1、临 床儿科杂志 第 29 卷第 5 期 2011 年 5 月 J Clin Pediatr Vol29 No5 May2011免疫性血小板减少症 （immune thrombocytope-nia）是儿童最常见的出血性疾病 ， 过去也称 “特发性血小板减少性紫癜 （idiopathic thrombocytopenicpurpura）”， 或 “免疫性血小板减少性紫癜 （immunethrombocytopenic purpura）”。 目前 ， 更倾向于命名为 “免疫性血小板减少症 ”， 避免使用 “特发性 ”，而选择 “免疫性 ”， 以强调其免疫相关的疾病机制 ， 仍保留 ITP 的缩写1
2、，2。 ITP 是正常血小板被免疫性破坏的自身免疫性疾病 ， 常由不明原因的刺激而产生 。 本病可以是原发 （primary）， 也可以是继发 （secondary）。 继发性 ITP 包括自身免疫性疾病 、 病毒感染和一些药物等引起的血小板减少 。传统的观点认为 ITP 是由于血小板破坏 ， 而骨髓代偿产生更多的血小板 ， 但新的观点认为 ITP 患儿的血小板产生也下降3。最近国际工作组 （IWG）发表了关于儿童和成人ITP 的诊断 、 命名和预后判断等相关指标2， 为使我国儿童 ITP 的诊断治疗与国际标准保持一致 ， 特综述如下 。1 免疫性血小板减少症诊断皮肤黏膜出血是 ITP 最常见
3、的临床表现 ， 严重的内脏出血并不多见 。 血小板计数标准仍定为 100 109L， 血常规除显示血小板计数减少外 ，其他血细胞计数和形态无异常 。 ITP 的诊断没有所谓的 “金指标 ”， 需要排除其他可能引起血小板减少的疾病 ， 儿童患者尤其需要与遗传性血小板减少症相鉴别 。 国外学者并不建议儿童 ITP 做常规的骨髓细胞学检查 ， 但鉴于我国国情 ， 国内专家仍充分肯定骨髓检查对于 ITP 的鉴别诊断价值 。 特别规范儿童免疫性血小板减少症的诊断治疗胡 群华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科 （湖北武汉 430030）doi：103969jissn10003606201105003摘要
4、 ： 免疫性血小板减少症 （immune thrombocytopenia， ITP）是儿童最常见的出血性疾病 ， 新的分型系统将 ITP 分为新诊断 ITP、 持续性 ITP、 慢性 ITP 及重型 ITP 4 型 ， 其疗效标准为完全缓解 、 缓解 、 激素依赖 、 无效及难治型 ITP 5 型 。 强调 ITP 治疗的主要目的是提供安全的血小板计数以预防大出血 ， 而不是将血小板提高至正常水平 。 推荐 ITP 的一线治疗为糖皮质激素 、 静脉注射用丙种球蛋白 （IVIG）及抗 D 免疫球蛋白 ， 抗 CD20 单抗 、 血小板生成素 （TPO）、 硫唑嘌呤 、 环胞素 A、 达那唑及长
5、春碱类药物 、 脾切除等作为二线治疗 。临 床 儿 科 杂 志 ，2011，29（5）：411413关键词 ： 免疫性血小板减少症 ； 诊断 ； 治疗 ； 儿童中图分类号 ： R725 文献标志码 ： A 文章编号 ： 10003606（2011）05041103Standardization of diagnosis and treatment of immune thromnbocytopenia HU Qun （ Department ofPediatrics， Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical School of Huazhong
6、 University of Science and Technology， Wuhan430030， Hubei， China）Abstract： Immune thrombocytopenia （ITP） is a common hematological disease in clinical practice inpediatrics ITP is classified as newly diagnosed ITP， persistent ITP， chronic ITP， and severe ITP The criteria forassessing response to ITP
