1、斜视与弱视,第一章 基本理论及概念 （Basic Theory and Concept） 第一节眼外肌的解剖与功能,一、眼眶： 二、筋膜系统： 三、眼外肌： 四、眼外肌的检查与眼球注视位置的关系,第一节： 眼外肌的临床解剖及功能,一、眼眶：,1、形状：,为漏斗形的骨腔,2、组成：,额骨、上颌骨、颧骨、筛骨、泪骨、蝶骨、腭骨,3、结构：, 视神经孔,园形，直径46mm，有视N、眼A等, 眶上裂,有第、脑N、第的第一支、眼上V等, 眶下裂,有第脑N的第二支、眶下N、眶下V等,4、功能：,保护眼球,眶上裂,视神经孔,眶下裂,二、筋膜系统：,1、组成：, 球筋膜 眼外肌肌鞘 遏制韧带 悬韧带,2、功能
2、：,使眼球能自如地悬挂在眼眶内。,内眦遏制韧带,外眦遏制韧带,眼球筋膜,肌鞘,为下直肌和下斜肌的肌鞘融合为一且与该处的Tenon氏囊相连,悬韧带 （Lockwood氏）,1、起点,2、止点,3、走行,4、N支配,5、功能,眶尖处之总腱环,鼻侧角膜缘后5.5mm,直肌中最肥大且力量最强的,动眼N（）,内转,眶尖处之总腱环,颞侧角膜缘后6.9mm,与眼球的接触弧长,外展N （）,外转,眶尖处之总腱环,上方角膜缘后7.7mm,位于眼球垂直子午线的鼻侧，与前后轴形成23角,动眼N （）,动眼N （）,上转内转内旋,下转内转外旋,眶尖处之总腱环,眶尖处之总腱环,下方角膜缘后6.5mm,眶底处之鼻下方,眼
3、球赤道部后颞上象限巩膜,眼球赤道部后颞下象限巩膜,位于眼球垂直子午线的鼻侧，与眼球视轴成51角,滑车N（）,动眼N （）,内旋下转外转,外旋上转外转,三、眼外肌,上直肌,内 直 肌,外 直 肌,下直肌,7.7mm,5.5 mm,6.5mm,6.9 mm,1-1 眼外肌的运动功能,外直肌 其附着线距角膜缘6.9毫米，肌长40.6毫米，肌腱长8.8毫米，宽9.2毫米，由第六对脑神经支配，其作用力与水平向轴及前后向轴位于同一平面上，故收缩时仅使眼球外转，但在向上、向下第二眼位状态下，可略助眼球上、下转运动(图1-1、1-2）。,1-4 外直肌 外转 lateral rectus,内直肌 附着于距角膜
4、缘5.5毫米的巩膜上，全长40.8毫米,腱长3.7毫米，附着线长10.3毫米(图1-1、1-2），是最强大的眼外肌，其走向与外直肌方向一致，作用力与水平向轴及前后向轴位于同一平面上，故内直肌收缩仅使眼球内转，但在向上、向下第二眼位状态下，可略助眼球上、下转运动。,1-5 内直肌 内转 medial rectus,上直肌 附着于眼球垂直经线上方距角膜缘7.7毫米的巩膜上，其附着线不与角膜缘平行，鼻侧端距角膜缘近于颞侧端，上直肌走行方向与视轴呈23角（图1-1、1-2）。在第一眼位其主要作用是使眼球上转，次要作用是内转、内旋（图1-3）。当眼球外转23时肌肉的走行与视轴重合，此时上直肌仅有上转作用
5、（图1-4）。当眼球内转67时（实际不可能达到），上直肌走行与视轴呈直角，肌作用力只有内旋、内转作用而无上转作用（图1-5）。,1-9 上直肌 上转，内旋，内转,下直肌 附着于眼球垂直经线下方距角膜缘6.5毫米的巩膜上（图1-1、1-2），与上直肌相同，其附着线鼻侧端比颞侧端更接近角膜缘。在第一眼位下直肌与视轴成23角，因此在第一眼位下直肌的主要作用是下转，次要作用是内转、外旋。当眼球外转23时下直肌只有下转作用；当眼球内转67时（实际不可能达到），此肌无下转作用而只有外旋、内转作用（参考图1-3、1-4、1-5上直肌）。,1-10 下直肌 下转，外旋，内转,上斜肌 附着于眼球赤道后的外上象限
6、的巩膜上。在第一眼位时上斜肌的牵引力与视轴呈51角，因此收缩时可产生下转、内旋作用，由于上斜肌的附着线位于眼球旋转中心（垂直轴）的后方，因此该肌收缩时还有外转的作用（图1-6）。当眼球外转39时上斜肌的牵引力方向与视轴垂直，无下转作用而只有内旋及外转作用（图1-7）；若眼球内转51，则只有使眼球下转的作用（图1-8）。,1-14 上斜肌 内旋，下转，外转,下斜肌 止于眼球赤道后外下象限的巩膜上。下斜肌几乎全部由肌肉构成，只在附着点处有少许肌腱组织，肌长37毫米，腱长1毫米。下斜肌附着线被外直肌覆盖，几乎呈水平形，长9.4毫米。视神经距其后端约4.5毫米，黄斑位于其后端上1毫米、后2毫米处。下斜
