1、支气管反应性测定 支气管激发试验 支气管扩张试验,BHR 发病率,地区 作者 调查年龄(岁) 发病率 调查日期 澳大利亚 Salome CM 9-11 17.9% 1987 新西兰 Sears MR 9 25% 1986 美国 Weiss ST 5-14 21% 1984 中国 钟南山 11-17 4.08% 1988 中国 钟南山 11-12 7.61% 1993,密切相关-BHR为哮喘基本特征 3067学生普查，59例哮喘患者全部有BHR BHR越重，哮喘发病率越高 哮喘缓解，BHR减低或消失 无症状BHR会发展为哮喘,气道反应性测定支气管激发试验,气道反应性 测定方法 结果判断 影响因素
2、 测定意义及临床应用 注意事项,气道反应性,特异性或非特异性刺激物作用于气道引起的气道平滑肌痉挛收缩，表现为气道阻力的增加和气体流速受限,激发剂量,气道阻力,D,B,曲线A为正常曲线；曲线B左移，提示较小剂量的刺激即可引起气道管径的改变，敏感性（sensitivity）增加；曲线C幅度增大，提示与刺激域与正常曲线相同，但增加剂量情况下其气道反应的强度，即反应性（reactivity）增大。曲线D则为气道敏感性和反应性均增高。,图 1. 几种不同情形的剂量-反应曲线,C,A,支气管激发试验定义,系用某种刺激，使支气管平滑肌收缩，再用肺功能指标，判定支气管狭窄的程度，从而测定其反应性,常用的支气管
3、激发试验刺激原,非特异性刺激物药物：乙酰甲胆碱甲酰胆碱 心得安 介质：组织胺 前列腺素F2白三烯D4 一般刺激物：冷空气SO2,HCl,10%KCl蒸馏水，高、低渗盐水运动，过度通气,特异性抗原吸入性抗原：尘螨花粉动物毛霉菌豚草 职业性抗原：西方红杉木松香蚕丝甲苯二异氰酸盐,诱发剂溶液配制及储备,稀释液：生理盐水 原液配制（最高浓度）：如 5 % 组胺5 % 乙酰胆硷1：20 抗原 按需稀释，常为加倍稀释 储备（原液）： 5%组胺 低温（4）, 避光，可保存一周 5%乙酰胆硷 低温（4 ），可保存二周 抗原1：20，低温（4 ），可保存一年 稀释液 ： 低温（4 ） 可保存一周,吸 入 方 法
4、,Chai氏“标准”测定法 Hargreave氏连续潮气吸入法 漳岛任的Astograph法 简易手捏式雾化吸入法,Chai氏“标准”测定法J Allergy Immunol 1975：56：323标准定量气雾粒子发生装置（Dosimeter）从残气位至肺总量位深吸气5次吸入诱发剂，每次雾化时间0.6秒,表3. 乙酰甲胆硷激发试验吸入浓度及剂量表 乙酰甲胆硷(mg/ml) 吸入次数 五次吸入剂量 累积吸入剂量 0.075 5 0.375 0.3750.15 5 0.750 1.1250.31 5 1.55 2.680.62 5 3.10 5.78 1.25 5 6.25 12.02.50 5
5、12.50 24.55.00 5 25.00 49.5 10.00 5 50.00 99.525.00 5 125.00 225.0,Chai氏“标准”测定法,缺点：间断吸入时间长，受检者易疲劳吸入量不易控制深吸气致支气管平滑肌痉孪收缩优点： 缩小支气管哮喘患者的吸入阈值,Hargreave氏连续潮气吸入法,J Allergy Clin Immunol 1981；68：347平静潮气吸入诱发剂，每一浓度吸入2分钟,简易手捏式雾化吸入法,雾滴直径：70-80% 5um稀雾量：0.0030 0.0005 ml/puff,Yan K，et al。 Thorax 1983：38：760钟南山，等。中华
6、结核和呼吸杂志 1987：10（5）,开发产品 (二),1987年在我国首次开发了TAR-1简易气道反应测定仪 首创了简易组织胺支气管激发试验（后述）,程序A 程序B用于非正常受试者 用于正常受试者 剂量次数 累积剂量(u mols) 组织胺浓度 吸入次数* 组织胺浓度 吸入次数1 0.03 0.3% 1 2 0.06 0.3% 1 0.6% 13 0.12 0.6% 1 4 0.24 0.6% 2 0.6% 3 5 0.49 2.5% 1 6 0.98 2.5% 2 2.5% 37 1.96 2.5% 4 8 3.91 5% 4 5% 69 7.8 5% 8 5% 8 若FEV1 (PEF)
