1、杜乐勋解读医改方案,第一讲 国务院审议医改方案 药改与医院收支两条线成关键,关于深化医药卫生体制改革的意见,国务院总理温家宝2008年9月10日主持召开国务院常务会议，审议关于深化医药卫生体制改革的意见（下称意见），决定再次向社会公开征求意见。,意见,意见提出了医药卫生体制改革的方向目标基本原则主要措施,总体目标是，,到2020年，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制。一个制度；四个体系；一个体制；一个机制。,近期重点抓好五项改革,国务院常务会议强调，医药卫
2、生体制改革涉及面广、难度大，需要经过艰苦努力和坚持不懈的探索。近期要从解决群众反映强烈的“看病难”、“看病贵”问题入手，重点抓好五项改革：,五项改革如下：,一是加快推进覆盖城乡的基本医疗保障制度建设。较大幅度提高参保率，妥善解决流动人口医保问题，健全城乡医疗救助制度。二是建立国家基本药物制度。科学合理确定基本药物，控制基本药物价格，减轻群众药费负担。三是健全基层医疗卫生服务体系。加快农村乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务机构建设。完善基层医疗卫生机构经费保障机制，加强队伍建设，提高服务水平。,五项改革如下：,四是促进基本公共卫生服务均等化。完善城乡公共卫生服务体系，提高服务效率和质量。 五
3、是推进公立医院改革试点。改革公立医院管理体制和运行机制，推进结构调整和合理布局。加大政府投入，规范收支管理。改进医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为。,最重要的是实施措施,“这个意见稿包括两部分内容，一个是医改框架，一个是配套文件。医改框架已经公布了，配套文件是医改执行的具体措施。”一位参与医改协调小组讨论的专家对第一财经日报表示。意见是在国务院的部署下，由国家发改委、卫生部等部门组织各方面力量，用两年多的时间才最终形成的。,新医改方案的框架,早在“2008深化医院管理年活动暨全国医政工作会议”上，卫生部党组书记高强就提出了新医改方案的框架，要全面推进以三大体系和一项基本制度建设为重点的医
4、药卫生体制改革，改革到2010年要见到初步成效。其中，三大体系包括公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系，一项基本制度是指国家基本药物制度。,配套文件,“框架和指导思想都没有问题，目前最重要的是实施措施。这次大概89个配套文件讲的是如何执行的措施，特别是药改和收支两条线。”,南京药改和收支预算改革,有专家认为，此次医改的关键点在于药品改革和收支两条线的执行措施。事实上，相关措施已经开始试点。从去年起，南京市玄武区全部医疗机构全面实行药品收支两条线管理，医院不能再“盯着药品要收益”。玄武区所有医院的药品收入全部上缴区卫生局。根据对医院的综合考核结果，卫生局再拨款给各医疗机构。,南京收支两条线试
5、点,南京今年将扩大基层医疗机构的收支两条线试点。试点医疗机构的业务用房、基本设施、工作经费及工作人员工资等都将纳入政府财政预算，而医疗机构的所有收入全额上交财政，实现收支两条线管理。,下一步：攻坚三级医院,“但是南京的收支两条线还没有涉及三级医院，只是在二级医院以下试行。三级医院的改革将面临两个方向，一是保持公立医院的定位，二是推向市场。公立医院将实行收支两条线，药品取消加成，取消的部分由国家补贴，但是医院小金库究竟是收归卫生部、地方卫生局还是中央财政，目前还没有完全定下来。而推向市场的医院，则欢迎社会资本进入，原则上是一碗水端平。最终保留多少家公立三级医院，需要由区域卫生规划来决定。”,中国
6、的医改已经分步走了,实际上，在意见未向社会公开征求意见之前，中国的医改已经分步走了。如新农村合作医疗、医疗保险的覆盖及城市居民大病统筹都已经开始进行。目前正在启动的是城乡医疗救助，而社区卫生服务、“惠民医院”的铺开等都已进入了轨道。,三级医院的改革将是下一步的重点,“地方医院对于收支两条线都没有意见，因为政府有补助，比它们过去的情况会更好。但对三级医院来说，医改可能会影响它们的利益。三级医院的改革将是下一步的重点。”,第二讲 杜乐勋对关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）的特别关注点和修改补充意见和建议,征求意见稿的特别关注点,坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充,公立医疗机
7、构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则,建设结构合理、分工明确、防治结合、技术适宜、运转有序,包括覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络和各类医院在内的医疗服务体系。,杜乐勋特别关注点：,这是意见的第一个亮点。提升了非公立医疗的地位和作用；同时明确了新时期公立医院的地位作用。贯彻了胡锦涛中国社会主义特色医改道路精神，明确了公立医疗机构是主导地位而不是主体地位，迫切需要非公立医疗机构共同发展。修改补充意见和建议 建议解释什么是公立医疗机构；什么是非公立医疗机构？,什么是公立医疗机构？,杜乐勋的定义：公立医疗机构就是政府卫生部门办的卫生机构收支全部纳入预算管理。要明确收支范围和标准,实行核定任务、核定