7、肌走行方向与上斜肌滑车后部分大致相同，与视轴呈51角，于第一眼位时下斜肌收缩产生上转、外转和外旋作用（图58、59），若使眼球内转51，只有上转作用；如眼球外转39，只有外转和外旋而无上转作用（参考图1-6、1-7、1-8上斜肌）。,1-15 上、下斜肌及其附着线,1-16 下斜肌 外旋，上转，外转 inferior oblique,眼外肌运动中的配合关系,第一眼位时眼外肌作用,1-2-1 第一眼位时眼外肌作用表,单眼运动中的主动肌、合作肌与拮抗肌 眼球的每一运动均由几条眼外肌的主要与次要作用共同完成，起主导作用的肌肉称为主动肌，起辅助作用者称为协同肌（synergistic muscles）
8、，与上述作用相反的肌肉称为拮抗肌（antagonistic muscles）。例如：眼球内转时内直肌为主动肌，上下直肌为协同肌，外直肌与上下斜肌为拮抗肌,其中外直肌是主要拮抗肌。 （表11）。,表11 眼球运动中眼外肌的关系,眼球运动 主动肌 合作肌 拮抗肌 外转 外直肌. 上斜肌、下斜肌 内直肌. 上直肌、下直肌 内转 内直肌. 上直肌、下直肌 外直肌. 上斜肌、下斜肌 上转 上直肌. 下斜肌. 下直肌、上斜肌 下转 下直肌. 上斜肌. 上直肌、下斜肌 内旋 上斜肌. 上直肌. 下斜肌、下直肌 外旋 下斜肌. 下直肌 . 上斜肌、上直肌,双眼运动中的配偶肌 当双眼向某方向运动时，两眼之间协调
9、一致，使视线指向同一方向以保持双眼单视。双眼间有相同作用而且互相合作的一对眼外肌称为配偶肌。它是指两眼共同运动时，两眼的主要作用肌肉，例如：双眼右转时右眼外直肌和左眼内直肌为配偶肌。六对配偶肌见图。,1-2-2 6个主要诊断眼位和6对配偶肌,诊断眼位 诊断眼位是临床上比较配偶肌之间功能强弱的眼位。检查方法是使眼球转到某一位置，在该位置只突出两配偶肌的某一个主要运动功能，排除次要功能，而且尽力排除或减少其他肌肉参与该运动的可能性。例如,使右眼球上转的肌肉包括右上直肌及右下斜肌，当令右眼向右上方注视时，右眼视轴与右上直肌作用力方向一致，上直肌收缩时只产生上转作用而无内转、内旋之次要作用，另外也使右
10、下斜肌的上转作用处于难以行使作用的力学位置。假如令右眼向右上注视时上转受限，即可认为右上直肌功能不足，右上转位即为右上直肌的诊断眼位。以此类推各肌诊断眼位如图。,1-2-3 上直肌的诊断眼位（外转23） 除内、外直肌以外，临床上观察其他两组垂直肌肉的配偶关系时都是以其垂直作用为主。,四、眼外肌的检查与眼球注视位置的关系,（一）眼球的位置：,1、原位注视：,2、次位注视：,（第一眼位）为正前方注视,（第二眼位）（第三眼位）,为内 、外、上、下转,为向内上、内下、外上、外下转动,（二）眼外肌的六个注视眼位：,（三）协同肌、对抗肌和配偶肌：,六对配偶肌,向右看,向左看,向右上看,向右下看,向左上看,
11、向左下看,右外直肌,右内直肌,右上直肌,右下直肌,右下斜肌,右上斜肌,左内直肌,左外直肌,左下斜肌,左上斜肌,左上直肌,左下直肌,三对相互制约的主要拮抗肌,水平运动,垂直运动,旋转运动,外直肌,上直肌,上斜肌,内直肌,下直肌,下斜肌,（二）眼外肌检查的六个注视眼位,向右看,向左看,向右上看,向右下看,向左上看,向左下看,右外直肌,右内直肌,右上直肌,右下直肌,右下斜肌,右上斜肌,左内直肌,左外直肌,左下斜肌,左上斜肌,左上直肌,左下直肌,第二节 眼外肌生理一. 眼球运动的生理 二. 双眼视觉生理,一.眼球运动的生理1.旋转中心2.Fick轴和Listing平面3.肌肉平面4.眼球旋转轴5.眼外
12、肌与眼球的切点和接触弧,眼球运动的基本定律1.Sherrington定律2.Hering定律3.Donder定律4.Listing定律,二. 眼球的位置1. 原在位2. 第二眼位3. 第三眼位,三 单眼运动（见表2-4） 单眼运动包括外转、内转、上转、下转、内旋和外旋,四 双眼运动1 .双眼平行运动 2 .配偶肌,五 眼球运动范围 利用周边视野计，视标选用E字视标，大小根据视力而定,六 近距离注视复合动作 AC/A1. 隐斜法2. 梯度法,二. 双眼视觉生理,一、双眼单视（融合机能）： （一）定义：双眼共同注视的目标同时成像在视网膜黄斑中心凹，通过大脑融像作用成 为单一清晰像。1、正常的视网膜