7、改变率 10%而20% , 转入程序A; 若FEV1 (PEF) 改变率 20% , 停止组织胺吸入。 * 为达到该组织胺剂量 , 吸入相应浓度所需的次数。,图3. Yan氏法剂量流程图,漳岛任的Astograph法漳岛任。气道过敏性 新 诊断法综合临床 1981；30：469连续潮气吸入诱发剂，以强力振动技术连续测定呼吸阻力（胸廓，肺阻力，气道的粘性阻力）,Astograph法测定呼吸阻抗判断气道高反应性,Astograph法测定呼吸阻抗判断气道高反应性,Astograph法,优点 不受深吸气动作的干扰, 快速、安全测定剂量-反应曲线, 同时测定气道敏感性和气道反应性缺点 吸入药物浓度连续递
8、增，累积剂 量概念不易与其他方法的剂量比较设备复杂, 计算繁杂,激发试验程序,激发前肺功能测定（基础值）,吸入对照组（NS）（对照值）,诱发剂递增（倍增）吸入,肺功能指标，临床表现,终止激发,支气管扩张剂吸入,肺功能恢复正常,终止试验,(-),（+）,改变率= 100%,表5. 支气管激发试验指标及阳性诊断标准,指标 改变率(%) FEV1 20FEF2575% 25FEF50 25PEF 20sGaw 35Fres 100,基础值激发后测定值基础值,气道反应性测定过程中的常见症状,胸闷、气促： 气道痉孪：伴喘鸣音、FEV1下降 咳嗽： 气道痉孪: 伴喘鸣音，FEV1下降 咽喉部受刺激: 不伴
9、喘鸣音， FEV1下降 声嘶： 头痛： 面红：,影响气道反应性因素（一）,诱发剂 雾化颗粒: 直径1-5m 雾化排出量: 更为重要 测定指标（反应气道收缩状态:Raw、FEV1 ) 吸入方法： 连续潮气量吸入法 分次深吸气吸入法,雾粒特性,雾粒定义: 气体中悬浮的固、液或混合相颗粒,直径在0.001100m之间 有治疗价值的雾粒: 直径应在 0.510m 之间 0.5m的颗粒只有10m颗粒的 1/8000,影响气道反应性因素（一）,诱发剂 雾化颗粒: 直径1-5m 雾化排出量: 更为重要 测定指标（反应气道收缩状态:Raw、FEV1 ) 吸入方法： 连续潮气量吸入法 分次深吸气吸入法,昼夜节律
10、性变化 季节性变化 药物 降低：阿托品类，肾上腺素类，心 痛定，抗组胺类，肾上腺皮质激素类 增加：-受体阻断剂 呼吸道感染（细菌，病毒）,影响气道反应性因素（二）,其他呼吸系统疾病： 过敏性肺炎，过敏性鼻炎，支气 管炎，慢阻肺，肺囊性纤维化， ARDS 近期过敏原接触 运动 临床分型 感染型50岁） 低龄（50岁）,影响气道反应性因素（三）,影响支气管反应性的药物及其他因素,受体兴奋剂（舒喘灵） 12hrs 甲基黄嘌呤类（茶碱） 普通型 12hrs缓释型 48hrs 抗胆硷能药（阿托品） 12hrs 色甘酸钠 24hrs 抗组胺类药 48hrs 糖皮质激素 12hrs 激烈运动，冷空气吸入 2
11、hrs 吸烟，咖啡，可乐饮料 6hrs,结果判断(一),支气管激发试验阳性指标 改变率（%） 指标 改变率（%） FEV1 20 sGaw 35 FEF25-75% 25 VC 10 FEF50% 30 FRC 25 PEFR 20,基础值 - 测定值 改变率 = 100%基础值,结果判断（二）,阳性: 气道反应性增高（BHR）FEV1 20% 可疑阳性： FEV1 15%-20%无气促，喘息，复检（2-3周） 阴性： FEV115%排除影响气道反应性的因素,中度哮喘,轻度哮喘,正常人,组织胺剂量 ( molml ),0,- 20,- 40,- 60,FEV1下降率(%),图2. 组织胺剂量-
12、反应曲线,过敏性鼻炎、慢支炎,Histamine dose-response curves in bronchial asthma and bronchitis,Severe,moderate,mild,(mg),Histamine dose,Percentage fall in FEV1(%),-20,Y2,Y1,FEV1（%）,LnX1 LnX LnX2,LnX-LnX1 LnX2-LnX120-Y1 Y2-Y1,=,LnX= +LnX1,(LnX2-LnX1)(20-Y1)(Y2-Y1),图5 . 累积激发剂量（PD）或浓度（PC的计算方法,X1使FEV1下降20前的累积剂量(或浓度)，
13、X2使FEV1下降20后的累积剂量(或浓度) Y1X1剂量(或浓度)下的FEV1值，Y2X2剂量(或浓度)下的FEV1值 X = 使FEV1下降20的累积剂量(或浓度), 即PD20或PC20 由于吸入剂量呈几何级倍增，以对数/反对数形式计算,PD(PC),+LnX1,(LnX2-LnX1)(20-Y1)(Y2-Y1),X=e,气道高反应性判断（定量）,组织胺 极轻度BHR ：PD20FEV1 7 .80 mol（2.2mg) 轻度BHR ： 3.91 mol (1.1mg) 中度BHR ： 0.98 mol (0.27mg) 重度BHR ： 0.24 mol (0.07mg),激发试验报告,
