单。这 3 张化验单是为了方便病人术后复查。病人也可以到医院的简易门诊开化验单。出院后，一
34、般 2-3 天化验一次。出院时的那张抗凝记录单这时就应该起作用了。病人应该将每日的华法林服用剂量和每次 INR 的结果对应地记录于那张抗凝记录单上。如果 INR 值在合适的范围，就维持目前剂量，超出范围，就需要调整药物。一般情况下，华法林的增减在 1/4 片，需要每天增减半片或一片的情况很少。一个很重要的剂量调整技巧是注意 INR 的变化趋势。如果化验值持续上升或下降，虽然还在所需要的范围，但还是应该调整剂量。如果INR 值大于 3.0，必须当天停药，第二天继续化验。化验的一个原则是：如果 INR 值与目标值相差较多，一定要其后的日子每天化验，直至你的 INR 化验值进入要求的抗凝强度。有一点
35、需要强调，化验单上的“正常范围“ （一般是 0.8-1.2）是没有服用抗凝药物的正常人群化验值，不是服药后的正常值。服药后应该达到的抗凝强度（我上面已经讲得很清楚了）才是服用病人的“正常值“ 。外地病人出院后，在医院附近居住一周左右，一般经过 3 次化验，INR 值稳定了，华法林剂量大致固定了，抗凝治疗和验血的方法基本掌握了，不需要再咨询手术或病房医生了，就可以放心返回家乡了。回到家后，一般需要每周化验一次，如果经过一个月，化验值稳定，华法林剂量也不需太大变化，就可以每两星期化验一次。如果延长化验间隔时间后，INR 值和华法林剂量仍然稳定，就可以每月化验一次。我们郑重建议病人每月化验一次，对那
36、些半年甚至一年才化验一次的病人持强烈的批评态度。那样做是对生命不负责任，无论这个生命属于谁。目前国内市售商品华法林有三种。使用最广泛的是国产华法林，白色糖衣片剂，每片2.5 mg。它的优点是来源稳定，价格低廉（每盒 80 片， 20 元） ，缺点是准确分割困难，药物均一度稍差。第二种是进口的芬兰 Orion 公司生产的华法林 (Warfarin) 。这个品牌有多种剂量的片剂，中国市场上目前销售的是蓝色的 3 mg 片剂。此药的优点是容易被准确分割，药物的均一性好，缺点是来源不稳定，国内很多城市无法买到，价格略高（每盒 100 片，50 元） 。第三种是美国生产的可迈丁（Coumadin） 。此
37、药的优点是从每片 1 mg 到每片 10 mg 共有 9 种剂型，且颜色不同，易于区分及调整剂量。缺点是价格昂贵，国内极少有售。如果病人服用某一种华法林，最好不要轻易更换。换药可能导致抗凝强度出现大的变化，临床上由于换药导致的抗凝并发症并不罕见。如果必须更换，在换药后的一至两周内要每日化验 INR，直至化验值达到治疗范围，华法林剂量稳定。华法林漏服了怎么办？不要紧。只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用即可。当然如果漏服数天，就必须按照停药后重新开始服药处理，除了适当加大前几天的剂量外，最重要的是立即复查 INR，并在其后的几天内每天复查，直至 INR 达到适当范围。其实，买个分药
38、盒，上面标好星期一至星期天，把一周的华法林分好，每天服药时检查前一天的盒子内是否有剩药，就不会漏服了。华法林过量怎么办？华法林过量的症状是各种各样的出血表现。有出血的症状，如伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷等，不论 INR 值是多少，都应该立即就医。处理华法林过量是医生的事，病人或家属要做的就是告知医生该病人华法林治疗的目的及近期服药的情况。一般情况下，若 INR 在 4.0 以下，如果没有出血，只要停药并每天检测 INR 就可以了。同时，静脉注射维生素 K 1 可以中和华法林的抗凝作用。需要记住的是，使用的维生素 K 剂量越大，病人体内储存的维生素 K 就越多，再