13、对应2、双眼运动协调一致 （二）正常双眼视形成必备条件：3、视网膜上的物像必须相似4、大脑中枢有完善的融合机制1、同时知觉（三）双眼单视的临床分级： 2、融合力3、立体视觉,双眼视觉生理 (一）正常双眼视觉 1.双眼中心凹注视 2.正常的眼球运动功能 3.视网膜上的物象必须相似 4.正常的视网膜对应,（二）双眼视觉的生理机制：视网膜成分：主观视觉方向： 视网膜对应： 双眼单视圆和Panum空间： 融合功能： 视网膜竞争： 生理性复视： 立体视觉： 立体视力：,（三）双眼单视功能失调的后果： 1、复视：两眼的中心凹接收不同的像，无法将其融合成单一像， 从而出现双重像。2、抑制：发生斜视后，在双眼
14、视的情况下，同一物体不能同时落在两 眼的中心凹上，因而出现复视现象。为了消除“复视”的干扰，大 脑自动关闭一眼视觉信息的传入。3、异常视网膜对应：是一种感受器的适应。4、偏心注视：单眼视情况下，视网膜的中心外区域可以用于注视。 5、弱视：,斜视 (strabismus),双眼不能同时注视同一目标，视轴呈分离状态,其中一眼注视目标，另一眼偏向目标一侧，称为斜视。,双眼单视功能失调的后果： 混淆视和复视： 交叉复视： 同侧复视： 抑制： 弱视: 异常视网膜对应: 旁中心注视: 肌肉挛缩: 球结膜挛缩:,一 眼球运动的生理 1 旋转中心 2 Fick轴和Listing平面 3 肌肉平面 4 眼球旋转
15、轴 5 眼外肌与眼球的切点和接触弧,（一）、视网膜对应点双眼视网膜上具有共同视觉方向的点称为视网膜对应点（图11）。以双眼中心凹为中心的视网膜各点（如F1与F2,c1与c2）皆具有共同视觉方向，在视网膜上围绕中心凹形成一个位置相互对应的倒像。,右眼 左眼 图1-31 双眼视网膜对应点,（二）、双眼视差在双眼视网膜上分别感受着不完全相同的刺激，形成双眼视觉上的差异，称双眼视差，是产生立体视觉的基础。,（三）、视界圆假设客观视空间中有一系列点在注视点的两侧，每一点的物体都成像在视网膜的对应点上，把空间中这些点连接起来形成一个曲面，称为视界圆。通过两眼结点和注视点的外接圆即Vieth-Mller圆周
16、就是该距离的视界圆。在视界圆之前的刺激点产生非交叉视差；在视界圆之后的刺激点产生交叉视差（图112）。,1-32 视界圆 其中在B点产生非交叉视差，A点产生交叉视差，而在O点落入双眼视网膜的对应点无视差产生,图1-33 Panum区阴影内所有的点刺激双眼视网膜将会产生双眼单视，而阴影以外的点刺激双眼视网膜将会产生复视,（四）、Panum空间位于视界圆内外一定距离内的区域，该区的物体虽然没有成像在视网膜的对应点上，但能够形成双眼单视。Panum空间近侧或远侧的物体落在视网膜非对应点上呈现复视（图113），即为生理性复视的基础，形成立体视的深度感。,（五）、异常视网膜对应由于长期处于斜视状态，斜视
17、眼视网膜发生定位功能的变化，原来非对应区域的视网膜会取得共同的视觉方向，使输入皮层的信息发生重新组合，消除复视，产生较粗的双眼单视。,正常人双眼的眼位有偏斜的倾向，但能够通过融合机制控制时为称为隐斜(phoria )，如融合机制不能控制，则双眼表现为间歇性或恒定性偏斜状态，称为显斜(heterotropia, tropia )。,大部分斜视是在儿童期发病，影响正常的双眼视觉的发育。如能在儿童期正确治疗，可以获得功能性治愈，恢复或重获正常或接近正常的双眼单视。成年后手术仅能获得美容的效果。,斜视时的双眼视觉改变,复视（diplopia）与混淆视（confusion）复视是由于同一物体的影像落在双
18、眼视网膜的非对应点上的结果。混淆视是外界的不同物体的影像落在双眼视网膜对应点上的结果。,抑制 （suppression） 为了消除复视而产生的代偿机制。 视觉中枢主动抑制偏斜眼的物像而在偏斜眼的黄斑区产生一个抑制性暗点。,异常视网膜对应偏斜眼黄斑区以外一点与注视眼黄斑区建立的异常对应关系是对复视和混淆的代偿。,偏心注视（eccentric fixation ） 偏斜眼使用黄斑中心以外一点作为注视点，通常在有较深弱视及异常视网膜对应的斜视眼。,双眼单视分级,1级为同时知觉 2级为融合 3级为立体视觉,3双眼单视必须的条件 binocular single vision,双眼视力相近或者相等。 具
19、有双眼同时注视同一目标的能力。 眼外肌的协同作用。 具有正常的视网膜对应。 具有完善的融合功能：同时视，融合，立体视。,双 眼 视 觉,双眼单视在注视时外界物体在双眼视网膜黄斑中心凹处成像，经大脑枕叶视觉中枢融合成一个单一的具有立体感的像，称为双眼单视。,一、问诊内容问诊是临床工作的重要内容，对斜视诊断尤有价值(图2-1-1)，主要内容如下：1.眼位异常的发病时间或发现时间。2.眼位异常的程度和出现频度，包括： 1)是否有时正位，有时斜视(隐性斜视、间歇性外斜视、调节性内斜视(图2-1-2)、隔日性内斜视及隐性垂直斜视（DVD）等(图2-1-3）；2)斜视角度是否有变化，充分睫状肌麻痹或充分矫