14、应包括：测试方法、吸入药物、累积剂量、呼吸功能指标、改变值、并发症状、激发浓度(剂量)、抗原反应特征、(速发、迟发)，结果判断等。 例：手捏式深吸气法累积吸入组织胺0.55mg, FEV1下降30%，伴胸闷、咳嗽，听诊双肺喘鸣音。支气管组织胺激发试验阳性，PD20-FEV1= 0.29 mg His,激发试验注意事项 (一),测定前24小时停用色甘酸钠 测定前48小时停用抗组织胺药 测定前812小时停用 -受体兴奋剂 测定前812小时停用M-受体拮抗剂,注意事项 (二),备有支气管扩张剂（-受体兴奋剂），最好备有雾化吸入装置备有吸氧及其它抢救药物和器械试验中有富有经验的医生在埸,禁忌症,对诱发
15、剂吸入明确过敏 肺通气功能损害严重（FEV1/FVC%50，FEV11.5L） 心功能不稳定 有不能解释的荨麻疹或血管神经性水肿 妊娠,乙酰胆硷 平滑肌收缩(平滑肌对这两种试剂相同剂量的刺激，反应程度相同)优点：(1)简单，容易给药，方法已标准化(2)广为应用，流行病学调查 局限性：特异性低，假阳性，假阴性,+乙酰胆硷受体,迷走神经末梢,支气管平滑肌收缩,组胺,药物激发试验的作用机理,特异性激发试验药物激发试验非特异性激发试验非药物激发试验,运 动,过度 通气,蒸 馏 水,高渗盐水,4.5%HS试验方法,用超声雾化机，雾化输出量1.2-1.5ml/min (Devilbiss 99 or 20
16、00,Mist O2 gen Timeter EN Series)先测基础通气功能或sGaw 30“，1，2，4，8FEV1 10% 重复吸入时间,直至FEV1 15% 或 sGaw 35%,HS激发试验的优点,价格低廉 容易配合 安全性好 怀孕妇女可以进行,特异性激发试验药物激发试验非特异性激发试验非药物激发试验,运 动,过度 通气,蒸 馏 水,高渗盐水,非药物激发试验的作用机理,第一,渗透压理论：运动试验和过度通气 水份蒸发，丢失水分 气道表面液体的Na+,cl-,K+和其它离子浓度升高,渗透压升高 刺激感觉神经(迷走神经)和肥大细胞 释放肽和活性介质(组胺、前列腺素和白三烯) 敏感的哮喘
17、病人的气道收缩 第二,温度变化理论：水份的丢失 支气管粘膜表面的温度下降 血管收缩 反应性的血管充血和水肿 支气管收缩,运动停止,特异性抗原激发试验(一),通常测定哮喘患者对何种物质过敏，是做皮肤变态原试验。常用的有花粉，霉菌，屋尘等只有约60%的皮肤抗原阳性者支气管激发试验阳性。皮肤试验与支气管吸入变应原试验常有不一致现象，即皮肤试验阳性者，其变应原不一定引起哮喘吸入抗原浓度使皮疹6-8mm风疹块的浓度每一浓度递增间隔10分钟(反应慢),特异性抗原激发试验(二),双相反应 速发相：持续20分钟 (型)迟发相：持续4-10(24)hrs ( 型) 症状发作较缓，持续时间较常 伴发热，肌痛等全身
18、反应 对支气管扩张剂反应差 糖皮质激素可减弱其反应 虽具特异性，但具有一定危险性，临床上少用,表6. 各种支气管激发试验特性的比较,乙酰 组织胺 变应原 运动 冷空气 室温下 高渗盐水 蒸馏水甲胆碱 试验 过度通气 过度通气实用性 高 高 低 中 高 高 高 高 敏感性 高 高 中 中 中 中 中 中 特异性 中/高 中/高 高 高 中/高 中/高 高 高 重复性 高 高 中 中 高 高 高 高 副作用 低 低 高* 高 * 低 低 低 低 费用 低 低 低/中 高 高 低 低 低,*指在高浓度或高强度时副作用大,气道反应性测定的意义,诊断 支气管哮喘，隐匿型哮喘，职业型哮喘 评估疾病严重程度
19、 评估疾病治疗效果 研究发病机理 流行病学调查,药物激发试验结果评价,症状(-)，组胺激发试验(+)症状(+)，组胺激发试验(-)Canada Corkcroft:药物激发试验的特异性低(34%)(1)在阳性激发试验中，PC201mg/ml或PD200.6mol 气道狭窄，气道非常敏感 建议避免过敏原，以免发展为以后的哮喘症状(2)PC20在1-16mg/ml或PD20在0.6-8.0mol间 哮喘钟南山：81例哮喘症状(-)，但组胺激发试验(+)(PD203.2mol)2年内出现哮喘症状,?,X,45%,特异性(如变应原)非特异性(药物，过度通气，运 动，高、低渗盐水),刺激,估计哮喘的严重程度及药物的治疗效果,(1)Rodwell(1992)类固醇PD203.0ml (+) (-)(2) Anderson（1994） 色甘酸钠(10-20mg)气道反应性(+) (-) (3)Anderson(1994) 1000g1/2实验人数 (+) (-)4-8周,