39、次抗凝治疗达到治疗强度的难度就越大,而出血控制后病人是需要抗凝的。一般建议维生素 K 1 的剂量不要超过 10 mg。哪些因素会改变华法林的抗凝效果？首先，药量的多少受病人身高体重的影响。若要保持同样的抗凝强度，体重大的病人，所需要的华法林维持剂量一般要比体重小的病人多。有些病人手术后，心脏功能改善，食欲增加，消耗减少，在手术后一两个月内开始体重逐渐增加，血浆白蛋白浓度也明显上升，这时候一定要注意检查 INR，调整由于体重增加而需要增加的华法林剂量。第二个主要的影响因素是人体华法林代谢上存在的体质上的差异，说的白一点，就是人对华法林的敏感性不同。上面我们讲到，白人与我们黄种人在华法林抗凝强度上
40、有较大的差异。在华法林的药物作用中有两个重要的酶 (VKORC1 和 CYP29C)，不同的基因类型和类型组合，会导致病人对华法林的敏感性和代谢速度存在明显的差异，继而造成病人在华法林维持剂量和目标抗凝强度上的差异。目前阜外医院已经小范围地开展了病人有关基因型的检测，这将为事先筛选那些对华法林极度敏感和不敏感的病人提供非常大的帮助。食物可以对华法林抗凝治疗效果产生影响。在降低华法林抗凝作用方面，食物主要通过其中含有的维生素 K 发生作用。人体的维生素 K 来源有两部分，主要的是食物来源（叶绿醌） ，次要的是人体肠道内细菌产生（甲萘醌） 。大量进食富含维生素 K 的食物 肯定会影响做为维生素 K
41、 拮抗剂的华法林的药效。我在这里没有列出那些富含维生素 K 的食物，因为在日常生活中，这些食物不可避免，每天都在食用，你的华法林维持剂量中已经包括了这些维生素 K 的剂量了。问题的关键是保持食物种类的恒定，不能这一段时间大量进食水果蔬菜，过一段又天天大鱼大肉。绿色蔬菜和一般水果人们每天都在食用，但是对于我们不经常食用的水果和蔬菜就要小心了。紫菜、人参、鳄梨（大量食用）会减弱华法林的抗凝效果。临床工作中，我们最常遇到的不是因为食物出的问题，而是使用做为补品的含有维生素 K 的复合维生素制剂（善存、施尔康等）导致的问题。病人手术后，亲戚、朋友、家人们认为手术伤了身子，需要补补，馈赠的礼品或有意购买
42、的补品中往往有这些东西。服用这些制剂后，病人的华法林用量很大，而停用后 INR 迅速上升至危险水平。另外，芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越橘（小红莓） 、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。影响华法林抗凝效果的药物有不少，其机理比较复杂。为了简单起见，我们把这些药物分成两类。一类是可以增强华法林抗凝作用的药物，其中最常见的是对乙酰氨基酚，包括百服宁、泰诺林等，是常用的减轻感冒症状的药物，很多感冒药中都含有此类成分。所以，服用华法林的病人，在感冒应时慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。阿司匹林是心脏病人常用的药物，它可以增强华法林的抗凝作用（一是其抗血小板聚集的作用与华法林的抗凝作用叠加，
43、二是它在血液中与华法林竞争血浆蛋白结合，提高了华法林的游离度，间接增大了华法林的剂量） 。如果阿司匹林与华法林同时服用，建议病人恒定阿司匹林的剂量，在同服开始时注意检测 INR，直至其稳定。广谱抗生素可以增强华法林的抗凝作用。除了影响华法林的代谢等因素外，抗生素可以抑制肠道菌群，减少肠道细菌产生的维生素 K，减少人体维生素 K 的来源。常用的心血管药物中，地尔硫卓（合心爽） 、乙胺碘呋酮（可达龙）和他汀类降脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑（大扶康）也可以增强华法林的抗凝作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少，除了含有维生素 K 的制剂外，常用的有利巴韦林，利福平，消胆胺，卡