20、正屈光不正后是否正位（用于鉴别调节性内斜视、部分调节性内斜视,3）斜视角稳定不变（见于恒定性斜视）；4）斜视眼稳定于某眼不变还是可以双眼交替注视。3观察幼小时期或发病前照片：尽可能的请病人带来幼小照片（图2-1-4），观察分析照片上眼位及头位 （图2-1-5）。,图2-1-4 观察患儿各年龄眼位,图2-1-5 斜视引起的代偿头位,4是否进行过弱视治疗，特别是遮盖治疗，遮盖何眼、何方法、何时间，遮盖是否认真和有效(图2-1-6)。,a 遮盖治,图2-1-6 询问遮盖治疗史,a 询问手术术式,b 检查手术疤痕,图2-1-7 询问手术史,5. 是否做过斜视手术 1） 何时、何地、何眼、何种手术（图2
21、-1-7a）； 2） 术前斜视类型，检查手术疤痕（图2-1-7b）； 3）前次手术效果和眼位持续状况，可以借用前次手术前 后照片比较（图2-1-8a）； 4）术前术后是否做双眼视训练，何种训练,a.上次手术前后,b 全身异常,c 先天性小眼球,d 甲状腺功能亢进,图2-1-8 全身、眼部异常情况及家族史,6全身情况及家族史某些患者具有家族因素，例如，间歇性外斜视，调节性内斜视，弱视等。全身是否存在先天异常或后天疾病，若长辈和近亲患斜视时，子女应在2-3岁时进行斜视检查（图2-1-8）。,第二章 斜视检查 （Examination of Strabismus） 第二节 视力、屈光检查,婴幼儿视力
22、的检测方法：观察双眼角膜映光点的位置。视动性眼球震颤法（optokinetic nystagmus, OKN）。选择性观看法（preferential looking, PL）。视觉诱发电位（visual evoked potential, VEP）。,一般检查 检查眼位偏斜的方向和程度，颜面对称，有无内眦赘皮假性斜视，和代偿头位。,一、视力检查 1. 三岁以上儿童使用国际标准视力表、对数视力表及单字视力表等（图2-1）；,对数视力表,国际标准视力表,图形视力表,拥挤视力表,不同大小的单字视力表,双目视力仪,图2-1 儿童常用的视力检查表,2.各年龄儿童的正常矫正视力如下：2岁：0.40.5
23、3岁：0.60.8 4岁：0.80.9 5 岁：1.0以上 3.视力不良儿童不能注视，视线与环境不吻合，经常用手搓眼，常常存在斜视、高度屈光不正（主要是远视）、影响视力的先天、后天异常（上睑下垂、角膜白斑、瞳孔残膜、白内障、眼底病等）（图2-2）。,a 斜视,b 上睑下垂,c 角膜白斑,d 先天性白内障,e 远视（眼轴过短）,f 瞳孔残膜,g 视神经萎缩,h 视线与环境不吻合,I 用手搓眼,图2-2 各种影响视力正常发育的危险因素,二、屈光检查1.睫状肌麻痹剂的应用幼儿患者如果发现视力不良或有内斜视时，必须在睫状肌充分麻痹后进行屈光检查，特别是生后6个月以后发病的内斜视，更需注意（图6）。对于
24、调节性内斜视，必须隔一定时间，使用1%硫酸阿托品眼膏重复检查，应注意阿托品的正确使用方法，是否存在阿托品过敏史及青光眼家族史（图2-3）。,图2-3 阿托品过敏,图2-4 散瞳及等候验光的患儿,图2-5 屈光检查及验光设备,2.散瞳验光及常用的散瞳药物：（图2-4、2-5） （1） 0.51阿托品眼膏：适合12岁以下的儿童。 1日两至三次，点双眼，每次一小滴，连用三至五天。该药是强散瞳剂，睫状肌麻痹充分，作用时间持续23周。（2） 2后马托品眼膏:适用成人或12岁以上儿童。60分钟1次，共5次，每次一小滴，点双眼，10小时以后散瞳验光，作用时间持续作用13天。（3）1复方托品酰胺:适用成人或1
25、2岁以上儿童。每次1滴，5分钟1次，共4次，点双眼，60分钟后检影验光。作用时间持续48小时。,第二章 斜视检查 （Examination of Strabismus） 第三节 注视性质检查,一、使用带有检查固视用的特殊视标的直接检眼镜二、注视状态及其分类（图2-6）1.中心注视良好：中心凹可以对准靶心，瞳孔缩小。 2.中心注视不稳定：中心凹还可以对准靶心，但不如健眼稳定。3.偏心注视 ：中心凹不能对准靶心,可分为以下几种：a、中心凹旁注视；b、黄斑旁注视；c、周边注视；d、游走注视,中心注视,a 中心凹旁注视,b 黄斑旁注视,c 周边注视,图2-6 注视状态及其分类,a 双眼开放时右眼不能注
