1、XXXXX医院 XXXX,波科起搏器如何降低不必要的右室起搏,自动化管理AV间期,波士顿科学公司的起搏器提供两种功能Altrua系列：AV Search +可以自动延长AV间期到400MSIngenio系列：RythmIQ： 无一跳脱漏的AAI（R）备份DDD（R）模式,强调最小化不必要心室起搏的重要性,ESC明确提出：病窦的病人，应该选择频率应答功能， 应选择具有最小化右室起搏功能（MPV）的双腔起搏器,降低不必要右室起搏是行业共识,2019/7/31,5,首先需要明确两个概念,明确区分2个AV间期 从AS到V（P或S）间期 从AP到V（P或S）间期 PR间期和起搏器的AV间期的区别 PR间
2、期是指体表心电图上从P波到QRS波起始的时间，反映的是从心房电激动开始到心室电激动开始的时间。正常是0.120.20s，人体生理PR间期的目的之一是使心室有效充盈，最大程度的保证心室有足够的输出量 起搏器AV间期是指起搏器为了模拟正常的PR间期，从而人为设置的一个重要参数，是从心房P/S开始到心室P或S开始 起搏器的AV间期是一个允许自身心室传导的最大范围值，超过这个范围，起搏器将起搏心室。（起搏必要的，不起搏不必要的，必要的起搏不在本讨论范围内）,2019/7/31,6,提供延长到400ms的AV间期 是有临床意义的,正常人，尽管大多数AS-VS的时间在250ms以内，但当AP时，可使AP-
3、VS达到接近300ms。正常24小时生理状态，引起的PR变化可达到100msAP使房内传导延迟，占用起搏器的AV间期，占用起搏器的AV间期，使得AP-VS时间更长起搏器AV间期不等于PR间期，起搏器AV间期设置超过300ms，可能只相当于留给自身PR传导时间最多250ms，尤其是夜间 正常AV传导的人，PR也可以达到250ms 理论上，PR即使超过200ms，达到 I 度AVB的诊断，但患者若没有症状，则不是起搏器适应症,250+50+100=400ms,2019/7/31,7,PR间期其实不是想象的那么长,AP-VS 间期 P-R 间期 (AP-VS PR Interval): AP (起搏
4、脉冲) 到 P波开始的时间约为 40-60ms由于右心耳起搏, P波较宽,AP-VS=288 ms,AP-VS 间期 = 288 ms,2019/7/31,8,白天晚上PR间期的变化很大，不同病人还不一样 心房起搏(AP)会“引起”AV间期加长，特别是夜间 起搏器固定的SAV/PAV(默认值120/150 ms)常不能满足需要，可能增加VP,16位病窦的病人: (基于24 小时 Holter) 24小时AV间期变化 同一时间段 (50 ms) 白天黑夜 (100 ms),*Melzer et al. PACE 2005; 28:521-527,夜间睡觉,正常24小时生理状态，引起的PR变化可接
5、近100ms,2019/7/31,PR间期正常的病人: 昼夜AV间期的分布 (24 小时动态心电图),AV间期 (AV interval): 95+% of AS-VS intervals 250 ms40% of AP-VS intervals 250 ms50% of AP-VS intervals between 250 to 350 ms,2019/7/31,10,正常人，尽管大多数AS-VS的时间在250ms以内，但当AP时，可使AP-VS达到接近300ms。正常24小时生理状态，引起的PR变化可达到100msAP使房内传导延迟，占用起搏器的AV间期，占用起搏器的AV间期，使得AP-
6、VS时间更长起搏器AV间期不等于PR间期，起搏器AV间期设置超过300ms，可能只相当于留给自身PR传导时间最多250ms，尤其是夜间 正常AV传导的人，PR也可以达到250ms 理论上，PR即使超过200ms，达到 I 度AVB的诊断，但患者若没有症状，也不是起搏器适应症AV Search +是聪明的功能： 如果起搏器AV间期设置达到400ms， 患者VP较多，说明患者自身下传时间超过400ms，则根据AV Search +的算法，将按照设定的PAV进行起搏 患者VS较多，说明患者实际下传时间小于400ms， AV Search +也会自动以较短间期搜索，保证起搏器的AV间期永远只是稍长于患
7、者自身的PR传导时间,提供延长到400ms的AV间期是有临床意义的,有多少种患者需要管理AV间期？梳理一下指南：病窦需要很好地管理AV间期，降低不必要的右室起搏 窦房结和心房传导为主要矛盾，需要尽量鼓励心室的自身传导。AVB更需要管理AV间期，降低不必要的右室起搏 各种传导阻滞的状况，非常复杂，很难统一管理,2019/7/31,11,2019/7/31,12,AP-VS350ms的病人，应该鼓励自身激动还是起搏？,总体来说：还有争论， 但明确的临床证据证实： 1：VP越多，AF/HF风险越高 2： 减少起搏更加省电,AV Search +给了临床两全的选择： 对于主张鼓励自身激动的医生， AV
8、 Search +可设置超过350ms的范围，给这些病人更多自身激动的选择 对于主张起搏的医生， AV Search +也可以根据程控好的计算规则，进行起搏,对于未知的、更长的AV间期状况，如何管理？,AV Search +是否可以管理所有不必要的VP？,疾病会有进展（由轻到重，由简单到复杂） 不同患者阻滞程度与症状表现都不一样 有症状时的诊断与植入后的心脏情况不一致 诊断水平呈差异化，但是会越来越高 患者对起搏器的期望值越来越高：舒适，超长寿命等,2019/7/31,13,400ms未必是AV间期的最佳要求 没有一种算法可以管理所有病情,1333ms,AAIR with VVI back u
9、p,AAI:60PPM VVI:45PPM,1333ms,DDDR起搏模式,1333ms,RYTHMIQTM :AAI(R) with VVI back DDD（R） 比AV Search+更大地鼓励VS,VVI backup,15,窦房结的状态不会影响基于IBP对RYTHMIQ, AV SEARCH + 或起搏和感知的AV延迟的程控建议,RYTHMIQ 和 AV Search +为各种传导阻滞的的患者的RV起搏管理提供了更多的选择,Therapy recommendations made by Indications-Based Programming 2) Source: Medtroni
10、c Adapta/Versa/Sensia Pacemaker Programming Guide (M929948A001C 2008-01-18) 3) Source: St. Jude Medical Unity Platform Reference Guide (60020476A, 07/09) Boston Scientific Indications-Based Programming would recommend paced/sensed AV delays. While not an algorithm, an equivalent setting would be ava
11、ilable in competitor devices,临床医生拥有更多选择：RYTHMIQ & AV Search+两种算法, 更好地为不同程度的传导阻滞患者提供恰当RV起搏管理 有效避免了MVP功能会带来的脱漏的VP,INGENIO拥有两种算法确保降低不必要的右室起搏,SAV+：延迟搜索到320msMVP功能：允许一跳脱落，带来极大风险,2019/7/31,17,自动管理AV间期，需要注意,植入起搏器后，是否能够缓解术前心动过缓的症状 植入起搏器后，是否会引起患者新的问题 鉴于明确的临床证据，优先考虑最大程度的减少不必要的VP 如果出现了太长的AV间期引发的症状，使用固定的AV间期，避免搜索,2019/7/31,18,谢谢,Thank you for your attention !,