44、马西平，巴比妥类和美沙拉嗪。总之，服用其他药物前应该仔细阅读其说明书，如果需要，就应在用药过程中反复检测 INR，避免药物相互作用带来的未被察觉的抗凝强度的变化。70 岁以上的老年人，凝血功能下降，血管脆性及通透性增加，有些还合并 脑血管病变（如脑血管淀粉样变） 。这样的病人很容易发生脑出血，抗凝治疗时一定要谨慎。以色列前总理沙龙，患有脑血管病变同时抗凝过度，发生大量脑出血，经全力救治，虽然存活，但大脑失去正常功能。瓣膜替换的病人，术后抗凝治疗中，开始的两年，特别是开始的第一年容易发生抗凝治疗并发症，出现血栓或出血。病人手术后早期，心脏内的异物表面尚无纤维蛋白沉着，没有覆盖血管内皮细胞，可以引
45、发凝血反应的裸露异物面积比较大。病人开始自己检测抗凝治疗，经验不足，不能及时发现问题，调整华法林剂量。所以，手术后早期，病人一定要多化验，注意调整华法林剂量，没有把握时一定多咨询有抗凝治疗经验的医生。华法林抗凝治疗中，身体其他部位需要手术时怎么办？在华法林抗凝治疗时，如果病人需要接受外科手术，是一个相对麻烦一些的问题，因为抗凝治疗可能导致手术部位出血增多。解决办法是在手术前停用华法林数日，同时用肝素替代治疗。因为肝素的半衰期很短，手术前停用肝素后，病人凝血功能即完全正常，消除了手术后出血的风险。但是，这样做的风险在于会使病人有一个没有华法林抗凝治疗的时期，而肝素的抗凝效果不能完全代替华法林。因
46、此，手术前一定要仔细评估，是手术后出血给病人带来的危险大，还是无华法林抗凝给病人带来的危险大。各个部位的手术，对术后出血的容许程度是不一样的，同时，术后止血的难易程度也是不同的。例如拔牙，这个手术创面小，手术部位显露好，可以进行有效的压迫止血，即使术后出血稍微多些，也不会有太大的问题。而颅内手术就不同了。脑组织血管丰富，手术野显露差，止血相对困难，如果手术后手术部位仍有出血，会导致颅内血肿，压迫脑组织。因此，对于拔牙、皮肤、手指等部位的小手术（特别是门诊手术） ，根本无需进行肝素替代治疗，而对颅脑、脊柱等关键部位的手术就必须慎重。如果进行肝素替代治疗，第一重要的是从停用华法林开始一直到手术后服
47、用华法林使抗凝强度达到要求这一段时间内，每天检查 INR。一般在手术前 4-5 天停用华法林，这段时间经皮下注射低分子肝素 5,000 单位，12 小时一次，手术前 12 小时停用肝素。手术后伤口出血停止后，立即开始应用低分子肝素，剂量及方法同前，同时开始服用华法林，至 INR 达到规定的抗凝强度后停用肝素。如果病人系血栓高危，低分子肝素的用量可增为 100 U/Kg 体重。停服华法林后，INR 达到 1.2 以下凝血功能就正常。如果是急诊手术，可以在手术前尽早静脉注射维生素 K 1，INR 值可以在 12-24 小时内达到正常范围。合适的维生素 K 1 的剂量是可以迅速降低 INR 值至正常
48、范围，同时又不会对术后的华法林抗凝造成抵抗（如果病人体内有过多的维生素 K，服用华法林后 INR 值不会马上上升）的。手术中止血应该非常仔细。临床工作中，我们经常有一些病人由于人工机械瓣膜功能障碍接受急诊手术，术前没有停用华法林，手术系二次手术，需要锯开胸骨，组织粘连严重，创面大。但是，只要止血彻底，术后出血并不比一般常规第一次手术严重。而有些出血多的病人，以为是华法林抗凝所致，但再次开胸后发现有容易手术止血的活跃出血点。华法林剂量个体差异大，治疗窗窄，与其他药物的相互作用复杂，天然食物对其抗凝作用有影响，长时间用得很合适，保持理想的抗凝强度的确不容易。要记住，服用华法林，很重要的一条就是在没有把握的情况下，不要凭着侥幸心理盲目服药，一定要去医院检测 INR。瞎子走夜路，危险啊！