26、视 b 右眼单独开放时依然不能注视,图2-7 右眼不能注视的典型病例,第二章 斜视检查 （Examination of Strabismus） 第四节 斜视角检查法（一）,一、单视标检查法1角膜映光法（Hirschberg法）是粗略估计斜视角的简易检查方法，常用于斜视角的初步检查、注视不良、眼球运动功能极差（麻痹性斜视）或幼儿不合作等情况。 检查方法：令患者注视眼前30cm电筒光源，观察双眼角膜上光源映照光点的位置。定性分析：当映光点落在一眼的角膜中心，另一眼角膜中心颞侧时为内斜视；落在鼻侧时为外斜视；落在下方为上斜视；落在上方为下斜视（图2-8）。,斜视角测量 角膜映光法 （Hirschbe
27、rg法）,图2-8 角膜映光定性分析示意图,a 正位,b 内斜视,c 外斜视,d 左眼上斜视,e 左眼下斜视,定量分析：根据映光点距离瞳孔中心的位置来估计斜视度（图2-9）。当映光点位于双眼瞳孔中央时为正位；位于瞳孔边缘时，其斜视角约为15；位于瞳孔缘与角膜缘之间约为30；在角膜缘为45。,图2-9 角膜映光定量分析示意图,2棱镜中和法:精确测量斜视度的方法。常用棱镜：块状棱镜和串状棱镜。串状棱镜适用于较小斜视角的测量；块状棱镜多用于检查大度数斜视（图2-10）。,b 块状棱镜,a 串状棱镜,图2-10 各种三棱镜,原理：三棱镜的光学作用：光线穿过三棱镜，在进入和离开三棱镜折射面时会发生两次折
28、射（折射方向均向基底），正常人通过三棱镜观察时感觉物体向尖端移位。使斜视眼角膜映光点移至瞳孔中心的棱镜度为该眼的偏斜度（图2-11）。,图2-11 三棱镜作用原理示意图,棱镜的放置：棱镜的尖端指向斜视方向。 检查方法： 将三棱镜置于斜视眼前，调整其度数至映光点移至角膜中心，该棱镜度即为该眼的斜视度（见右侧动画）。 Krimsky法：将棱镜置注视眼前，逐次增加度数，直至映光点移至斜视眼角膜中心为止，所加棱镜度即为其斜视度。,3遮盖及去遮盖法 操作方法：用遮盖板或拇指遮盖一眼约45秒，破坏融合功能后，观察另一眼是否移动；然后再快速去除遮盖，观察双眼同时注视条件下的眼位。最后遮盖另眼，重复上述检查。
29、该检查必须要求患者双眼有运动及注视能力并能配合检查。主要作用：1）鉴别显性斜视与隐性斜视：当去除遮盖后被盖眼快速由斜视位回到正位时为隐性斜视，否则为显性斜视；2）观察被遮盖眼是否能注视：当去除遮盖后被盖眼能快速由斜视位回到正中位时说明被盖眼具有良好中心注视，否则为注视不良；3）鉴别间歇性斜视与恒定性斜视：当去除遮盖后被盖眼不能快速由斜视位回到正中位，固定在原斜位不动时，说明被遮盖眼为恒定性斜视；如果去除遮盖不久或在主观努力下又可以回到原位时为间歇性斜视。4）当遮盖一眼后,未遮盖眼出现眼球震颤，而去除遮盖后眼球震颤消失，说明患有隐性眼球震颤,第二章 斜视检查 （Examination of St
30、rabismus） 第四节 斜视角检查法 （二）,4交替遮盖法: 检查方法：被检者注视正前方视标，注视距离为33cm(视近)或5m(视远)两种，用遮盖板交替遮盖双眼，观察原被遮盖眼的运动方向。双眼交替遮盖需反复多次，充分暴露最大斜视角，并验证判断结果。该检查要求患者密切配合，双眼具备良好运动及注视能力。,判断方法：1）当遮盖右眼约3秒钟后再遮盖左眼，此时右眼由外侧向正中移动，而遮盖左眼3秒钟后再遮盖右眼，此时左眼亦由外侧向正中移动时，说明患者存在外隐斜视或外斜视。 2）当遮盖右眼约3秒钟后再遮盖左眼，此时右眼由内侧向正中移动，而遮盖左眼约3秒钟再遮盖右眼，此时左眼亦由内侧向正中移动时，说明患者
31、存在内隐斜视或内斜视。3)当遮盖右眼约3秒钟后再遮盖左眼，此时右眼由下方向正中移动，而遮盖左眼约3秒钟再遮盖右眼，此时左眼由上向正中移动时，说明患者存在左眼高于右眼的垂直隐斜视或显性斜视。,5三棱镜交替遮盖法:该方法能在始终破坏融合的情况下，测量眼球的最大偏斜度数（隐性与显性斜视度数的总和)，常用于术前检查最大偏斜度数，为手术设计提供依据。要求患者双眼具有正常运动及注视能力，并能配合检查。,操作及判断方法：被检者注视正前方视标，注视距离为33cm(视近)及5m(视远)，用遮盖板交替遮盖双眼，观察原被遮盖眼的运动方向，反复数次，然后判断斜视性质（判断方法同交替遮盖检查）。 将三棱镜置于非注视眼前
