1、郑州市城镇居民医疗保险政策解读(2009年8月31日）,国 务 院 文 件国发200720号,国务院关于开展城镇居民 基本医疗保险试点的指导意见各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委，各直属机构： 党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。二七年七月十日,国 务 院 办 公 厅 文 件国办发2008119号,国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民 基本医疗保险试点范围的指导意见各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委，各直属机构： 根据国务院关于开
2、展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发200720号）有关精神，为进一步做好大学生医疗保障工作，国务院决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。经国务院同意，现就有关工作提出以下指导意见。 二八年十月二十八日,河南省人民政府文件豫政200768号,河南省人民政府关于建立 城镇居民基本医疗保险制度的实施意见各省辖市人民政府,省人民政府各部门: 为进一步完善我省城镇医疗保障制度,根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见(国发200720号),现就建立我省城镇居民基本医疗保险制度提出如下意见,请结合实际,认真贯彻执行。 二七年十月七日,河南省人民政府办公厅文件豫政办2009126
3、号,河南省人民政府办公厅 转发关于将在校大学生纳入城镇居民 基本医疗保险范围实施意见的通知各省辖市人民政府,省人民政府各部门: 根据国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见（国办发2008119号）精神，为做好我省高等院校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作，结合我省实际，提出以下实施意见. 二九年七月三十一日,河南省教育厅办公室文件教办体卫艺2009198号,河南省教育厅办公室 转发河南省人民政府办公厅转发关于将在校 大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围 实施意见的通知各高等学校: 为贯彻落实国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见 （国办
4、发2008119号）精神，做好我省高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作，河南省人民政府办公厅于2009年7月31日下发了河南省人民政府办公厅转发关于将在校大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围实施意见的通知（豫政办2009126号，以下简称通知）。现将通知转发给你们，并提出有关要求，请一并贯彻落实。二九年八月十一日,郑州市人民政府文件郑政20074号,郑州市人民政府 关于印发郑州市城镇居民基本医疗保险 办法（试行）的通知各县（市）、区人民政府，市人民政府各部门，各有关单位： 现将郑州市城镇居民基本医疗保险办法（试行）印发给你 们，请遵照执行。二七年一月二十九日,郑州市人民政府办公厅文件郑
5、政办20072号,郑州市人民政府办公厅 关于印发郑州市城镇居民补充医疗保险 办法（试行）的通知各县（市）、区人民政府，市人民政府各部门，各有关单位： 现将郑州市城镇居民补充医疗保险办法（试行）印发给你 们，请遵照执行。二七年一月二十九日,郑州市人民政府文件郑政200818号,郑州市人民政府 关于印发郑州市城镇居民基本医疗保险 和补充医疗保险补充规定（试行）的通知各县（市）、区人民政府，市人民政府各部门，各有关单位： 现将郑州市城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险补充规定（试行）印发给你 们，请遵照执行。二八年六月五日,一、建立城镇居民医疗保险制度的原则1、坚持低水平起步；（筹资水平、保障标准与经
6、济发展水平和各方面承受能力相适应） 2、坚持重点保障；（重点解决城镇居民的大病医疗需求） 3、坚持属地管理； 4、坚持多渠道筹资；（以家庭或个人缴费为主，财政补助、单位补贴为辅） 5、坚持多层次保障； 6、坚持以收定支，收支平衡； 7、坚持权利与义务对等； 8、坚持统筹协调。(促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展 ）“低费率、广覆盖、保基本、多渠道、多层次、可持续”,二、关于参保对象和条件1、具有郑州市城镇户籍不在城镇职工基本医疗保险和新农合覆盖范围内的居民。主要包括学龄前儿童、中小学生、职工家属、无业人员、转为城镇户籍的被征地农民、享受城市最低生活保障的人员、丧失劳动能力的残疾人、无收入的
