1、2019/7/31,Changes of body fluid in surgical patients,Liu Bin Professor of Surgery Chairman of Dept. of Surgical Oncology ,外科病人的体液失调,2019/7/31,教学目的及教学重点,教学目的:掌握各型缺水、低血钾症和高血钾症的临床表现、诊断、防治方法 教学重点:各种类型脱水、高钾低钾血症的诊断及处理,2019/7/31,体液的组成和分布 Body fluid composition and distribution,Body composition:40% Intracel
2、lular water 60% water 20% Extracellular water 18% protein 15% Interstitial water 15% fat 5% Blood plasma 7% mineral (60% M、 50% F、 80% C),2019/7/31,体液的组成和分布 Body fluid composition and distribution,无功能性细胞外液-第三间隙 属组织间液,占体重的1-2%。 与血管内液及细胞内液仅有缓慢交换和取得平衡的能力。维持体液平衡方面的作用甚小。 结缔组织液和透细胞液。 病理状态下可增加。,2019/7/31,正
3、常成人每日水出入量入量(ml) 出量(ml) 饮入 400-1200 尿 500-1500 食物水 800-1000 大便 100 代谢水 300 肺呼出 300皮肤蒸发 600 总计 1500-2500 1500-2500,体液平衡 Fluid balance,2019/7/31,电解质平衡 Electrolyte balance,阳离子 阴离子 细胞外 Na+ Cl - 、HCO3- 蛋白质 细胞内 K+ HPO42-,2019/7/31,离子的正常值及作用,离子 正常值 (mmol/L) 作 用 Na+ 142(136-144) 细胞外液渗透压和容量 Cl- 103(98-106) 细胞
4、外液渗透压和容量 K+ 5(3.5-5.5) 细胞内氧化、神经-肌肉应激性 HCO-3 24(23-31) 酸碱平衡,2019/7/31,体液平衡调节 Regulation of fluid balance,下丘脑-垂体后叶-ADH 恢复和维持体液的正常渗透压。口渴失水 细胞外液渗透压 下丘脑 ADH 渗透压 水吸收 远曲小管、集合管,2019/7/31,体液平衡调节 Regulation of fluid balance,肾素-血管紧张素-醛固酮 恢复和维持血容量。交感N 血容量 肾入球小A压 压力感受器 肾小球旁C 肾素 肾小球滤过率 远曲小管钠 致密斑钠感受器肾素 血管紧张素原 血管紧张
5、素I II 肾上腺皮质 远曲小管钠、水吸收 醛固酮,2019/7/31,体液代谢的失调,容量失调(Volume changes): 等渗性液体的增加或减少。 浓度失调(Concentration changes):细胞外液中水的增加或减少,低钠或高钠。 成分失调(Compositional changes):细胞外液中其他离子的改变,对渗透压影响小。,2019/7/31,水和钠的代谢紊乱 Water and sodium changes,脱水 等渗性脱水(isotonic dehydration) 急性脱水、混合性脱水。 低渗性脱水 (hypotonic dehydration) 慢性脱水、继
6、发性脱水。 高渗性脱水( hypertonic dehydration) 原发性脱水。 水中毒,2019/7/31,渗透压与半透膜,半透膜,Na+,H2O,Na+,Na+,2019/7/31,渗透压 Osmotic pressure,血浆mOsm=血浆Na+mmol2+血糖mmol +尿素氮mmol 正常值:290-310 mOsm。 (Na+占90%),2019/7/31,脱水 Dehydration -Definition,等渗性:水和钠成比例丧失, 血钠正常. 低渗性:缺水150mmol/L 细胞 内缺水细胞外缺水.,2019/7/31,Dehydration -Compensation
7、,等渗性:醛固酮 低渗性: 醛固酮、(ADH 、 ) 高渗性: ADH 、醛固酮,2019/7/31,Dehydration - Water distribution,H2O,H2O,等渗性 低渗性 高渗性,H2O,2019/7/31,Dehydration -Etiology,等渗性:消化液的急性丧失: 呕吐、肠瘘。体液丧失在感染区或软组织内:肠梗阻、烧伤。 低渗性:胃肠道消化液持续丧失、大创面慢性渗液、长期排钠利尿剂的应用、等渗性脱水治疗不当-补水过多。 高渗性:饮水不足,食管癌。水份丧失过多,出汗、烧伤暴露疗法。,2019/7/31,缺水:尿少、舌干、眼球下陷、静脉萎陷、皮肤干燥。脉搏加
8、快、脉压降低、血压降低、休克 缺钠:厌食、恶心、乏力。,Dehydration -Clinical presentations,2019/7/31,Dehydration - 分度 (高渗性-水缺失),轻度 Mild :失液量为6%体重,+休克、神经精神症状。,2019/7/31,Dehydration - 分度 (低渗性-钠缺失),临床表现: 组织脱水+外周循环衰竭 轻度: 疲乏, 头晕, 手足麻木, 但口渴不显. 尿钠减少, 血钠135, 缺钠0.5克/KG体 中度: 血压不稳或下降. 尿钠极少, 血钠130. 缺钠0.5-0.75克/KG体重. 重度: 神志不清, 抽搐, 木僵, 甚至昏