32、（三棱镜的尖端同斜视方向一致），一边进行交替遮盖，一边调整三棱镜度数，直至不再出现眼球调整运动为止，此时的三棱镜度数即为斜视度数。,6Maddox杆检查法:主要用于检查隐性斜视及测量斜视角度数。原理：Maddox杆由数根并行排列的玻璃圆柱组成（图2-12），通过Maddox杆看一点光源时所见到的是一条亮线（图2-13），且这条亮线的方向与Maddox杆柱镜方向互相垂直，至使双眼物像不等，破坏融合，暴露出最大斜视角(隐性与显性斜视度数的总和)。,图2-12Maddox杆示意图,图2-13 Maddox杆置左眼前示意图,7双Maddox杆检查法:用于测量旋转性斜视的度数。被检者双眼前分别水平放置M
33、addox杆柱镜，被检者可以在垂直方向见到两条亮线，若被检者一眼所见亮线不垂直，可令其调整该眼Maddox杆轴位方向，至两条亮线能在垂直方向互相平行为止，此时镜架指示度数即为该眼的旋转斜视度数。,第二章 斜视检查 （Examination of Strabismus） 第四节 斜视角检查法 （三）,二、双视标检查法:被检者在人为分视双眼（红绿镜片、偏振光等）情况下（图15），使各眼中心凹分别注视各自的视标，进行斜视检查，该检查法适用于具有正常视网膜对应的麻痹性斜视，临床常用方法如下：,1Hess屏检查: 检查设备：被检者戴红绿互补色眼镜(图2-15)，手持绿色投影灯(图2-16)，Hess屏上
34、的红灯及绿投影灯的颜色，分别与红绿眼镜相同。Hess屏上每条曲线的交点依次排列着25个小红灯，中央部分9个小红灯排列方式接近田字型，相邻两灯之间的水平或垂直距离均为15(图2-17)。检查时被检者头位保持正直不动，检查距离是50cm。对于轻度眼外肌麻痹患者，可以使用周边的16个灯，较明显的眼外肌麻痹患者，可以使用中央的9个红灯检查。,图2-15 红绿眼镜分视双眼,图2-16 Hess屏检查 （实际检查应在暗室）,图2-17 Hess屏检查报告用纸,原理：Hess屏实际上是借红绿镜片分视双眼状态下，检查正常视网膜对应斜视患者非注视眼在各诊断眼位上的斜视角。检查时借红绿眼镜分视双眼，隐性斜视被暴露
35、，双眼斜视方向将与其视轴相同。由于红绿眼镜的颜色分别与屏上的红绿灯光相同且互补，所以此时戴红镜片的眼睛只能看见屏上的红灯，是注视眼；戴绿色镜片的眼未能见到屏上任何光点，这时令被检者按主观感觉红色光斑位置向屏幕投绿光，并使红绿色光点自觉“重合”，此时患者实际上是将绿光投向了绿眼的视觉方向上，或者说将绿光投向了绿眼的视轴方向(图2-18a)。Hess屏的检查结果是分析麻痹性斜视的眼外肌在各诊断眼位上运动功能。这一点与复视像检查结果完全相反(图2-18b)。,a 正常人右眼注视A点时，左眼视觉方向依然对准A点，所以被检着可以将绿光投在A点。,b 左眼内斜视且正常视网膜对应患者，右眼注视A点时，左眼视
36、觉方向对准B点，所以检查时会将绿光投在B点。,图2-18 Hess屏检查原理示意图,2.复视像检查检查设备：红绿互补镜片，蜡烛或点光源，检查在暗室或半暗室中进行，病人眼前不能存在杂光。临床上为了方便，经常省去红绿镜片中任意一片，当省略绿镜片，则询问红像和实际光源间距离，并分析结果。,检查方法：在被检者眼前分别放置红绿眼镜(经常为右红左绿)，在患者眼前约1米距离9个诊断眼位的位置，依次展示蜡烛或点光源(图2-19)。由于佩戴了红绿玻璃，所以戴红镜片眼将烛光看成红色，戴绿镜片眼看成绿色。询问患者自觉红绿蜡烛光的位置，若存在复视时应再认真检查并询问：1）复视的方向，其水平复视是同侧复视还是交叉复视；
37、2）最大分离在何诊断眼位；3）周边物像属何眼。,a 右上方注视,b 右下方注视,c 左下方注视,d 右上方注视,原理： 视标落在斜眼黄斑中心凹外的视网膜上，正常视网膜对应患者将产生复视（复视像位于斜视的相反方向）。当左眼外直肌麻痹，左眼内斜，患者正常视网膜对应，视标的物像落在右眼黄斑F及左眼黄斑鼻侧点f（图2-20），由于视网膜的定位功能（刺激黄斑鼻侧视网膜通过大脑视中枢将会主观感觉刺激物来自于颞侧，而刺激黄斑部将会感觉刺激物来自于正前方），因此主观上认为物像位于物体的左侧（这一点恰与Hess屏检查相反，或者说与斜视方向相反）。各眼外肌麻痹的红绿复视像检查典型结果如图2-21。,a 双眼黄斑F