7、孤寡老人、孤儿等。2、郑州市城区全日制在校大中专学生。 大学生：各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。（国办发【2008】119号） 中专生：包括职业高中、中专、技校学生。（国发【2007】20号）,3、2007年1月1日后，男60周岁女55周岁及以上户籍迁入本市的人员参加居民基本医疗保险，应当满二年且其子女具有本市户籍。（异地享受养老金或退休金待遇，退休后户籍迁入本市的人员，不属于本办法的参保范围。）4、农民工在郑上学子女。与郑州市市区单位签订劳动合同的农民工，其在郑州市市区上学的子在原籍未参加新型农村合作医疗的，可以自愿在郑州
8、市参加城镇居民医疗保险，由所在学校到市医疗保险经办机构统一办理。5、参加城镇职工医疗保险有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民医疗保险或户籍所在地的新型农村合作医疗。,三、城镇居民医疗保险基金筹集 城镇居民医保筹资标准、财政补助标准、个人缴费一览表,四、关于统筹基金、个人帐户及支付范围规定1、参保居民缴纳的基本医疗保险费和财政补助资金构成居民医保基金，居民医保基金分为统筹基金和个人帐户基金。居民医保基金划入个人帐户后的其余部分为统筹基金。大学生不建立个人帐户。2、个人帐户划入标准。18周岁以下个人帐户每年25元；18周岁及以上个人帐户每年50元；个人帐户资金归个人所有，可以结转使用和继承，但
9、不得提取现金和挪作他用。 全日制在校大中专学生不设立个人帐户，但按人均40元的标准建立门诊医疗费统筹制度。 3、支付范围。统筹基金基金主要用于支付住院费用，个人帐户主要用于支付门诊费用。,统筹基金和个人帐户构成和支付范围,五、申报及交费1、城镇居民：携带户口薄（原件、复印件）、一寸彩照先到户口所在社区办理新参保手续，然后到郑州市商业银行任一营业网点缴费。2、大中专学生：以学校为单位集体参保的学生（含大中专院校、中小学校、幼儿园），由学校携带U盘到市医疗保险中心拷取应续费学生名单，统一代收医疗保险费后，到市医疗保险中心开具缴款单，再到商业银行任一营业网点缴费。缴费后到市医疗保险中心换取河南省行政
10、事业性收费基金专用票据。3、缴费时间：每年7月1日至12月20日缴纳下一年度医疗保险费。大中专院校学生可一次缴纳至毕业年度的医疗保险费。为了使居民缴费周期与上级财政补助政策保持一致，参保居民均按自然年度缴费，一年缴纳一次。,六、关于医疗保险待遇1、门诊待遇一般居民门诊医药费由个人帐户支付，个人帐户资金用完后由个人负担。对大学生建立门诊医疗费统筹制度。2、住院待遇郑州市城镇居民基本医疗保险住院待遇一览表,3、建立缴费年限与待遇水平挂钩机制及居民医保与职工医保衔接机制*缴费年限与待遇水平挂钩机制 1）参加城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险的居民,连续缴费每满3年,其住院和门诊规定病种范围内发生的符
11、合规定的医疗费用,城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额在原来的基础上增加5000元,补充医疗保险基金的最高支付限额在原来的基础上增加5000元; 2）以后,每连续缴费满3年,基本医疗保险和补充医疗保险的最高支付限额再各增加5000元; 3）以此类推,但基本医疗保险和补充医疗保险的最高支付限额最高只能分别增加20000元；4）加上原基本医疗保险的最高支付限额25000元和补充医疗保险的35000元,城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险的最高支付限额每年累计可达100000元(其中基本医疗保险最高支付限额每年累计45000元,补充医疗保险最高支付限额每年累计55000元)。5）中断缴费的,中断缴
12、费年限不得超过3年,否则,再次参保时连续缴费年限重新计算。,*居民医保与职工医保衔接机制大学生参加城镇居民基本医疗保险,毕业后稳定就业的,随同用人单位参加城镇职工基本医疗保险;从事灵活就业的,按灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险;毕业后未能及时就业,学籍档案暂时在学校保管期间,可继续随同学校学生参加城镇居民基本医疗保险。大学生在校期间连续参加城镇居民基本医疗保险的年限可与其就业后参加城镇职工基本医疗保险的年限合并计算。 （25年，20年）,4、三个“门诊规定病种”待遇恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全（失代偿期）门诊透析治疗、异体器官移植门诊抗排异治疗的医疗费用，统筹基金支付60%，其中