9、迷, 休克. 血钠120, 缺钠0.75-1.25克/KG体重,2019/7/31,Dehydration -Diagnosis,Diagnosis: History Clinical manifestations Lab examinations: 血液浓缩- WBC ,HB ,红细胞压积 血钠、氯 。 尿比重 ( )。,2019/7/31,Dehydration -Treatment,原发病治疗。 补液: 质: 等渗性:平衡盐溶液或等渗盐水 (大量氯化钠 高氯性酸中毒) 低渗性:含盐溶液或高渗盐水输注. 高渗性: 5%GS 或 0.45%盐水,2019/7/31,量: “目标导向” 等渗性
10、:如,中度补体重的5%。 (5%x60kg=3000ml)。 低渗性:根据血钠测定. 补钠量(mmol)=正常值-测定值 体重(KG) 0.60(女性为0.50). (17mmol Na+=1g钠盐)当日补充一半+日需量 。例:(142-130)x 60 x 0.5 / 17=21g /2 高渗性:根据临床表现估计失水量,每丧失体重的1%补液400-500ml。适量补钠。,Dehydration -Treatment,2019/7/31,体内钾的异常 Potassium changes,Normal serum potassium:3.5-5.5mmol/L。 钾的生理功能: 参与、维持细胞的
11、正常代谢。 维持细胞内的渗透压及酸碱平衡。 维持神经肌肉的兴奋性。 维持心肌的正常功能。,2019/7/31,低钾血症 Hypokalemia,血钾 3.5mmol/L。 Etiology 补充不足 长期进食不足。 丢失过多: 消化道:呕吐、肠瘘。 肾脏排出增加:排钾利尿剂等。 细胞内移: 碱中毒、静脉营养液中钾补充不足,K+,2019/7/31,高钾血症 Hyperkalemia,血钾5.5mmol/L。 Etiology: 进入增多:口服、静脉,大量库血输入。 肾排泄减少:肾衰、保钾利尿剂、盐皮质激素不足。 分布异常:酸中毒、组织损伤,精氨酸。,2019/7/31,低钾血症 Hypokal
12、emia,Clinical presentations: 神志淡漠、肌无力-最早,四肢-躯干-呼吸肌。软瘫、呼吸困难,腱反射减弱或消失。 腹胀。 心脏传导及节律异常:T波降低、变宽、倒置。 QT间期延长、 ST段降低、U波。,2019/7/31,低钾血症 Hypokalemia,反常性酸性尿:,H+,H+,K+,K+,细胞,血液,K+,H+,肾小管,Na+,Na+,2019/7/31,高钾血症 Hyperkalemia,Manifestation: 神经肌肉:四肢乏力、软瘫、呼吸肌麻痹。 刺激神经末梢,致血管收缩,皮肤苍白、发冷。 心跳缓慢、不规则(传导阻滞)。 ECG改变:T波高尖、QT间期
13、及PR间期延长、QRS增宽。,2019/7/31,低钾血症 Hypokalemia,Treatment 去除病因、控制原发病。 高钾食物:豆、菜、果、蛋、肉。 口服10% KCl。 静脉补钾的原则: 浓度不过高 (40ml/h)。,细胞外总量:60mmol,2019/7/31,高钾血症 Hyperkalemia,Treatment 禁钾、降钾、抗钾、排钾 禁钾:限制摄入。 降钾:使钾转入细胞内: 补碱:5%碳酸氢钠60-100ML(同时稀释、钠对抗钾)。 高糖+胰岛素。 10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml、+25%GS400ml+RI 20u ivgtt 24h。,2019/
14、7/31,高钾血症 Hyperkalemia,抗钾:钙与钾拮抗,10%葡萄糖酸钙(20ml)或5%氯化钙(10ml)。排钾: 阳离子交换树脂,15g 4次/日 +导泻。 透析疗法。,心律失常时,2019/7/31,补 液 计 算,每日液体需要量 =已失量(1/2)+ 额外丧失量+ 当日生理需要量。,2019/7/31,已失量,质: 糖水、含盐溶液(等渗、高渗盐水、平 衡液)。 量: 钠:补钠量=正常值-测定值 体重(kg) 0.60(女0.50).( 17mmol Na+=1g钠盐)中度:0.5g/kg。重度:3%盐水30min 输入300ml 水:中度:5%体重。,2019/7/31,额外丧
15、失量,术中:500-1000ml/h。 消化液:等量等张电解质溶液。 高热:每升高1 + GS 3-5ml/体重(kg) 大汗:+ GS 800-1000ml/d 。,2019/7/31,生理需要量,钠:4-5g 钾:3-6g 水:1500-2500ml,10%GS 1500ml 5%GNS 500ml 10%KCl 40ml ivgtt RI 42U AA ,2019/7/31,补液顺序,扩容(3-6小时):少量,NS;大量,平衡盐溶液。 调整渗透压 纠正酸碱平衡(12-36小时) 调整离子紊乱(3-4天)。 补液速度:酌情而定(容量、心功能、钾)。,2019/7/31,2019/7/31,Dehydration -Differentiation,类型 高渗性 低渗性 等渗性 口渴 严重 无 轻度/明显 皮肤弹性 尚可 极差 差 粘膜 干燥 正常 干 脉搏 稍快/正常 极快/细 快 血压 可正常 降低 低 尿量 极少 正常/少 少,