38、注视A点，如左眼内斜视网膜上f点的视觉方向指向A点。,b 内斜视且正常视网膜对应患者，右眼黄斑F注视A点时，物象落在左眼f点上，所以自觉复视像方向在A点。,图2-20 复视像原理示意图,各眼外肌麻痹红绿复视像典型结果图例： （右眼戴红镜片、左眼戴绿镜片）,A右 外直肌麻痹,B右 内直肌麻痹,C右 上直肌麻痹,D右 下斜肌麻痹,E右 上斜肌麻痹,F右 下直肌麻痹,L,R,图2-21 各眼外肌麻痹的复视像图(每张图的左右均同图A),2同视机检查法: 常用同视机机型（图2-22）：,图2-22 各种型号同视机(上排为国产，下排为进口机器),同视机的基本结构共分三大部分（图2-23（图2-24）： 1
39、）同视机镜筒，反光镜，画片箱，画片；,a 同视机镜筒,b 反光镜,c 画片箱和画片,图2-23 同视机基本部件,图2-24 同视机的临床使用,2）镜筒通过摇柄及旋钮可以水平、上下及旋转活动，借此检查患者的斜视角； 3）检查用画片，其中三级视功能检查画片如下：a.同时视画片（两张画片主质完全不同）（图2-25）；b.融合画片（两张画片的主质相同，但各多一个检验标志）（图2-26）；c.立体视画片（两张画片主质相同，但是排列位置存在一定视差）（图2-27）。,上方是两张同时视画片， 下方是正常人观察到的情况。,上方是两张融合画片， 下方是正常人的观察情况。,上方是两张带有视差的立体视画片，下方是正
40、常人的观察情况。,图2-25 同时视画片,图2-26 融合画片,图2-27 立体视画片,a 交叉视差 (正常人感觉逐环突出),b 非交叉视差 (正常人感觉逐环凹入),图228 立体视画片原理示意图,三级视功能检查的简要操作方法（图2-24）1.同时视检查：1）自觉斜视角检查：将一对同时视画片分别插入左、右镜筒，让病人自己调整或者医师完全按被检者指示调整镜筒的水平、垂直和旋转位置，把两张同时视画片（完全不同的两个画片如猫和房子、鱼和鱼缸）重叠起来（使猫进入房子），该位置即为被检者的自觉斜视角。2）他觉斜视角检查：让病人分别注视左、右同时视画片，医师一边交替熄灭两侧灯光，一边向斜视方向调整同视机的
41、一侧镜筒位置，直至交替熄灭时两眼不再发生调整运动为止，此时该镜筒所指的斜视角为他觉斜视角。当自觉斜视角等于他觉斜视角时，患者存在正常视网膜对应。,2.融合检查：左、右镜筒放在自觉斜视角处，分别插入一组融合画片，锁定镜筒，医师分别向辐辏或分开方向调整镜筒，观察被检者跟随镜筒转动时出现的破裂点或恢复点。3.立体视检查： 左、右镜筒放在自觉斜视角处，分别插入一组立体视画片，询问患者立体视感觉（图228）（详见第七节双眼视功能检查）。,第二章 斜视检查 （Examination of Strabismus） 第五节 AC/A检查,一、AC/A定义：AC/A为单位调节引起的调节性集合。集合的单位为三棱镜
42、度，调节的单位为屈光度D。 二、AC/A检查法： 梯度法（gradient method）：患者在全部矫正屈光不正的状态下，在病人眼镜架上附加正球镜片或负球镜片，检查距离不变，调节力会发生相应的变化，-1D球镜会诱发1D调节；若在双眼前分别加+1D球镜，会使调节减弱1D。调节力发生变化以后会引起偏斜度发生相应的变化，二者变化幅度之比即为AC/A。可以用一个简单的公式表示： AC/A=(10) / D,0是未加球镜时的偏斜度，1是加球镜后的偏斜度，D是所加镜片的屈光度。假如某患者未加 -3D球镜时的斜视度是 +5，加 -3D球镜后，注视距离不变，斜视角变为 +20，然后按以下公式计算： AC/A
43、=20-（+5）/ 3 = 5/D。,第二章 斜视检查 （Examination of Strabismus） 第六节 眼球运动检查,眼球运动是斜视检查的重要内容，精细眼球运动检查主要是借助电生理仪观察：水平平滑追随运动及扫视运动（图2-29a、b、c），临床斜视检查主要是肉眼观察双眼运动是否协调，到诊断眼位后双眼运动结果是否一致，是否存在运动过强或不足（图2-30）。,a 水平平滑追随运动检查,b 扫视运动检查,图2-29 精细眼球运动检查,图2-30 临床眼球运动检查,一、诊断眼位：第一眼位（原在位），第二眼位，第三眼位。 基本眼位有六个注视位置：右侧，右上，右下，左侧，左下，左上。 二、