7、 treatment is complete response， response， corticosteroid dependence， no response， andrefractory ITP The major goal for treatment of ITP is to provide a safe platelet count rather than correct the plateletcount to normal levels For patients requiring treatment， a single dose of intravenous immunoglo
8、bulin or a short courseof corticosteroids can be used as first line treatment A single dose of anti-D can be used as first line treatment in Rh，non-splenectomized children requiring treatment The second line treatment for pediatric ITP is rituximab， anti-CD20，thrombopoietin， cyclosporin A， azathiopr
9、ine， danazol， vircristine， splenectomy， and other options（J Clin Pediatr，2011，29（5）：411413）Key words： immune thrombocytopenia； diagnosis； treatment； children专家笔谈 411 临 床儿科杂志 第 29 卷第 5 期 2011 年 5 月 J Clin Pediatr Vol29 No5 May2011是在临床表现不典型或对治疗反应差时 ， 骨髓检查是非常必要的 ， 有时甚至需多次骨穿 。 在应用糖皮质激素治疗前均应做骨髓检查 ， 必要时还可
10、进行骨髓活检术 ， 有利于对巨核细胞生成进行更好的评估 。特殊的实验室检查包括 血小板相关抗体 ：可鉴别免疫性与非免疫性血小板减少 ， 但不能鉴别原发性与继发性 ITP； 血小板生成素 （TPO）：不作为常规检查 ， 可鉴别血小板生成减少 （TPO升高 ）和血小板破坏增加 （TPO 正常 ）， 有助于鉴别ITP 与再生障碍性贫血或骨髓增生异常综合征 。2 免疫性血小板减少症分期新的 ITP 分期淡化了急性 ITP 的概念 ， 分为新诊断 ITP、 持续性 ITP、 慢性 ITP 及重型 ITP 4 型 ，并将慢性 ITP 病程延长至 12 个月 。 新诊断的ITP（newly diagnose
11、d ITP）： 病程 3 个月 ； 持续性 ITP（persistent ITP）： 病程 3 12 个月 ； 慢性ITP（chronic ITP）： 病程 12 个月 ； 重型 ITP（severe ITP）： 血小板计数 10 109L， 且就诊时存在需要治疗的出血症状 ， 或常规治疗中发生新的出血症状 ， 需要加用其他升高血小板药物 ， 或增加现有治疗药物剂量 。 以上分型不适用于继发性 ITP。75 82的儿童 ITP 6 个月内可获得缓解 ，但大龄儿童 （青少年 ）转为慢性的可能性较大 。 3 12 个月者慢性率 231； 1 10 岁者慢性率281； 10 岁者慢性率 473。 故
12、青少年患儿比幼儿更易发展为慢性 ITP46。3 免疫性血小板减少症疗效标准长期以来 ITP 缺乏统一的疗效标准 ， 直接导致一些大宗的临床病例分析文章难以在有影响力的刊物上发表 。 建议在临床中规范使用疗效标准 ，避免使用 “部分有效 ”、 “轻微有效 ” 等名词 。 IWG推荐的疗效标准如下 。 完全缓解 （CR）： 血小板计数 100 109L； 缓解 （R）： 血小板计数 30 109L； 激素依赖 （corticosteroid depen-dence，）： 需要持续使用皮质激素 ， 使血小板计数 30 109L 或避免出血 ； 无效 （NR）： 血小板计数 30 109L； 难治性