8、收支、绩效考核补助的财务管理办法,并探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法,开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法,什么是非公立医疗机构？,杜乐勋的定义：非公立医疗机构就是所有不是政府部门办的卫生机构它们的收支不纳入预算管理。不必明确收支范围和标准,实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法,并探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等管理办法。不必开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法。他们可以吸收社会资本办成非营利性或营利性国有混合所有制非公立医疗机构；,征求意见稿的特
9、别关注点,公立医院要遵循公益性质和社会效益原则,坚持以病人为中心,优化服务流程,规范用药检查和医疗行为,深化运行机制改革。建立和完善医院法人治理结构,明确所有者和管理者的责权,形成决策、执行、监督相互制衡,有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。实行医药收支分开管理,探索有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成策,同时采取适当调整医疗服务价格、增加投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。进一步完善财务、会计管理制度,严格预算管理,加强财务监管和运行监督。地方可结合本地实际,对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴
10、、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。改革人事制度,完善分配激励机制,推行聘用制度和岗位管理制度,严格工资总额管理,实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度,有效调动医务人员的积极性。 健全医疗保险经办机构运行机制。完善内部治理结构,建立合理的用人机制和分配制度,完善激励约束机制,提高医疗保险经办管理能力和管理效率。,杜乐勋特别关注点：,这是意见（征求意见稿）的第二个亮点。这是原公立医院改革试点的主要内容。试点成功就继续办公立医院；不成功可以办国有非公立医疗机构。要做三件事情：第一件就是核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明；第二件就是探索有效方式逐步改革
11、以药补医机制。第三件就是建立和完善医院法人治理结构, 建立和完善医院法人治理结构就是要建立现代医院法人制度。明晰出资人产权和法人产权，变医院内部人暗箱决策为外部利益相关者阳光决策。具体说，就是在政府和医院之间成立一个由外部利益相关者组成的出资人决策机构。可以是党委领导下的医院管理局，也可以是党组领导下的医院管理委员会。管办分开、政事分开就水到渠成。,征求意见稿的特别关注点,鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公医疗卫生机构发展,形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。抓紧制订和完善有关策法规,规范社会办医疗机构包括外资办医疗机构的准入条件,完善公平公正的行业管理政策。鼓励社会资
12、金依法兴办非营利性医疗机构。国家制定公立医院改制的指导性意见,积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点,适度降低公立医疗机构比重,形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。支持有资质人员依法开业,方便群众就医。完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策。依法加强对社会办医的监管。,杜乐勋特别关注点：,这是意见（征求意见稿）的第三个亮点。这里每一段话都需要形成一篇配套文件。必须进一步明确，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业的目的。不是帮助社会资本发财；而是为了恳求社会资本帮助我们卫生部门稳步推进公立医院改制的试点,适度降低公立医疗机构比重,形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。支持有资质人员依法开业,方便群众就医。我建议改写为欢迎、鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。,征求意见稿的特别关注点,成立深化医药卫生体制改革领导小组,统筹组织实施深化医药卫生体制改革。近期要力争在探索公立医院管办分开、改革以药补医、规范运行机制和卫生投入机制等方面取得突破。,杜乐勋特别关注点：,近期要力争在探索公立医院管办分开、改革以药补医、规范运行机制和卫生投入机制等方面取得突破。可见医改突破口在公立医院改制改革。,