44、眼球运动的分类1.双眼共同运动（version）：又称注视运动，检查时令病人双眼向正中、右、右上、正上、左上、左、左下、正下、右下方向注视。 2.双眼异向运动（vergence）：集合运动(视频演示)、分开运动(视频演示)，该异常在临床上根据病变程度常称为集合或散开的麻痹、不全麻痹或过强。 3.单眼运动（motion）：单眼的水平、垂直各方向运动运动。,三、眼球运动的检查法：1Parks三步法(动画2-10)第一步：确定哪一只眼上斜视，将可能力弱的肌肉局限在四条。 第二步：确定在眼球内转时或是外转时上斜度数增大，将可能力弱的肌肉由四条缩小到两条。 第三步：判断头向右肩倾斜时或是向左肩倾斜时上斜
45、度数增大，确定麻痹肌。2被动牵拉试验 检者用镊子捏住直肌附着点或附近巩角膜缘，向该肌诊断眼位方向牵拉眼球，观察是否存在限制眼球运动的因素；凭手感体会各方向牵拉时抵抗力是否正常(图2-31)。该检查常用于诊断固定性斜视、内分泌性眼外肌病、Brown综合征、眼外肌的挛缩及纤维化等疾病。,a 被动牵拉眼球,b 主动收缩试验,图2-31 眼球牵拉试验,3主动收缩试验 检查者用镊子夹住被检验直肌对侧角膜缘外2mm处的结膜，令患者眼球向被检验直肌诊断眼位方向运动，感受主动肌收缩的力量，并估计该肌力量减弱的程度(图2-31)。,4娃娃头试验及Bell试验 娃娃头试验：当患者眼球不能主动上转时，令患者双眼注视
46、正前方不动，下颌慢慢内收，观察双眼是否还能继续注视正前方不动(图2-32)。能继续注视正前方者，说明眼上转肌的核及核下部分功能正常，若不能上转系核上功能异常。娃娃头试验Bell试验：正常人自然闭眼，由他人人为助开上睑时，若观察到被检者此时双眼能上转，说明支配上转肌的核及核下部分功能正常，若不能上转系支配上转肌的核及核下部分功能异常(图2-34)。,a 注视前方 b 下颌内收时双眼不能上转,图2-32 娃娃头试验,图2-34 存在Bell现象,5头位侧转试验 令患者注视正前方不动，快速左右转动患者的头部，观察外转眼运动情况，(视频演示)用于鉴别真假展神经麻痹。假性展神经麻痹患者在头位侧转时双眼外
47、转功能正常，展神经麻痹者仍表现外转受限。,6Bielschowsky头位倾斜试验检查方法是将头向高眼位方向倾斜，即向斜颈相反的方向倾斜，此时麻痹眼眼位升高、复视加剧；当头再反向倾斜时，麻痹眼眼位不升高、复视不明显，这种现象称为Bielschowsky头位倾斜试验阳性。Bielschowsky头位倾斜试验对鉴别上斜肌和另眼上直肌麻痹的价值：例如双眼向左上方注视，右眼高于左眼时，可能是右眼上斜肌麻痹所造成的下斜肌功能强或左眼上直肌麻痹。此时将头向右肩倾斜，由于本体姿势反射右眼将内旋运动，左眼外旋，右眼司内旋运动的肌肉为右眼上斜肌及上直肌，正常情况下其垂直作用互相抵消，而该眼上斜肌麻痹时，上斜肌不能
48、抵消上直肌的垂直作用而表现麻痹眼眼位升高、复视加剧。,第二章 斜视检查 （Examination of Strabismus） 第七节 双眼视功能检查,一、同视机三级视功能检查，包括：同时视、融合、立体视（详见第四节斜视角检查法）。 二、立体视检查1.立体视检查的临床意义：检验双眼视觉的最高级形式；反映双眼视功能；提高与距离有关的观察、工作和判断能力；筛选斜视、弱视；选择斜视手术时机；估计斜视、弱视治疗效果。2.立体视研究的重要里程碑1）立体镜（1838）开拓了一个崭新的空间视觉研究领域（图2-35、2-36）。 2）上个世纪60年代发现双眼驱动细胞，研制了随机点立体图对（图2-39），革命性
49、推动了立体视研究。,图2-35 古老实体镜,图2-36 近代实体镜,3.双眼分视的方法 ：双色镜（特别是红绿镜）、反射镜、偏振光镜、立体镜、视差屏障、指向性屏幕、圆柱继时型透镜板、全息立体图、位相差转盘、双眼分离眼镜等，临床上最常使用前四种方法。 4.立体视差阈值：即立体视锐度，是双眼视差的最小辨别阈值。受光照强度、测试时间等许多因素影响，因检查方法而各异。一般认为60秒为正常，1530秒的立体视锐度 为优秀，经良好训练可达2-7秒。5.立体视差基本原理：立体视觉由双眼视差引起，将双眼单视界圆前面的视差称非交叉视差，后面的视差称交叉视差，正常立体视锐度，中心凹为60，黄斑立体视为80200，周边立体视为400800(图2-37)。6.常用的立体视检查法:1）颜少明、金贵昌立体视图检查图（图2-38、2-39、图2-40）为随机点立体视图检查图，观察时戴红绿眼镜。立体视锐度为40800，共分8级，使用30150立体视差测定交叉及非交叉视差。使用方便，适用于2岁半到5岁幼儿的视近立体视觉。,