13、对慢性肾功能不全（失代偿期）透析治疗和异体器官移植抗排异治疗的门诊费用实行定额管理。慢性肾功能不全（失代偿期）门诊透析治疗月统筹基金最高支付限额为1500元；异体器官移植门诊抗排异治疗月统筹基金最高支付限额：术后01年为2000元；术后13年为1400元；术后3年以上为1000元。5、等待期问题 参保居民从缴费所属期的首月开始享受医疗保险待遇，不再计算等待期。6、居民在外地住院的医疗费用由统筹基金按规定支付 参保居民因病情需要到外地住院和在外地期间的急诊住院费用纳入统筹基金支付范围，起付标准和报销比例按本市三类定点医院标准执行。转诊和急诊管理办法参照郑政办200845号有关规定执行。 全日制在
14、校大中专学生寒暑假、实习和因病休学期间,在异地患病的,可选择在所在地定点医疗机构就医。符合异地就医规定的住院医疗费用,按本市三类定点医疗机构支付标准结算。全日制在校大中专学生在校内发生意外伤害的住院医疗费用,纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。,7、欠费问题 未按时缴纳医疗保险费的，停止其医疗保险待遇； 在3个月内补足欠费的，从补足欠费次月起恢复待遇，欠费期间所发生的医疗费用由本人承担； 逾期3个月仍未缴纳的，视为自动退保，再次参加按新参保人员重新办理手续。8、跨年度住院问题 凡跨年度住院的，应在当年12月31日结清当年医疗费用（中途结算）。 次年仍继续住院的，其上年符合规定的住院费用超过起
15、付标准的，次年不再负担起付标准费用； 未超过起付标准的，上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。9、有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付： (1)在国外或港、澳、台地区治疗的; (2)自杀、自残的(精神病除外); (3)斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反治安管理处罚法所致伤病的; (4)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的; (5)属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的; (6)按有关规定不予支付的其他情形。,七、建立大中专院校学生门诊医疗费统筹制度1、门诊医疗费统筹标准为人均40元，由市医疗保险经办机构按实际参保人数拨付给学校，由学校统一
16、管理和使用,用于解决学生的普通门诊费用。 2、大中专学生就医实行学校医院首诊制。 3、学校医院要坚持因病施治的原则，合理检查，合理用药，既要节约使用门诊医疗费统筹基金，又要满足学生门诊基本医疗需求。 4、年终市医疗保险经办机构与学校结算全年的门诊费用，超标准不补，当年如有结余，可结转下年继续使用。 5、建立由省市教育、财政、劳动保障部门组成的监督考核委员会，对学校医院的医疗服务情况进行监督考核。对不严格执行城镇居民基本医疗保险政策，医疗服务质量较差的学校医院，酌情扣减门诊医疗费统筹基金。 6、学校医院要坚持实事求是的原则，不得弄虚作假，骗取城镇居民医疗保险基金；否则，一经查实，给予通报批评，构
17、成犯罪的移交司法机关处理。,八、关于大中专院校学生门诊医疗费统筹模式的思考,模式一：设立起付线、封顶线和报销比例模式二：不设起付线，只设封顶线和报销比例 模式三：不设起付线、封顶线，只设报销比例,九、医疗服务管理1、两个定点管理。居民医保实行定点医疗机构和定点零售药店管理。2、三个目录管理。三个目录是指药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，超出目录范围的医疗费用，统筹基金不予支付。3、如何看病、如何报销。参保居民凭医疗保险卡在任一家定点医院和定点药店自主择医购药，住院费用按规定报销。在定点医院门诊就医和在定点药店购药，其医药费用由个人帐户支付，个人帐户资金用完后由个人负担。参保居
18、民在定点医院发生的住院医疗费用，个人应负担的部分，由个人用现金或个人帐户支付;统筹基金应支付的部分，由定点医院记帐，市医保中心与定点医院定期结算。,十、市财政对县（市）城镇居民参加基本医疗保险给予适当补助 1、18周岁以下县（市）（不含巩义市、中牟县）城镇居民 参加城镇居民基本医疗保险市财政每人每年财政补助10元。2、18周岁及以上县（市）城镇居民参加城镇居民基本医疗保险市 财政每人每年补助30元。3、巩义市、中牟县城镇居民参加基本医疗保险的补助资金向省财政申请。,十一、居民医保与商业保险的区别 1、非盈利性2、福利性3、公平性4、均等性（非歧视性）,十二、持之以恒地做好大学生参保工作 1、认清形势（改善民生的重要举措，十件实事之一）2、准确把握自愿原则（强化政府、学校的组织引导）3、明确专门机构、人员4、作为一项长期工作和日常工作,谢 谢 ！,