13、ITP （refractory ITP）：脾切除无效或复发者 。 难治性 ITP 可能暂时性的对皮质激素或 IVIG 有反应 。 所有难治性 ITP 必须通过广泛的临床检查排除血小板减少的其他原因 。没有脾切除的患者 ， 分为药物有效和药物无效 2 型 ， 但不宜称为难治性 ITP。 临床上多数儿童不能耐受脾切除或未行脾切除 ， 故建议儿童患者只分药物有效和药物无效 。4 免疫性血小板减少症治疗ITP 治疗的主要目的是提供安全的血小板计数以预防大出血 ， 而不是将血小板提高至正常水平 。鉴于药物的不良反应 ， 尽量避免无出血症状的血小板减少患者使用药物 。 现有的指南均建议出现出血症状后再治疗
14、 ， 而基于血小板数量的治疗仍有争议7，8。41 一线治疗血小板计数 30 109L、 无明显出血表现者 ， 可先观察不予治疗 。 若伴有感染 ， 需先控制感染 ， 同时观察血小板计数变化 。 血小板计数 30 109L， 或伴出血症状者 ， 可进行以下治疗 。411 糖皮质激素 泼尼松 2 mg（kgd） 2 周 ，渐减量至 3 4 周 。 泼尼松治疗 4 周 ， 仍无反应者 ， 表明泼尼松无效 ， 应迅速减量至停用 。 也可使用大剂量地塞米松 ， 40 mgd 4 d。 鉴于糖皮质激素的不良反应 ， 应尽量避免长期使用 。412 静脉注射用丙种球蛋白 （IVIG） IVIG 能快速提高血小
15、板计数 ， 常用剂量 04 1 g （kgd），用 2 5 d。413 抗 D 免疫球蛋白 在 Rh的非脾切除患儿 ，单剂量抗 D 免疫球蛋白可作为一线治疗 。 剂量为75 g（kgd） 1 3 d。 在出血性贫血或自身免疫性溶血性贫血 ， 不建议使用抗 D 免疫球蛋白治疗9，10。42 二线治疗对 ITP 一线用药无效患儿 ， 必须对诊断重新评价 ， 排除继发性 ITP。 ITP 常用治疗方法的起效时间及达高峰时间见表 12。421 脾切除 脾切除指征 ： 血小板计数 10 109L， 伴出血或有出血危险者 ； 内科治疗无效者 ； 病程 12 个月 。 脾切除前需对患儿骨髓进行重新评估 ，
16、且术中检查是否存在副脾 。 脾栓塞治疗 ITP 的近 、 远期疗效与脾切除无明显差异 ， 但不良反应较多 。 年龄 5 岁的患儿因脾切除后存在严重感染的风险 ， 故应严格掌握脾切除指征 。422 药 物 治 疗 抗 CD20 单 抗 （rituximab）：375 mgm2， 静脉滴注 ， 每周 1 次 ， 4 次 。 TPO和 TPO 受体激动剂 ： 血小板生成素拟肽 （AMG531），412 临 床儿科杂志 第 29 卷第 5 期 2011 年 5 月 J Clin Pediatr Vol29 No5 May2011表 1 ITP 常用治疗方法的起效时间及高峰时间剂量为 3 10 gkg，
17、 皮下注射 ， 血小板 400 109L 停药 ， 若最大剂量使用 4 周 ， 血小板计数不上升 ， 应视为无效 。 硫唑嘌呤 （azathioprine）： 常用剂量为 2 mg（kgd）， 分 2 3 次口服 ， 根据白细胞计数调整剂量 。 主要不良反应为骨髓抑制及肝肾损伤 。 环胞素 A（cyclosporin A）： 常用剂量为 5 mg（kgd）， 分 2 次口服 ， 总疗程 3 6 月 。主要的不良反应有高血压 、 毛发增多 、 肝肾损伤 、 齿龈增生等 。 达那唑 （danazol）： 常用剂量为 400 800 mgd， 分 2 3 次口服 ， 起效较慢 ，需持续使用 3 6
18、个月 。 主要不良反应为肝功能受损 、 月经减少等 。 长春碱类 ： 目前常用长春新碱 （VCR）每次 15 mgm2（最大量 2 mg 次 ）， 每周1 次 ， 4 6 周为 1 疗程 ， 不良反应主要是外周神经病变 。参考文献 ：1 Ruggeri M， Fortuna S， Rodeghiero F Heterogeneity ofterminology and clinical definitions in adult idiopathicthrombocytopenic purpura： a critical appraisal from asystematic review of
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